穿戴式踝穴刺激仪联合综合康复训练对痉挛性偏瘫脑性瘫痪患儿足踝功能的影响

宋文生，胡启龙，林 琳，张胜男

1.上海中医药大学（上海 201203）；2.同济大学附属养志康复医院（上海 200127）

脑性瘫痪（以下简称“脑瘫”）是由脑部非进行性损伤所致，多发生于胎儿发育期或婴幼儿时期，临床主要表现为持续存在的中枢性活动障碍及姿势异常［1］。我国脑瘫的患病率约为2.46‰，其中痉挛性脑瘫约占脑瘫患儿总数的58.85%［2］。足踝功能障碍是痉挛性偏瘫脑瘫患儿常见的临床症状，可表现为踝关节跖屈肌肌张力过高、主动或被动活动度不足、足内外翻、胫骨扭转等［3］。这些问题不仅会影响患儿下肢正常力线排列，还可能引起脊柱和骨盆异常，进一步影响患儿的步行能力，降低其生活质量［4］。以往痉挛性偏瘫脑瘫患儿足踝功能障碍多采用手法、踝足矫形器、手术等方法进行干预，但手法治疗存在回归家庭后的持续康复问题；手术治疗为创伤性干预，其远期疗效及预后亦不是十分理想［5］；踝足矫形器虽能起到一定的矫治作用，但矫形器会限制患儿的自主运动，长期佩戴易导致踝关节僵硬及废用综合征［6］。在既往研究及临床实践的基础上，近年来我们结合经络腧穴理论、生物力学理论研制了穿戴式踝穴刺激仪，其可以在矫形的同时对足踝部相关穴位进行针对性刺激，从而改善机体气血循环、畅通经脉，有利于痉挛性偏瘫脑瘫患儿足踝功能的恢复，验之临床，疗效满意。现将有关结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 痉挛性偏瘫脑瘫的诊断符合《中国脑性瘫痪康复指南（2015）：第一部分》［7］中的有关标准：患儿一侧肢肌张力升高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、膝关节屈曲、足内外翻，腱反射亢进、踝阵挛，折刀征和锥体束征阳性。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述疾病诊断标准；②年龄2～4 岁，性别不限；③粗大运动功能分级系统（GMFCS）［7］≤2 级；④能积极配合治疗及测试；⑤监护人同意并签订知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①合并如癫痫持续发作等其他影响神经系统的相关疾病者；②合并骨骼系统严重疾病者；③对本研究涉及中药成分过敏者；④近2年内有足部外科手术史者。

1.1.4 脱落与剔除标准 ①未按既定方案治疗者；②由于各种原因主动放弃治疗者；③发生严重不良反应，不能继续进行试验者。

1.2 一般资料 本研究收集的46 例病例均为2019年9月至2021年12月同济大学附属养志康复医院收治的痉挛性偏瘫脑瘫患儿，采用随机数字表分为对照组和治疗组，每组23 例。本研究方案经同济大学附属养志康复医院伦理委员会批准（批准号：YZ2019-070）。

1.3 治疗方法 为保证治疗方法、治疗频次、治疗时间的一致性，所有参与研究的医生和治疗师均经过3次统一培训。

1.3.1 对照组 采用综合康复训练。相关痉挛肌群的牵伸训练主要包括伸膝状态下对腓肠肌的牵伸治疗（伸膝-踝背屈），屈膝状态下比目鱼肌的牵伸治疗（屈膝-踝背屈），以及腘绳肌群、髋内收肌群、髋屈曲肌群等痉挛肌群的牵伸治疗。相关拮抗肌的肌力训练主要涉及踝背屈肌群、伸膝肌群、髋后伸肌群及髋外展肌群。此外，还有平衡功能训练（主要采用Tecnobody 平衡反馈训练系统）、步行训练（主要采用FTS 步行训练设备）、核心稳定性训练（主要采用徒手或SET 悬吊系统）等。所有训练均每周5 次，每次60 min，连续治疗12 周。患儿同时接受言语训练、作业治疗等，以提高适应社会的活动能力。

1.3.2 治疗组 在综合康复训练的基础上加用穿戴式踝穴刺激仪（见图1）。穿戴式踝穴刺激仪的使用方法如下：先打开护踝本体，将非侵入性揿针对准三阴交、太白、公孙、解溪、照海、太溪、悬钟、承山穴，再打开内衬包，将相应的中药包置于其中，使内衬包与护踝本体粘合，然后将护踝本体穿戴在患儿脚上，通过牵引带调整至患者合适的松紧度，防止足踝上下或左右晃动，最后打开仪器温度调节器，调整至身体耐受的温度，行走时也可正常穿入鞋中。每天佩戴8 h 并更换1 次中药包。连续治疗12周。

1.4 检测指标与方法

1.4.1 腓肠肌肌张力 分别于治疗前后评定所有患儿的患侧腓肠肌肌张力。患儿仰卧于治疗床上，医生根据改良Ashworth量表［8］等级评价标准，通过患侧踝关节的被动活动情况评定腓肠肌的肌张力，并量化为1、2、3、4、5、6分（分别对应肌张力0、1、1+、2、3、4级）。

1.4.2 踝关节主动背屈活动度（ROM）分别于治疗前后参照文献［9］中的有关方法测定所有患儿的患侧ROM。患儿仰卧于治疗床上，踝关节中立位定义为0°，医生以踝中点下约2 cm 处为轴心点摆放量角器，固定臂与腓骨长轴形成平行状态，然后移动臂与第5跖骨形成平行状态，背屈角度定义为正值，跖屈角度定义为负值。

1.4.3 胫骨扭转角度 分别于治疗前后测量所有患儿的患侧胫骨扭转角度。患儿仰卧于治疗床上，医生在患侧髌骨内侧和外侧中点处分别做标记，取髌骨内外侧标记连线的中点，然后分别标记患侧内踝和外踝的最高点，将所取髌骨中点垂直向上，使膝关节处于中立位，再将重力测量仪两侧末端置于内踝和外踝最高点的标记处，观察指针的度数［10］。

1.5 统计学方法 观察数据采用SPSS 21.0 软件进行统计学处理与分析。计量资料用表示，组内数据的比较采用配对样本t检验，组间数据的比较采用独立样本t检验。计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验完成情况及基线资料比较 试验过程中，治疗组脱落1 例（依从性较差，未能坚持佩戴穿戴式踝穴刺激仪），对照组脱落1例（身体不适主动退出），最终完成试验者44 例，治疗组、对照组各22 例。两组性别、年龄、身高、体质量、GMFCS分级等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较（±s）

表1 两组基线资料比较（±s）

注：GMFCS为粗大运动功能分级系统。

项目性别（男/女）/例年龄/月身高/cm体质量/kg GMFCS分Ⅰ级级/例Ⅱ级治疗组（n=22）12/10 35.60±6.45 96.56±5.89 16.17±2.25对照组（n=22）11/11 35.69±6.27 95.78±6.61 15.95±2.20 12 10 11 11

2.2 腓肠肌肌张力变化情况 治疗前，两组患侧腓肠肌肌张力差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后组内比较，两组患侧腓肠肌肌张力降低（P＜0.05）；组间治疗后比较，治疗组患侧腓肠肌肌张力低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组腓肠肌肌张力变化情况比较（±s，分）

表2 两组腓肠肌肌张力变化情况比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别治疗组对照组治疗后2.01±0.73*#2.62±1.08*n 22 22治疗前3.35±1.19 3.21±1.08

2.3 ROM 变化情况 治疗前，两组患侧ROM 差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后组内比较，两组患侧ROM 增加（P＜0.05）；组间治疗后比较，治疗组患侧ROM大于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组踝关节主动活动度变化情况比较（±s，°）

表3 两组踝关节主动活动度变化情况比较（±s，°）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别治疗组对照组治疗后4.39±3.2*#1.91±3.67*n 22 22治疗前-0.08±4.89 0.04±3.74

2.4 胫骨扭转角度变化情况 治疗前，两组患侧胫骨扭转角度差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后组内比较，两组患侧胫骨扭转角度无明显变化（P＞0.05）；组间治疗后比较，患侧胫骨扭转角度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组胫骨扭转角度变化情况比较（±s，°）

表4 两组胫骨扭转角度变化情况比较（±s，°）

组别治疗组对照组n 22 22治疗前-0.39±1.11-0.26±1.13治疗后0.78±1.20 0.82±1.30

3 讨论

痉挛性偏瘫脑瘫患儿足踝功能运动障碍的主要原因为中枢神经系统受损，会累及足踝部位诸多骨骼、关节、肌肉、韧带组织，临床以肌张力升高（腓肠肌为主）、关节活动度不足、足内外翻及胫骨异常扭转为主要表现［11-12］。从既往的康复经验来看，手法治疗的即刻效应较为明显，但解决不了回归家庭后的持续治疗问题［13］；足踝矫形器不利于患者自主运动，长期穿戴易出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，进而影响预后［14］。痉挛性偏瘫脑瘫患儿足踝部肌肉短缩发育不良、局部血液循环差、感知觉异常、稳定性不足，改善上述相关因素即可以提高足踝功能［15-16］。穿戴式踝穴刺激仪是我们基于生物力学原理及中医经络穴位理论研制而成的一款凸显中医治疗优势的可穿戴式护踝治疗设备。该设备可以维持踝关节稳定，调整患儿下肢力线排列，并对局部肌肉、穴位进行针药刺激，促进局部肌肉的发育、提高感知觉。

揿针是穿戴式踝穴刺激仪的重要组成部分，有别于传统毫针治疗，揿针的作用特点是给予穴位持续性稳定的刺激，因此有更好的治疗效果。中医学有“皮者，脉之部”的说法，即认为皮部是经络系统中居于人体最表浅的部分，是病邪出入的门户，不仅如此，脏腑、经络的病变亦可反映到此处，刺激皮部能够振奋经络之气，疏通气血，从而达到治疗的目的［17］。人体的皮肤表面散布着广泛的神经末梢［18］，揿针不仅可以刺激神经末梢，使其传导的兴奋性增强，还可以通过神经通路的传导刺激大脑及脊髓［19-20］；此外，刺激神经末梢还能释放组胺、细胞因子等化学物质，这些物质可影响神经、肌肉的感知及血液循环［21］。本研究所用的穿戴式踝穴刺激仪有浅刺久留针的治疗特点，可以最大程度地减少针刺的疼痛感，在延长针刺效应的同时又不限制患儿的自主功能，针刺与运动治疗相结合，进而发挥协同作用。

中药治疗包内置于穿戴式踝穴刺激仪内衬中，加热后形成对局部肌肉、关节、穴位的长效刺激，有通经活络、促进局部肌肉组织发育的功效。中药治疗包中的桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨、壮腰膝，伸筋草、防风、细辛舒筋活络、畅通经脉，诸药合用，可促进筋骨发育。在穴位选择方面，解溪为足阳明胃经穴，可治疗肢体筋脉拘急、痿痹，对踝关节背屈困难有较好的治疗效果［22］；太溪为足少阴肾经穴，可治疗儿童先天不足导致的五迟、五软、五硬［23］；申脉为足太阳膀胱经穴、八脉交会穴，通阳跷脉，照海属足少阴肾经穴亦为八脉交会穴，通阴跷脉，二穴合用对改善踝关节活动度、缓解踝周肌肉紧张有较好的作用［24］。

穿戴式踝穴刺激仪所用电池规格为7.4 V（直流输出电流），且为碳纤维发热材料，具有导热好、安全性高等特点［25］。温热疗法对缓解肌肉痉挛、促进痉挛部位的血液循环有很好的作用［26］，与中药治疗包合用，还可以增强中药的疗效。

针、药、热三者合用，可沟通表里、理筋活络，充分发挥腧穴和中药的治疗作用，加速修复肌腱韧带、肌群损伤，降低痉挛肌群的张力，改善关节活动度，从而促进正常步态的重建。

本研究结果显示，经治疗，两组患侧腓肠肌肌张力评分降低、ROM 增加（P＜0.05），但胫骨扭转角度无明显变化（P＞0.05）；组间治疗后比较，治疗组患侧腓肠肌肌张力低于对照组、ROM 大于对照组（P＜0.05）。后续我们将结合三维步态分析，用更客观的数据探讨穿戴式踝穴刺激仪对痉挛性偏瘫脑瘫患儿步态的影响，并以此为出发点进行更深层次的研究。

本研究结果提示，与单纯采用综合康复训练相比，加用穿戴式踝穴刺激仪能更好地改善痉挛性偏瘫脑瘫患儿的足踝关节活动度、缓解肌肉张力。自主运动结合穿戴式踝穴刺激仪是更适合以家庭为中心的康复治疗方式，值得进一步推广。