老年非ST段抬高型心肌梗死合并右束支阻滞患者的心电图及临床特征

贺晓仔 肖玉萍 郭卉 贺凡

心肌梗死大部分病变位于冠状动脉，是因冠状动脉局部供血、供氧急剧下降导致的心肌严重且持久性缺血，具有病情进展快、发病急、病死率高等特点，发病后若得不到及时有效的治疗，将对患者生命安全造成严重威胁[1]。非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）由冠脉斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成，血管痉挛或远端血管栓塞所导致的一组临床症状，是临床上极为常见的心肌梗死类型[2]。大量数据显示，NSTEMI 合并右束支阻滞（RBBB）发生的概率为3%～29%[3-5]。本研究选取吉安县人民医院2021 年6 月—2022 年6 月收治的40 例确诊为NSTEMI 合并RBBB 的老年患者，分析其心电图特征，以为临床医生提供更多关于此方面的诊断参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2021 年6 月—2022 年6 月收治的40 例NSTEMI 合并RBBB 老年患者为观察组，单纯NSTEMI 老年患者40 例为对照组。（1）纳入标准：①有心肌梗死临床症状表现；②有心绞痛病史；③观察组心电图显示RBBB；④心肌酶谱异常。（2）排除标准：①因胸部外伤或其他疾病引起的ST 段改变；②主动脉夹层。该研究经本院医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 方法

选用MECG-300 同步12 导联心电工作站（北京麦迪克斯科技有限公司），采用体表12 导联法获得患者的心电图，由两名经验丰富的心电图检查医生完成心电诊断，若诊断意见不统一，则经讨论后获得一致意见。

表1 两组患者QRS时间、Tp-Te间期及心率比较（±s）

表1 两组患者QRS时间、Tp-Te间期及心率比较（±s）

组别 QRS 时间（s） Tp-Te 间期（ms）心率（次/min）观察组（n=40） 0.13±0.02 106.48±6.44 106.55±12.12对照组（n=40） 0.08±0.01 86.68±4.17 98.85±7.45 t 值 14.142 16.322 3.423 P 值 0.000 0.000 0.001

1.3 观察指标及判定标准

（1）比较两组患者心电图中心率、Tp-Te 间期及QRS 时间的差异。ST 段最大压低幅度值表示ST段压低的程度；T 波顶点至终点的时间间期为Tp-Te间期，如果T 波为双峰，则取最高的T 波峰顶为顶点。（2）比较两组患者心电图中ST-T 段改变情况。（3）比较两组患者心功能Killip 分级。判定标准：肺部无啰音，一般活动无呼吸困难、乏力等心力衰竭临床症状，病死率≤5%为1 级；患者行体力活动时出现轻微受限，肺部可闻及啰音，但啰音范围＜1/2 肺野，病死率可达10%～20%为2 级；患者行体力活动时明显受限，一般活动下便可引发心力衰竭症状，有急性肺水肿，肺部啰音范围较大，≥1/2肺野，病死率可达35%～40%为3 级；心源性休克、无法从事任何体力活动，病死率高达85%～95%为4 级。（4）对患者进行6 个月随访，统计两组不良心血管事件（心律失常、心肌再梗死、梗死后心绞痛）发生率。

1.4 统计学处理

数据使用SPSS 20.0 软件进行处理。计数资料使用率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用独立样本t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组男22 例，女18 例；年龄65～80 岁，平均（70.35±5.66）岁。对照组男25 例，女15 例；年龄64～79 岁，平均（69.55±6.55）岁。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者QRS 时间、Tp-Te 间期及心率比较

观察组患者的心率快于对照组，Tp-Te 间期、QRS 时间均长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 两组患者ST-T 段改变情况比较

观察组ST 段压低平均值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者ST 段压低发生率及T 波异常发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者ST-T段改变情况比较（±s）

表2 两组患者ST-T段改变情况比较（±s）

ST 段压低平均值[mV，（images/BZ_17_1412_650_1428_693.png±s）]组别 ST 段压低[例（%）]T 波异常[例（%）]观察组（n=40） 36（90.00） 0.14±0.02 32（80.00）对照组（n=40） 34（85.00） 0.12±0.01 31（77.50）χ2/t 值 0.457 5.657 0.075 P 值 0.499 0.000 0.785

2.4 两组心功能Killip 分级比较

观察组患者心功能Killip 分级中2 级的占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组心功能Killip分级比较[例（%）]

2.5 两组患者不良心血管事件发生情况比较

观察组患者不良心血管事件发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.588，P=0.032），见表4。

表4 两组患者不良心血管事件发生情况比较[例（%）]

3 讨论

RBBB 是临床常见疾病，可见于一般人群，也可见于各种器质性心脏病患者中。RBBB 在心电图上表现为：电轴可能出现右偏，QRS 波群增宽。如果是完全RBBB 则可看到宽大S 波，还可以看到ST-T 改变。右束支的位置在室间隔表浅心内膜下，形态既细又长，多数情况下，RBBB 不会影响心脏功能，也不会出现严重心律失常[6-7]。NSTEMI 患者通常在心电图上表现为ST 段压低，和/或有T 波的改变，患者可合并RBBB[8-9]。本研究结果显示观察组ST 段压低平均值高于对照组，建议对心电图ST段明显压低合并RBBB 的患者给予高度重视。

Tp-Te 间期表示的是在心脏复极时，从心室外膜下心肌复极结束至中层M 细胞复极结束的时间，是临床上唯一一个可通过体表间接反映患者心室的不同肌层跨壁离散的变化的指标[10-13]。体表心电图Tp-Te 间期延长，可以反映出室性心律失常的发生风险。心肌缺血的标志是QRS 时间延长，严重的心肌缺血会引发心室肌细胞发生改变及心肌电位改变，进而导致QRS 时间延长[11，14-15]。本研究结果显示，观察组患者的心率快于对照组，Tp-Te 间期、QRS 时间均长于对照组，说明心率、Tp-Te 间期及QRS 时间可以作为NSTEMI 合并RBBB 诊断的重要参考依据。张路遥等[16]在研究中发现心功能Killip分级2 级以上占比的患者中，NSTEMI 合并RBBB的患者明显多于单纯NSTEMI 患者；Badran 等[17]对患者心肌功能分析时发现NSTEMI 合并RBBB 患者对心肌功能的破坏较为严重，预后情况欠佳。本研究结果与上述研究基本一致。李才垚等[18]发现心肌梗死面积大、病情危急、发生心力衰竭或恶性心律失常等风险在急性心肌梗死伴发RBBB 的患者中均较高。另外，合并房室传导阻滞的患者，发生停搏、异位起搏、室性心动过速、Ⅲ度传导阻滞及室颤等的概率更高[19-20]，本研究结果亦说明了这一点。

综上所述，本研究显示NSTEMI 合并RBBB 患者有以下特征：ST 段可见明显压低，Tp-Te 间期延长，心率较快，QRS 时间较长，该类患者心功能不全，病情危重，预后一般，临床上需要高度重视。