从六经辨证理论探讨脓毒症的发展及治疗*

陈 雯 钱风华

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

脓毒症是由感染而引起的宿主反应紊乱造成的人体器官功能障碍，拥有极高的发病率和死亡率［1］。脓毒症休克和多脏器功能衰竭更是脓毒症进一步发展导致的主要死亡原因。目前临床上以治疗原发病、控制感染、液体复苏及血流动力学支持为主［2］，但因其病情进展变化快、病情危重，临床治疗难度极大。研究证实［3］，中西医联合治疗可以有效地调节免疫，降低炎症因子的生成，同时改善微环境及胃肠道功能，保护脏腑器官功能，减少临床病死率。为充分发挥中医药辨证论治脓毒症的疗效，脓毒症中医各类辨证研究逐渐被应用到临床实践中［4］。六经辨证最早出自仲景的《伤寒杂病论》，其发病传变过程为外感邪气侵袭人体外表，若邪胜正退，邪气则由此入里，病情也由太阳发展为阳明、少阳，若正气逐步衰退，邪盛正衰，则邪气传至三阴，病情加重，可出现意识障碍、脉微欲绝等危重表现，这一传变过程也与现代医学中脓毒症由最初的局灶性感染逐渐发展为全身炎症反应、脓毒症休克、全身器官功能障碍的进程相类似。因此，本文通过中医六经辨证及传变角度阐释脓毒症的发展过程及各经病的临床表现，浅析六经辨证理论对脓毒症发生发展过程及临床治疗的指导意义。

1 从六经辨证认识脓毒症的特性

在传统中医里，并没有“脓毒症”这一疾病概念，而临床研究发现［5］，脓毒症的初期症状多以发热为主，其特点与古代中医文献中所提到的“温热病”有很多相同之处，故多将其归于“热病”范畴，在六经上也多归于三阳实证。到了脓毒症后期，大量炎性介质释放以及凝血障碍导致痰瘀内生［6］，人体内环境遭到破坏，病情则进入器质性病变阶段，出现脏腑功能受损，邪入三阴，病情危重，证型也转为三阴虚证。有学者为了更好明确各经的主要病机特点，进行了大量临床归纳总结后得出［7］，脓毒症的发展过程可以与六经的传变相对应，并将太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴分别对应为脓毒症局限炎症反应综合征期、全身炎症反应综合征期、代偿性抗炎反应综合征期、弥散性血管内凝血期、脓毒症休克与多器官功能障碍期，这加强了中西医之间的融合，也更有利于从中医的角度理解西医脓毒症的发生发展过程。此外，诸多关于脓毒症六经证候的研究发现［8-9］，随着病情的加重，患者还可出现两经同病以及直入三阴的情况，而厥阴病证的出现往往与病死率极大相关，这也表明了由三阳转至三阴的病情变化往往提示了预后不佳的治疗效果。总而言之，无论是只分三阴三阳，还是细分六经，都表明了六经辨证可以从表里、正邪、脏腑等方面评估脓毒症的发展过程及病情进展情况，这也为进一步开展对症治疗奠定了基础。

2 六经辨证下脓毒症各经证的临床症状及治疗

2.1 太阳病证——局灶性感染期 脓毒症早期以急性上呼吸道感染多见，急性发热为其主要临床症状［10-12］，同时可伴有恶寒、鼻塞、咽痛、头痛、咳嗽等表现，此符合太阳病证表现。太阳为一身之表，人体初感邪气，邪气由表而入，先犯太阳，邪气虽盛，然正气亦足，正邪相争于肌肤骨肉之间，人体皮毛、口鼻以及胃肠、泌尿等黏膜之间也为其相争场所，腠理开合则出现恶寒发热。类似研究也发现［13］，该阶段降钙素原、超敏C反应蛋白、白细胞等感染指标的上升，单核细胞人白细胞DR 抗原（HLA-DR）激活机体免疫反应的表达，都反映了急性感染早期的可能。目前现代医学的主要方法是对症支持疗法［14］，包括退热、化痰、止咳等。而仲景则根据太阳病证选用麻黄汤类、桂枝汤类方剂疏散表邪、开郁太阳。若患者年老、平素体虚或失治误治，经气不利，则更容易出现太阳兼证及辨证，临床上常可表现为咯痰、喘息、胸闷等累及气管、肺部的症状，在治疗上也可根据其具体变证对证选方，以达到治疗效果。太阳病实质上就是早期急性感染的局灶性炎症表现，此阶段患者临床症状轻，病邪在表，人体正气充足，若可以及时进行对症治疗，则可以大大减少病情发生进展的可能，从一开始减轻患者的症状，提高预后。

2.2 阳明病证——炎症反应增强期、胃肠功能障碍期 在《伤寒杂病论》中仲景将阳明病细分为阳明经证和阳明腑证，结合现代医学可知，前者往往与炎症反应加剧，出现全身中毒反应密切相关。急性感染期后，邪气进一步入里，邪正相争更甚，邪气旺盛，此时全身感染加重，炎症反应增强，出现高热、汗出、口干甚至喘息、烦躁等邪热内盛表现。更有研究发现［15］，此时的喘息、腹满病位由肺逐渐转至膈肌、腹腔，可出现肠麻痹、呼吸窘迫等严重表现。在治疗上，此阶段，西医常根据经验选择相对广谱的抗生素进行抗感染治疗，并做痰液、血液等培养以明确病原体。而从六经角度分析，此分属阳明经证范畴，可选用白虎汤、葛根汤加减，达到清热生津、清解里热的效果。现代研究发现［16］，脓毒症白虎汤组与地塞米松治疗组相比，白虎汤组的白细胞介素-6、白细胞介素-10 的水平下降更加明显，能够更好地改善人体免疫功能，减少全身炎症反应。

此外，在脓毒症全身炎症反应后期，患者常伴有腹痛、腹胀满、便秘等急性胃肠功能紊乱症状。这是因为肠道是人体最大的内毒素及细菌储藏库，一旦出现严重的感染，机体就会对病原体产生应激反应，各类促炎因子逐渐释放入血，导致肠道黏膜缺血缺氧，破坏原有的肠道屏障功能，继而加剧全身炎症反应［11-12］。此时为阳明热盛极期，又因肺与大肠相表里，邪热最容易传至大肠，大肠传导失司，邪热积滞，伤阴劫津，则会出现痞、满、燥、实之象。并且随着邪热进一步渗入脏腑，还会导致全身气血逆乱，出现神昏、谵语、烦躁等热厥危象。因此，在治疗上可选用急下存阴、通腑泄热之法以遏制病势的发展。并且阳明热盛极易耗伤人体阴液，胃中津液蒸腾于上，脾胃失于濡养，选用急下存阴、保胃气、存津液之法也变得尤为重要，这也与现代医学中液体复苏的治疗理论以减轻肠道炎症反应，阻止细胞因子风暴的形成，改善患者的预后［17］相吻合。

2.3 少阳病证——器官功能轻度受损期 随着病情的深入，脓毒症患者逐渐出现器官功能损伤，该阶段由于神经-内分泌-免疫调节同样出现异常，表现出的症状也复杂多样，如发热寒战并见、胸闷、食欲下降等。少阳处于经络肌腠之间［18］，是邪气入里的渠道，类似于现代的组织间隙。当炎症进一步发展时，组织黏膜就会出现肿胀，疾病逐渐涉及肺、心、胃、肠、肝、脾等脏器，并对免疫、凝血、内分泌等功能产生一定的影响，因此现代医学在前期的抗感染治疗基础上增加了抗凝、免疫调节等对症支持手段来减缓疾病的进展。中医学认为病入少阳，往往代表了邪盛正虚，但其又处于半表半里，实际上就是人体正气虽弱但又能稍稍抵抗邪气的入侵，正虚邪恋，胶持难解。因此在治疗上强调和解，使邪从里向外透出，恢复人体正常的气机升降［19］。小柴胡汤作为常用和解剂，其“和解”之法在脓毒症中更应理解为“合”，徐徐补虚的同时缓缓泻实，做到扶正与祛邪同步［20］，以此来顾护气血津液，输布人体水谷精微，恢复人体正常气机，使得脏腑功能有所支撑，症状才会有所好转。总之，少阳作为三阳转向三阴的关键，体现了脓毒症由局部感染向全身炎症加剧的表现，各器官功能也随之发生了轻度受损，若能及时在少阳证期间控制脓毒症的进一步发展，可以增强人体正气，阻碍邪气的渗入，避免脓毒性休克等危重情况的发生。

2.4 太阴病证——炎症反应活跃期 脓毒症中期患者往往会出现恶心呕吐、腹泻腹痛等胃肠道加重反应，此因人体正气虚弱不能抵抗外邪，邪气过盛，病情由三阳进展至太阴所致。当机体出现严重感染时，肠道内由于储存着大量内毒素，导致大量炎症细胞活化，炎症因子得以释放，使得胃肠道的内在平衡被打破，出现一系列严重的胃肠道反应［21］。而随着炎症因子大量释放，人体免疫系统产生暴发性激活，导致炎症反应失控，诱发脓毒症休克及多器官功能衰竭。在有关脓毒症T 淋巴细胞和单核细胞免疫功能的临床研究中发现［22］，脓毒症从三阳病逐渐发展到太阴病，人体免疫Treg 细胞、与Th1 细胞呈现逐渐增高的态势而CD4T 细胞、HLA-DR 表达趋势则正好相反，作为人体免疫反应的主要表达细胞，Treg 细胞、Th1 细胞、CD4T 细胞以及HLA-DR 在脓毒症患者不同证型上的分布表明了随着病情的进展机体的免疫呈现着抑制的状态，提示了患者预后的不良。在实验中还发现，降钙素原这一传统的感染指标，随着病情进入太阴阶段，其维持在高数值状态，提示了严重感染的可能。在治疗上，相较于阳明病时人体正气充沛，到了太阴病阶段，人体正气渐衰，难以承受通腑泄热之法，当采用温中补虚为多，可选用理中汤类方剂。若患者表现为阳虚寒盛，则可以出现寒凝血瘀，而随着人体气血逆乱的加剧，脾胃气机升降功能失调，脾不络血，则可导致弥散性血管内凝血等临床极危症状的发生，针对此类病证，可稍加温阳理气，活血化瘀之品，如桂枝、白芍等。现代研究［23］也发现，桂枝、芍药可以有效地改善组织微循环、扩张血管，抑制血栓的形成。此外，脓毒症太阴病的治疗上，还应注意“保护胃气”，由于炎症反应的加重，机体胃肠道不同程度地出现一系列严重的不良反应，并且胃肠功能障碍作为多器官功能障碍综合征的诱发因素之一，反映了肠道功能障碍对脓毒症的发展具有一定的推动作用，而在既往的脓毒症治疗中也充分印证了“有胃气则生，无胃气则死”这一中医经典理论，因此在方剂中加用护胃之品是尤为重要的。由此可知，疾病到了太阴病证，往往提示炎症反应进入极度活跃期，机体的免疫系统呈现暴发性激活状态，有必要重视过度炎症反应对血管内皮的损伤。肠道作为人体内毒素的储存库，往往最早遭到侵犯，导致胃肠功能紊乱，调节肠道，保护胃气也是尤为关键的一步。

2.5 少阴病证——脓毒性休克期 少阴病，脉沉细，但欲寐。脓毒症进入少阴阶段，邪气渐深，患者的精神状态发生改变，阳气已虚，阴气不足，有效循环血容量不足，微循环发生障碍，病情危重，这都是休克早期的表现，提示了脓毒症向着脓毒性休克发展。而休克又可分为冷、暖休克，这也与少阴寒化证、少阴热化证相类似，往往可以根据患者精神状态的外在表现而进行区分。热化证患者主要表现为身热、神态偏亢、烦躁不安、舌红绛等心火炽盛，肾阴不足之象，寒化证常以四肢厥冷，尿少或无尿为表现，而在临床中主要以少阴寒化证多见［24］。西医常规治疗主要是针对休克期有效循环血容量不足予以积极的液体复苏、正性肌力药、缩血管药来增强有效循环血容量［25］。根据《伤寒杂病论》中记载，少阴寒化证常选用四逆汤类方温经回阳，在研究中也发现四逆汤类方具有很好的抗休克、强心、升压作用，能够有效保护类毒素对大鼠的侵袭作用［26］。此外，通脉四逆汤适用于少阴病阴盛格阳证，具有破阴回阳，通达内外的功效，对于下利清谷，里寒外热，手足逆冷，脉微欲绝，身不恶寒而面色赤的真寒假热患者效果显著。热化证患者其病机为真阴亏虚，肾水亏于下，心火亏上所致的心肾不交，以育阴清热的黄连阿胶汤为主要代表，此与西医休克治疗中积极抗炎，消除致病因子，改善微循环，保护心、肾等重要脏器举措相类似。根据症状病机的不同选择不同的治疗方法是中医同病异治的充分体现。少阴病体现了脓毒症进入休克期这一危重状态，而少阴寒、热证更是描述了冷、暖休克的症状区别，这也有助于更好区分脓毒症冷、暖休克的治疗特点，控制疾病的进一步发展，降低病死率。

2.6 厥阴病证——多器官功能障碍期 到了脓毒症终末期，人体正气衰竭耗尽，无法抵御邪气，邪气得以长驱直入，此为病入厥阴。按照仲景在厥阴病的论述，厥阴往往以寒热错杂为主，患者可出现意识不清、手足厥冷、口唇发绀、气上冲心等复杂表现，实际上这涉及了心包、肝、脾等多个脏腑的功能障碍，并且厥阴病中也是描述死证最多的病篇。现代研究认为［27］，厥阴病多为多器官功能障碍期，在发生严重感染的背景下，感染没有得到及时有效的控制，导致了脓毒症的发生，而随着疾病的进一步进展，机体全身微循环逐渐发生障碍，各脏器有效循环血流量减少，最终影响到单个或多个器官功能，出现意识丧失、心排血量减少、水肿、无尿或少尿、呼吸窘迫、代谢性酸中毒等严重危象，在治疗上也具有极高的挑战性。目前，现代医学并无特别的治疗方法，主要采取相应的脏器支持手段，以尽量减缓器官功能障碍恶化的速度。从中医角度来看，到了厥阴病，邪盛正衰，需要即刻回阳以敛阴，扶助人体正气，才能提高正气抵御邪气的能力，同时还需加用散寒、清热等之品祛除邪气，攻补兼施，而又以补为主，扶正同时加以祛邪。对于中虚尚未全败，寒热错杂患者，选用乌梅丸清上温下、攻补兼施，可以改善胃肠道功能，恢复肠道内环境平衡。四逆汤类方剂具有回阳救逆，改善脏腑功能，调节机体气机的功效，更适用于阳气大虚，阴寒极盛的亡阳患者。但因疾病到此阶段，患者症状危重，病机复杂，辨证论治难度增加，相关经验总结缺乏等各种原因导致了中药在临床中的使用率不高，未充分发挥六经的辨证治疗优势。总而言之，厥阴病和多器官功能障碍在病因病机、临床表现、治疗原则、预后等方面存在很大的共性，而若能在西医对症支持治疗的基础上同时加以正确的辨证施治，则可以更进一步弥补中西医在各自治疗多器官功能障碍上的不足，遏制病情的恶化，产生逆转疾病进程的可能。

3 结 语

六经辨证很好地诠释了脓毒症各个阶段的病情变化特点，表现了脓毒症由局部感染到全身器官功能障碍的全过程，反映了脓毒症由表入里，从轻到重的过程。六经辨证为临床治疗脓毒症提供了一种新的诊疗思路，在六经辨证的基础上进行治疗，可以有效地评估患者的预后，减轻脓毒症患者的临床症状。但目前关于脓毒症六经辨证的相关客观研究较少，脓毒症各经病证阶段的具体研究指标数据欠缺，未能将现代医学与传统中医更好地结合，因此未来应结合基础研究及临床指标挖掘出更多有意义的客观指标，为脓毒症六经辨证分型提供更客观化、标准化的科学依据，从而指导临床实践及中医药治疗的干预时机。