针刺治疗骨转移癌痛的机制及临床研究进展*

许绍青 范焕芳 杨 柳 金明哲 赵 行 武洪杨

（1.河北中医药大学，河北 石家庄 050091；2.河北中医药大学第一附属医院，河北 石家庄 050013；3.河北省浊毒证重点实验室，河北 石家庄 050011）

骨转移癌痛（CIBP）是恶性肿瘤骨转移患者常见的不良表现，其特征是钝痛或者间接性痛，并且随着时间的推移，疼痛逐渐加重，引起或加剧肿瘤患者的焦虑、抑郁等状态［1］。临床缓解CIBP 的方法通常是采用三阶梯止痛药物、双膦酸盐、介入治疗等，具有一定治疗效果，但这些方法也存在弊端，如强阿片类药物虽然止痛效果明显，但长期服用会使患者产生耐药机制，出现便秘、嗜睡、成瘾等不良反应［2］。

近年来，有较多研究表明，针刺对于CIBP 具有较强治疗作用，针刺可干预阿片系统、调节相关离子通道及因子的表达等多个方面，不仅能够有效地起到止痛作用，还可减轻某些治疗手段引起的副作用［3］。由于针刺应用的广泛性，有关其治疗骨癌痛的机制及相关临床研究也越来越多。我们总结了针刺治疗骨癌痛的作用机制及其临床疗效，为临床上针刺的应用提供理论依据。

1 骨转移癌痛的病因病机

中医学认为，CIBP 可归属于“骨瘤”“骨疽”范畴［4］，在诸多医学古籍中提及对CIBP 的认识，陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》中指出“肾主骨，恣欲伤肾……骨无荣养而为肿，曰骨瘤”，指出CIBP 病位在肾，若肾精亏虚，骨髓生长乏源，无法荣养骨骼，从而引发疼痛。现代医家对于CIBP 有着不同的见解，国医大师朱良春认为骨转移癌痛，肾精亏虚为本，痰瘀为标，在治疗上应兼顾虚实［5］。王祥麒教授提出CIBP 是因肾精不足、骨失所养使“癌毒”凝结于骨而致［6］。

根据各代医家的不同观点，CIBP 病机可从虚实两个方面进行阐述，一方面癌肿患者多为年长老人，肾气逐渐衰减，久病及肾，肾精亏虚而无力濡养骨髓，癌邪侵袭骨骼形成骨转移，发为疼痛，可见正虚为CIBP 发病之本。另一方面癌肿患者病程较长，情志不舒或攻伐太过而导致毒副作用，出现气血瘀滞、癌毒侵袭、痰瘀得生，痰、毒、瘀等病理产物相互搏结，不通则痛，发为骨转移癌痛，可见邪实为CIBP 发病的关键。由此其病机为机体正虚，骨髓失去濡养为发病之本，即“不荣则痛”；痰浊、癌毒、脉瘀为此病的邪实所在，即“不通则痛”。

2 针刺治疗骨转移癌痛的中医内涵

2.1 “补虚泄实”之法贯穿始终 CIBP 发病究其根本为正虚邪实，《灵枢·九针十二原》提到“凡用针者，虚则实之，满则泻之，宛陈则除之，邪胜则虚之”，表明补虚泄实是针刺扶正祛邪的体现。肾主骨，骨者肾之合也，补虚重在补肾，肾精充足，则骨的生化有源，以达到荣而痛止。针刺太溪、悬钟等滋补肾精之穴，可起到补益肾阴，理气止痛之效。CIBP 以痰瘀为标，癌毒侵袭加重，在治疗上应兼顾祛邪之法，通过针刺相关经穴如丰隆、血海、三阴交等穴位，可激发经气，改善气血运行，从而达到透邪外出。通过补虚泄实之法，可调理脏腑，行气活血，达到通络止痛的效果。

2.2 调气血，通经络 无论CIBP 属虚证还是实证，都与经脉气血凝滞，泣而不行有关［7］，《黄帝内经》中有“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”，经络的循行对CIBP 起到至关重要的作用。在治疗上应依据疼痛发生的位置，分辨经络的归属，不仅要注意经脉所过之处，主治所及之处，还需要依据经筋的循行来进行辨证。根据针刺的近治作用，针刺疼痛部位及压痛点可获得短期止痛效果。人体经络因外邪等原因受阻，导致气血运行留滞，不通则痛，从而出现疼痛、麻木等症状，通过针刺后可调整相应脏腑功能及经脉之气，对患者经络进行疏通，能够促进患者身体机能运行通畅，起到活血化瘀、通络止痛功效。

2.3 止痛注重调“神” CIBP病程长，且患者长期经受疼痛折磨，处于焦虑、抑郁等状态。中医学提出“心者，君主之官，神明出焉”“诸痛痒疮，皆属于心”，提示CIBP 和心神关系密切，心神被扰是疼痛加重的重要病因。通过宁心安神，可使患者疼痛减轻。国医大师贺普仁提到针刺作用于心的穴位，可阻止和转移人体对疼痛性病理变化的感知，使疼痛减弱［8］。选择具有调神、宁心的腧穴如百会、四神聪、神庭、印堂等来调神安神，可达到神达痛止之效。有研究指出，癌痛患者长期服用三阶梯类止痛药物后，疼痛虽得到减轻，但随着药物剂量的增加，患者的焦虑状态也进一步加重［9］。通过针刺治疗CIBP，可减少止痛药物的使用，缓解患者的心神焦虑状态。

3 骨转移癌痛的发生机制

现代医学认为，CIBP 的发生发展受骨内稳态、酸性微环境及内皮素系统的控制。当骨肿瘤或骨转移发生时，导致破骨细胞和成骨细胞异常分化（尤其是破骨细胞活性异常）［10］，造成骨内稳态的失衡，引发骨性癌痛。肿瘤细胞通过糖酵解使细胞内环境呈酸性，破骨细胞活化后增加骨组织的吸收释放大量H+从而产生酸性微环境，其通过介导TRPV1 离子通道、ASIC 离子通道促进CIBP 的激活，在肺癌模型小鼠中，酸性肿瘤微环境可激活支配骨的感觉神经上的TRPV1、ASIC，进而促进骨癌痛，而敲除TRPV1、ASIC 可减轻骨癌痛［11］。肿瘤细胞、神经细胞等细胞都能产生并释放内皮素-1。内皮素被明确为骨癌痛涉及的致痛物质，肿瘤骨转移过程中释放出大量内皮素-1，其通过活化机体神经元上对应受体而引起CIBP［12］。

4 针刺治疗骨转移癌痛的现代机制

4.1 针刺对阿片系统的干预 阿片肽作为脑内较为重要的镇痛物质，主要包括β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽，其参与和痛觉相关的神经中枢系统机制。有研究表明，针刺可刺激阿片类受体初级传入神经末梢，从而起到抑制神经痛觉的作用［13］。钟雪梅等［14］通过对骨癌痛-吗啡耐受模型大鼠采取早期介入骨边刺结合电针干预治疗的方法，证实骨边刺结合电针可起到镇痛作用，使吗啡耐受延迟产生并可减轻已经形成的吗啡耐受，其机制可能与诱导内源性阿片肽的释放有关。另外，前阿黑素和人前脑啡肽作为阿片肽的前体，可通过传递免疫反应物质和神经递质激活阿片肽系统，从而抑制痛觉信息的传递，对疼痛进行调节。王俊英等［15］的发现证实了这一可能，通过对炎症疼痛大鼠进行重复针刺，可刺激下丘脑前阿黑素和人前脑啡肽的表达，来促进阿片肽的生成，从而实现镇痛效果的累计。

4.2 针刺促进炎性因子的分泌 胶质细胞通过分泌促炎性因子，参与疼痛效应的机制。小胶质细胞活化而分泌的促炎细胞因子主要包括白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等，抑制此类炎性因子的释放可有效缓解骨性癌痛［16］。王薪景等［17］采用火针治疗腰椎间盘突出，发现针刺后加火针可降低炎性因子TNF-α及IL-6表达，从而达到减轻患者痛苦的目的，提示针刺可以通过对炎症因子的调整来改善疼痛症状。王凤娇等［18］通过电针干预CIBP 大鼠模型，发现电针组经过治疗后，可明显降低IL-1β、IL-6 的表达，起到镇痛的效应。因此可以得出结论，通过针刺治疗CIBP 产生的镇痛机制可能与抑制炎性因子的分泌及表达相关。

4.3 针刺对趋化因子的干预 多种趋化因子及其相应受体参与了癌痛的发生与维持，而且与肿瘤的病变进程密切相关。在骨癌痛小鼠外周血中单核细胞趋化因子配体2（CCL2）水平增高，给予CC 趋化因子受体2（CCR2）抑制剂宾达利（Bindari）口服治疗具有良好的镇痛效应，同时外周血单核细胞CCL2 含量下降［19］，说明趋化因子的表达与CIBP 的镇痛机制相关。通过阅读大量文献了解到，趋化因子参与针刺的镇痛机制，例如Lee 等［20］研究表明，坐骨神经结扎后，趋化因子CCL2 和CL20 通过JNK 途径上调表达于脊髓星形胶质细胞，促进神经病理性疼痛进展，电针可抑制CCL2、CCL4 和CCL20 表达从而抑制星形胶质细胞Jun-N 端激酶（JNK）活化，缓解神经病理性疼痛。由此得出针刺可能通过抑制相关趋化因子的表达来减轻骨转移癌的疼痛效应。

5 不同针刺法在骨转移癌痛中的应用

5.1 普通针刺 治疗CIBP 的针刺方法主要为普通针刺，即体针，目前大部分临床研究和实验室机理研究都是以此为基础开展的。相较于其他针刺方法，普通针刺可在短时间内起效，是目前临床中治疗CIBP 的常用方法。丁庆刚［21］将60 例恶性肿瘤腰椎转移癌痛患者分为治疗组和对照组，治疗组采用针刺命门及关元穴同时口服氨酚曲马多片治疗，对照组单纯采用口服氨酚曲马多片治疗，结果显示治疗组总有效率为93.3%，对照组总有效率为90%。吴盛等［22］采用补肾祛瘀针刺疗法加穴位注射治疗肺癌骨转移重度癌痛患者，穴位选取足三里、悬钟、大杼、血海等，结果表明，补肾祛瘀针法可减少5-HT、前列腺素E2和内皮素-1水平，有效改善患者骨转移疼痛症状，提高患者生活质量。

5.2 温针灸 温针灸为针刺和艾灸组合而成，在留针后予针炳上插上艾绒或艾条，使其燃烧可使气血经脉通畅，起到温通经脉、活血止痛之效。目前对于温针灸的治疗领域涉及较少，但其对于妇科疾病如妇科肿瘤应用较为广泛。温针灸对于CIBP 患者也具有效果。王捷［23］采用温针灸联合三阶梯止痛药物治疗肺癌骨转移中重度疼痛患者，结果显示温针灸组疼痛效果缓解更优，并且减轻了由三阶梯药物产生的便秘、腹泻等副作用。姚宪宝等［24］选取了144例肿瘤骨转移疼痛患者，对照组采用神经阻滞治疗，联合组在治疗组的基础上联合温针灸治疗，结果显示联合组可持续缓解骨转移疼痛状况，改善患者生活质量。

5.3 腕踝针 腕踝针是一种特殊的针刺疗法，是指在腕部及踝部特定部位进行针刺，针对性地刺激十二皮部，达到振奋脉络之气、推动气血运行的目的，具有较好的止痛效果。胡梦云等［25］选取122例难治性骨转移癌痛患者，采用化积镇痛膏联合腕踝针治疗，结果示联合治疗组的卡式评分、疗效显著优于对照组，且起效时间及持续时间均优于对照组，安全性良好。倪娟等［26］将80 例肺癌骨转移疼痛患者分为两组。观察组采用腕踝针联合耳穴压豆疗法，配合三阶梯止痛法给药；对照组仅给予三阶梯止痛法药物。结果显示，观察组总有效率为95%，对照组为80%，治疗癌痛疗效相比较为明显。

5.4 穴位注射 穴位注射是从传统针灸理论及中医中革新出来的一种新的外治疗法，它也是以经络学说为依托，将与疾病有关的药物通过穴位进行注射，不仅对所选穴位有刺激作用，而且能通过药物刺激吸收而达到治疗目的，常依病情需要辨证选穴，亦可在病灶处选用阿是穴注射。康曦等［27］对160例确诊为前列腺癌骨转移且伴有中度癌痛的患者进行随机平均分组，两组均予以放化疗治疗，在此基础上给予伊班膦酸钠注射液静点，治疗组在基础上给予穴位注射鲑降钙素注射液，结果疼痛评分低于对照组，不良反应发生率对照组也低于对照组。陈健琳等［28］采用吗啡注射液穴位注射的方法对96 例骨转移癌痛患者进行治疗，两组采用不同的注射方法，结果显示，穴位注射组有效减少药物止痛起效时间和延长药物止痛持续时间。

5.5 电针 电针以针刺为基础并配合电脉冲研制而成，采用针刺配合电激穴位的方法，能起到缓解疼痛的作用，具有不良反应少，操作简便及费用低廉的优点，被广泛用于临床。陆琪赞等［29］以32 只骨转移癌性疼痛大鼠为研究对象进行动物实验，证明了电针能提高骨转移癌性疼痛大鼠的疼痛阈值。考虑电针缓解癌痛的机制可能是通过促进外周血中P-内啡肽的释放，且电流强度越大，P-内啡肽含量提升越多。电针结合镇痛贴可显著降低TLR4 等表达，明显改善癌痛大鼠疼痛感。司马蕾等［30］选取90 例骨转移疼痛的肺癌或乳腺癌患者进行随机对照研究，采用低频和高频密集分散交替脉冲电针治疗，取得了较好的疗效，验证阿片类药物联合电针可加强镇痛效果和减少阿片类药物的使用。

5.6 火针 火针是针刺法的一种，文献研究表明火针用于骨科疾病的治疗最为常见，不仅具有针之“通”，且具有火之“温”，使得经络气血通畅而治疗疾病。CIBP较普通癌痛更为剧烈，更需要火针如此力量凶猛的针法。李志辉等［31］采用火针治疗直肠癌骨转移癌痛患者1 例，火针行腓骨疼痛处阿是穴6 针6 穴，采用1.5 寸毫针迅速进针，留针15 min，期间稍行泻法，大大改善了患者疼痛的症状。张景旭等［32］采用火针治疗80 例骨转移癌痛患者，结果显示火针对于轻度疼痛缓解效果较中重度疼痛患者更为明显，总缓解率达93%，火针治疗骨转移癌有临床推广价值。

5.7 穴位埋线 穴位埋线疗法通过将羊肠线埋入指定的穴位，持续性刺激穴位，起到通调气血、激发经气之用。患者易于接受，同时作用持久、操作方便。缑娇等［33］应用穴位埋线联合止痛药治疗骨转移癌痛80例，试验组应用穴位埋线联合氨酚羟考酮片，对照组单独应用氨酚羟考酮片，试验结果显示，试验组骨相关事件总发生率明显低于对照组，治疗组总体有效率明显优于对照组。蒋云峰［34］治疗骨转移性癌痛时采用穴位埋线（1 次埋线保留7 d）联合阶梯止痛疗法，治疗1 周后结果表明穴位埋线不仅早期止痛效果好，其疼痛缓解程度优于仅使用三阶梯止痛法的对照组，且能减少药物副作用。

6 讨论与展望

目前随着临床研究的深入，针刺治疗CIBP，其止痛作用迅速，维持时间长，疗效可靠，基本无毒副作用，无依赖性、成瘾性及间断性，已取得了较好的疗效，确立了独特的优势。在针刺方法上具有多样性，且各种方法侧重点不一，可避免经消化道吸收导致的毒副作用等，而且疗效明显，操作简单易行。在临床治疗中，情志因素在CIBP 中的影响越来越大，癌痛患者常常伴随着抑郁、焦虑等情志障碍。中医学中提到的心主神明，肾藏精，心肾相交，精神互用，说明治肾与调神是相互促进的。所以对于CIBP 的治疗既要以肾为本，又要顾及调神的重要性，针刺从治肾调神论治也可作为治疗本病的一种治则。

虽然目前针刺治疗CIBP 的研究越来越多，但仍有值得改进和提高之处，存在的不足包括：1）CIBP 主观因素较大，衡量标准难以统一；2）缺乏多中心、大样本的随机对照试验，设计欠严谨；3）疗效标准不统一，无法进行量化比较；4）针刺止痛虽效果肯定，也得到国内国际认可，但对CIBP 的针刺治疗未有严格统一规范，而且临床针刺师水平不一，对治疗结果影响很大，可重复性较差。

由此可见，针刺治疗CIBP 疗效明确，今后应重点着眼大样本多中心研究，设计严谨的诊疗方案，参与诸多循证医学研究，尽早开展针刺联合中药口服等相关研究，以期为针刺治疗CIBP 提供更多依据，提高针刺治疗本病的临床疗效。