针刺治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床研究进展*

瞿 慧 杨红玲 卢小雪 王肖煜 李 缓 唐若涵 杜宇征 赵 琦△

（1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.湖北省孝感市孝南区妇幼保健院，湖北 孝感 432100）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种以夜间睡眠时打鼾、间断呼吸暂停、甚至觉醒，日间嗜睡为主要临床表现的睡眠呼吸障碍疾患［1］。研究表明，全球有9.36 亿成年人患有OSAHS，中到重度者有4.25 亿，中国患病人数最多［2］。临床研究证据显示OSAHS 与心血管系统［3-6］、神经系统［7-8］、内分泌系统疾病［9-10］等存在因果关联，亦是导致机动车事故的重要因素［11］。目前尚无特效药物治疗OSAHS，指南推荐轻到中度患者采用健康宣教或对症治疗方案，轻度伴有合并症或中重度患者一线治疗方案为持续气道正压通气（CPAP），亦可采用口腔矫正器和外科手术治疗［12］。受CPAP 依从性不足、口腔矫正和外科手术昂贵、长期疗效不明确等因素的影响，上述治疗方法临床应用率和有效性有限［13-15］。在此背景下，针刺治疗被引入OSAHS 领域，多年的临床研究不仅肯定了针刺治疗的有效性，而且衍生出了多样化的针刺干预措施。笔者通过分析近5 年的相关文献，归纳总结了干预措施的应用进展，现综述如下。

1 传统针刺疗法

传统针刺疗法包括普通针刺法及特殊针刺法。普通针刺法是以传统中医穴位定位及针刺方案进行针刺的针刺方法。特殊针刺法为各医家依据古今医学理论及实践提出的特色针刺方法，包含导气法、子午流注法和醒脑开窍法等。

1.1 普通针刺法 丁丽凤等［16］和余平波等［17］分别纳入56 例和60 例辨证为痰湿互结兼肺脾气虚型的轻中度OSAHS 儿童患者探究针刺治疗的临床疗效，主穴为迎香、印堂、上星、合谷，依据辨证分型配以肺俞、脾俞、足三里，针刺进针及手法操作遵循《针灸学》，发现与单纯孟鲁司特钠颗粒+糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗相比，针刺加药物治疗改善呼吸暂停低通气指数（AHI）及夜间最低血氧饱和度（SaO2）的作用更优。因此，针刺能用于治疗儿童OSAHS 患者，且疗效较单纯西药治疗更优。袁淑芬等［18］纳入172 例OSAHS 患者，研究针刺对其呼吸暂停低通气相关指标和炎症相关因子血清浓度的影响。两组患者均以常规药物和辅助治疗为基础治疗，对照组和针刺组各86例分别予nCPAP治疗和针刺治疗，针刺选穴及操作以《经络腧穴学》［19］为参照。结果发现针刺和nCPAP 治疗均可改善患者呼吸紊乱症状，如减少最长低通气和呼吸暂停时间，降低呼吸暂停指数（AI）、呼吸低通气指数（HI）、AHI，升高SaO2，反应性减少炎症相关细胞因子血清浓度［肿瘤坏死因子（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-8（IL-8）、细胞黏附因子（aICAM-1）、核因子（NF-κB）］等。虽然两组临床有效率差异不明显，但针刺组改善上述指标的作用优于对照组，且远期疗效更好，更具有持久性。李峥等［20］纳入94 例痰瘀互结型OSAHS 患者，对照组47例给常规+CPAP 治疗，治疗组47例在对照组基础上给针刺治疗，发现针刺治疗+nCPAP 较单纯nCPAP 治疗疗效好，同时也反映了针刺能在nCPAP 治疗基础上进一步改善患者临床症状及相关指标。魏妍荣等［21］纳入98 例痰瘀互结证OSAHS 患者，研究喉三针对血清miR-233表达的影响，对照组予西医常规治疗，针刺组再加喉三针治疗，所有穴位行提插泻法，发现针刺治疗OSAHS 的可能机制是降低炎症反应、减轻氧化应激、改善血管内皮功能，最终改善患者呼吸暂停指标。

上述研究纳入人群涵盖儿童、中年及中老年OSHAS 患者，针刺选穴及手法操作基本参照传统中医标准，具有规范性及普遍性，得出的结论具有参考价值。因此，普通针刺治疗较单纯西药或nCPAP 治疗疗效显著，且针刺治疗远期疗效更佳，针刺联合nCPAP治疗较单纯nCPAP 治疗能进一步改善患者夜间呼吸紊乱症状，增加最低血氧饱和度，减轻炎症反应。

1.2 导气针刺法 有研究者［22］观察针刺对OSAHS 患者睡眠呼吸的调节作用，对照组30 例采用nCPAP 治疗，观察组30 例采用针刺治疗，上廉泉采取三针齐刺法，之后运用导气法使针感扩散到舌根部，风府、哑门使针感向喉咙方向扩散，列缺使针感向上扩散，足三里、丰隆使针感循经扩散，所有腧穴每5分钟行针1次，结果提示导气法针刺较nCPAP 治疗更能减少患者呼吸暂停次数，降低鼾声及嗜睡评分，改善患者睡眠及生活质量。另一方面，研究者发现导气法针刺治疗OSAHS 的作用机制可能是通过增强咽部肌群的张力和大脑皮层呼吸中枢的调节能力来加强患者对呼吸的控制以改善临床症状。《灵枢·五乱》曰“徐入徐出，谓之导气”。导气者，调气与行气者也。导气针刺法即是具有引导经络气血运行，加强“气至针下”“气至病所”作用的针刺辅助手法［23］。上述临床研究，研究者应用导气法不仅使气至针下，而且使气至病变部位——舌根、咽喉等，在加强针感的同时增加了针刺疗效。所以，导气法针刺可广泛应用于OSAHS 治疗领域，未来可规范导气针刺法的具体操作方法及适应证，探究导气法针刺与普通针刺的疗效差异，以助获得最优治疗方案。

1.3 子午流注针刺法 余平波等［24］开展临床研究探究普通针刺与子午流注针刺法治疗轻中度儿童OSAHS临床疗效差异。普通针刺组30例参照《经络腧穴》［25］进行选穴及操作，子午流注针刺法组30 例按照徐氏子午流注按时定穴图查表取穴，留针30 min，每隔10 min对所开腧穴行1 次针，操作手法为补法，其余腧穴留针20 min，亦每隔1 min行针，操作手法为平补平泻法。结果发现治疗3个月后，子午流注针刺组较普通针刺组有效率更高，且差异具有统计学意义。子午流注针刺法蕴涵着“天人合一”“人与自然相统一”的整体观，遵循“井出、荥流、输注、经行、合入”的气血流注和盛衰开阖规律，是一种特殊的古典针法［26］。该针法能充分发挥气血的推动和濡养功能，改善血液循环，恢复机体阴平阳秘状态，较普通针刺法具有更好的气血调和作用。

1.4 醒脑开窍针刺法 有研究者［27］为观察醒脑开窍针刺法治疗OSAHS 的临床疗效，纳入轻中度OSAHS患者100 例，对照组50 例采用nCPAP 治疗，观察组50例在其基础上加用醒脑开窍针刺法，所选主穴为“小醒脑”，配穴采用四神聪、廉泉、风池、列缺、丰隆、照海，针刺操作参照《石学敏针灸全集》。结果提示醒脑开窍针刺法疗效肯定，可降低AHI和微觉醒次数，改善嗜睡症状，降低血清炎症因子水平，且疗效较nCPAP 治疗更高，其机制可能与减轻炎性反应相关。醒脑开窍针刺法是卒中治疗大法，由石学敏院士创立，现已发展为“石氏卒中单元”。醒脑者，醒神、调神者也。与“凡刺之法，必先本于神”和“凡刺之真，必先治神”相应，石院士醒脑开窍针刺法以“调神为本”为指导，以醒神调神为使，启闭开窍为用，认为针刺时应以脑统神、以神统针、以针调神。其主穴包含“大醒脑”和“小醒脑”，上述研究所选主穴为小醒脑内关、印堂、三阴交，内关者，宁心安神，理气止痛；印堂者，通鼻明目，醒神开窍；三阴交者，滋阴补肾，补益脑髓。三者合用以醒神开窍，填精益髓，促进头部气血运行，使关窍通利，与配穴相合，标本兼治，既能调和气血，又能加强病灶肌张力及神经肌肉兴奋作用。因此，醒脑开窍针刺法可用于治疗OSAHS，后续可进一步研究“石氏卒中单元”其他针刺法对OSAHS 患者的影响，如开展通关利窍针刺法治疗OSAHS的临床研究。

2 电针疗法

2.1 部分穴位电针 周洪波等［28］观察针刺治疗OSAHS 的临床疗效时，将72 例轻、中度OSAHS 患者根据干预措施分为健康教育组和针刺组。针刺组采用普通针刺后，选取同侧安眠和旁廉泉穴成对连接电针，波型为断续波，频率与强度为统一标准。结果显示针刺后部分穴位接电针可降低AHI，提高夜间最低血氧饱和度，改善患者嗜睡症状。此研究肯定了普通针刺后部分穴位接电针的疗效，但研究中仅描述“频率和强度为统一标准”，未给出具体电针频率及强度，何种频率及强度最适合用于OSAHS 的治疗以及普通针刺与部分穴位接电针两者疗效对比需要开展进一步研究进行深入探讨。

2.2 全部穴位电针 1）普通针刺后电针。徐涛等［29］纳入80 例轻度OSAHS 患者研究电针对其血清细胞因子浓度的影响，对照组采用中药治疗，针刺组采用普通针刺后，全部穴位接电针，所选波型为连续波，频率为2 Hz，以患者能耐受设定电针强度。结果提示仅电针组AHI、最长呼吸暂停时间以及血清NF-κB、白细胞介素-6（IL-6）和TNF-α 浓度较治疗前降低，对照组上述指标变化无统计学差异；两组夜间最低氧化血红蛋白含量较治疗前升高，但电针组较对照组变化显著。这说明电针治疗能显著改善轻度OSAHS 患者呼吸障碍症状，减轻炎症反应，该研究中选用的中药组方不能减轻轻度OSAHS 患者炎症反应，且临床疗效局限。2）靶向针刺后电针。王东岩等［30］纳入脑梗死相关OSAHS患者60 例，探索超声靶向进针后接电针对颏舌肌收缩的影响。对照组30例予普通针刺后接电针，靶向组30例在超声引导下进针，使针具刺入颏舌肌并达到目标深度后接电针，两组患者均为全部穴位接电针，所选腧穴均为外金津、外玉液，波型为连续波，设定频率为30 Hz，强度为患者能耐受的最大强度。结果显示靶向颏舌肌的电针较传统深度电针对OSAHS 患者颏舌肌的即刻收缩程度和累积疲劳程度影响更大。超声下靶向进针是精准电针治疗方案，能辅助医师将针刺入目标位置及深度，准确把握针刺量效，亦可以使医生观察到针刺后机体的即刻反应，是一种优势明显、潜力巨大的治疗方法，在条件允许的情况下可用于医学生的教学及临床治疗。

现代科技不断发展，各级医院设施不断完善，电针已广泛用于临床治疗领域，上述研究提示电针可用于治疗OSAHS，且较单纯某中药治疗疗效显著，特别是减轻炎症反应方面，超声下靶向针刺后电针是针刺增效的有效途径。值得注意的是，针刺后接电针的腧穴选择及电针的波型、频率和强度设定还未形成统一的规范，电针的安全性也是研究者们设计临床研究方案时需要考虑的问题。

3 针刺联合疗法

前述研究已包含针刺联合西药及nCPAP 治疗，均发现联合疗法较单纯西药或nCPAP 治疗疗效更佳，下文将阐述针刺联合灸法、针刺联合中药、针刺联合针刀、电针联合生物反馈的临床研究情况，具体如下。

3.1 针刺联合灸法“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”。刘驰等［31］为探讨针灸对卒中合并OSAHS患者的影响，对照组40 例予常规药物治疗+nCPAP，观察组40 例在对照组基础上予针灸治疗，针刺为普通针刺，所有腧穴均采用平补平泻法，灸法为艾条灸。观察结果为两组呼吸紊乱指标均改善，SaO2均升高，睡眠质量较前提升，日间嗜睡明显减轻，且上述指标针灸组较对照组变化明显。因此，针灸联合法较单纯nCPAP 治疗疗效更好。

3.2 针刺联合中药 郑欣等［32］将60例OSAHS分为单纯中药组、单纯针刺组和针药联合组3 组，分别予参苓白术散、针刺、参苓白术散+针刺治疗，针刺操作均按照普通针刺法进行，但所有腧穴留针30 min，且每10 min 行1 次针，发现各组AHI 和鼾声指数均呈降低趋势，最低SaO2均呈升高趋势，且针药联合组较单纯针刺组变化趋势更明显。表明针药结合疗法较单纯针刺疗效更加稳定，值得临床应用借鉴。

3.3 针刺联合针刀 有研究者［33］纳入60 例证属痰瘀互结证的OSAHS 患者，对照组30 例给CPAP 治疗，联合组予内迎香针刺及舌根滤泡、咽侧索、扁桃体针刀治疗。结果发现两组患者呼吸紊乱指数和生活质量均改善，联合治疗较CPAP 治疗改善更明显，同时联合治疗血清炎症因子浓度降低程度更大。针刀割治法是中医特色疗法之一，能影响血液流变学指标、活化血管内皮细胞，从而增加血氧含量，改善患者呼吸暂停症状。

3.4 电针联合生物反馈系统训练 有研究者［34］为探究电针联合口肌生物反馈训练对脑卒中后重度OSAHS 患者的影响，纳入首发卒中后OSAHS 患者56例，对照组予CPAP 治疗，观察组予电针及生物反馈训练治疗，电针选穴为廉泉、旁天突，电针波型为断续波，频率为120～240 次/min，强度以患者耐受为准，每次留针25 min，结果提示联合疗法较CPAP治疗更能改善患者呼吸紊乱症状，减轻炎性反应，安全性高。另有研究者［35］发现在治疗OSAHS方面，口肌生物反馈系统训练与CPAP 治疗疗效相当。口肌生物反馈训练是一种主动式抗阻运动，能增加舌肌及舌骨上肌群肌力，提高咽部肌肉活性，协调肌肉运动，增加神经元细胞氧含量，与电针联合具有标本兼治的特点。

综上所述，针刺联合疗法具有多样性，不仅包括传统中医疗法的结合，还包含中西疗法的交叉。上述研究肯定了联合疗法的有效性，但除针刺联合中药组外，其他研究均以CPAP 治疗为对照，未设置单纯针刺治疗的对照，无法确定联合疗法是否较单纯针刺疗法临床疗效更好，后续可在相关方面开展进一步研究，得出治疗OSAHS的最优干预措施。

4 结 语

现有研究证明，相较于目前广泛应用于临床的CPAP和手术治疗方案，针刺治疗方案具有更高的有效性和安全性，且针刺干预措施具有多样性，并正在向规范化、现代化、联合化发展。相关研究存在以下问题：1）临床研究证据数量少，质量有待提高，研究缺乏多中心性和大样本性，导致研究结论的外推性有限；2）各种针刺疗法的交叉比较研究较少；3）大多数研究者在选方时未进行中医辨证，目前尚无明确统一的辨证标准和针刺处方；4）研究者着重探究针刺对呼吸暂停和日间嗜睡的影响，对睡眠质量和睡眠结构关注度不够，证明针刺能改善OSAHS 患者觉醒和睡眠碎片化症状的证据不足；5）OSAHS 是一种慢性疾病，远期疗效是重要的有效性评价指标之一，针刺治疗OSAHS 的长期疗效研究基本处于空白状态。未来需要进一步规范OSAHS 的辨证论治，建立标准化辨证动物模型、纳入各型OSAHS 患者，以多学科交叉为切入点，从神经、生理、病理等多角度阐述不同干预措施治疗OSAHS 的机制机理及临床疗效，比较不同针刺方案的疗效差异。为获得科学化、合理化的循证医学证据，今后应开展大量多中心、大样本、高质量、随访数据完善的研究。