闭合复位内固定联合joy stick 操纵杆技术治疗儿童难复性肱骨髁上骨折效果观察

雷映菡，杨伟巍，靳少彬，王琨尧，高秉钧，庄岩

1 山东大学第一临床学院，济南 250012；2 山东大学齐鲁医院小儿外科

目前公认治疗Gartland Ⅱ、Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折首选手法复位外固定或闭合复位经皮克氏针内固定，切开复位内固定术因其创伤较大仅用于开放性骨折、伴有血管神经损伤及手法复位失败时［1-3］。在伸直型肱骨髁上骨折中，较常见到骨折端在冠状位上向尺侧或桡侧偏移，同时伴有难以一次性复位的旋转移位，反复暴力复位易导致骨化性肌炎或Volkmann 挛缩。因此，需要一种新的方法来快速矫正旋转移位，减少由闭合复位转为切开复位。回顾性分析我院2021 年以来采用闭合复位内固定联合joy stick 操纵杆技术治疗儿童难复性肱骨髁上骨折4例，均获得满意复位。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021 年7 月1 日—2022 年11月1日因“肘关节外伤后肿痛伴活动受限”入院患儿4例，男2例、女2例，平均年龄5岁。入院查体：患肘肿胀明显，有异常活动及骨擦音，压痛明显，患肘活动受限，肘后三角存在，桡动脉搏动可及，肢端感觉、血运正常，腕关节及手指活动不受限，其余肢体无异常。X 线检查提示肱骨髁上骨折。综合病史、体格检查及X线检查，4例患儿均诊断为Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。急症入院后给予患儿高分子夹板外固定，并于当天行急症手术治疗。

1.2 治疗方法 麻醉成功后，患儿平卧于手术台上，常规消毒、铺无菌巾，患肢外展，并用无菌巾包裹患侧手及前臂。使用C 形臂透视患肢，观察骨折远端的移位。在纵轴上持续牵引前臂，矫正骨折冠状面的侧方移位。维持牵引，缓慢屈曲肘关节，同时轻轻按压鹰嘴，矫正矢状面上的移位。将患肢前臂逐渐旋前，在透视下，可见到骨折远端的旋转移位正在矫正。此时，如若满足以下条件则复位成功：肱骨前线通过肱骨小头的前1/3，Baumann 角≥10°，任意角度X 线投照时桡骨小头均指向肱骨小头；内外侧柱大而且牢固接触［3］。当骨折远端旋转移位矫正不理想时，使用joy stick 操纵杆技术，在肱骨骨折线近端后方约2 cm 处，于内外髁髁间垂直于皮肤置入1 枚2.0 mm 克氏针（图1A），此克氏针将作为joy stick 操纵杆提供暂时稳定，在C形臂透视下使用joy stick操纵杆将肱骨近端旋后（图1B），可见旋转移位被矫正，骨折对位满意。保持屈肘，自肱骨外髁向对侧置入直径1.6 mm 的克氏针（图1C），进针方向为与肱骨干长轴约成30°角，进针深度穿过骨折面直至穿出骨折近端内侧骨皮质。用同样的方法将第2 枚1.6 mm 克氏针平行于第1枚克氏针置入（图1D），两针间隔约1 cm。自肱骨内髁向对侧置入1 枚直径1.6 mm 的克氏针，穿过骨折面并穿出近端骨皮质，与前两枚克氏针一起交叉固定骨折处。在C形臂透视下见骨折对位良好，局部稳定。撤出作为操纵杆的克氏针（图1E、F）。剪短钉尾并弯折至皮肤。敷料包扎后屈肘70°使用高分子夹板后托固定。检查患者末梢血运良好后手术完毕。术后复查肘部正侧位X 线片，了解骨折复位情况。术后4 周复查，酌情拆除克氏针，早期行被动功能锻炼。

图1 joy stick操纵杆技术治疗过程

2 结果

4 例患儿均获得满意复位，无一例转为切开复位，平均手术时间66 min，住院时间均＜5 d。出院后规律复查换药，1 月后均恢复良好，骨折线对位满意，未出现感染等短期并发症，拔除克氏针。

3 讨论

目前，无移位或轻微移位的Grantland Ⅰ型肱骨髁上骨折不需要手术，而存在移位的Grantland Ⅱ、Ⅲ型骨折难以通过外固定获得稳定的对位，需手术治疗。手术的目的是获得解剖复位和骨折端稳定的固定，以及良好的肘关节功能和美观的外形［4］。临床上最常用的手术方式是闭合复位内固定术和切开复位内固定术。Grantland Ⅱ型骨折因骨膜尚有连接，起到了铰链的作用，大多能手法闭合复位成功。临床上Grantland Ⅲ型常见难复性骨折，结合学者［5-8］的观点，我们认为难复性肱骨髁上骨折包括移位非常复杂、严重肿胀、旋转移位难以手法矫正的骨折；骨折断端嵌入血管神经束的骨折；Grantland Ⅲb 型和Grantland Ⅳ型骨折；3 次以上复位失败或复位不能维持的骨折。对于难复性肱骨髁上骨折，传统的手法复位往往难以完成，需要转为切开复位。有研究表明，闭合复位与切开复位在治疗儿童肱骨髁上骨折中具有相似的稳定性与功能恢复程度，从结局来说均是可靠的选择，但两者各其有适应证和优缺点［9］。闭合复位穿针创口小，避免了切开后对骨膜、关节囊、肌肉及韧带、周围软组织及血运的破坏，减少了术中出血和术后粘连的机会，术后瘢痕小，感染风险低，关节僵硬发生率低，能促进患儿尽快进行功能锻炼［4］。解剖复位的早期肘关节屈伸功能优于功能复位［10］，但闭合复位较难达到完美的解剖复位；置入克氏针时无法直视神经，可能出现医源性神经损伤；术中需要反复透视观察，手术时间长，对术者的技术要求高，反复试复位可能导致骨化性肌炎、神经性麻痹和Volkmann 挛缩。当手法复位大于3 次仍未达满意效果时［5，11］，应转为切开复位。切开复位相比闭合复位，术中可以快速一次性达到解剖复位，透视次数少，手术时间较短，在可视情况下可以很好地避免血管神经的嵌压和损伤。但其对关节囊及周围组织血运的破坏大，骨膜的剥离使骨折更加不稳定，恢复期长，住院时间长。Grantland Ⅲ型骨折断端的不稳定性大大增加，闭合复位并不一定可行，转为切开复位的概率为3%～46%［12］。因此，临床需要一种简便快捷的技术协助闭合复位，尽可能降低转为切开复位的概率。

肱骨髁上方为松密质骨交界处，在外来暴力下很容易发生骨折、移位［13-14］。旋转移位产生的原因主要有：①受伤时产生的围绕肱骨轴的旋转暴力；②受伤时前臂多位于旋前位；③伤后肱二头肌丧失旋后前臂功能使肌力不平衡；④伤后屈肘前臂旋前的保护性体位；⑤行肘部摄片时粗暴的转动前臂［13-15］。这些客观因素使旋转移位在肱骨髁上骨折中十分常见。由于骨折两端的不稳定，旋转移位常常成为复位成功的极大阻碍。临床上常通过旋转肱骨干来进行复位，而传统的手工牵引难以做到对肱骨旋转的准确控制。手工复位在开始时可以获得满意的对位，但在进一步置入克氏针内固定时不易保持复位。我们在骨折线上2～3 cm 处置入克氏针作为joy stick 操纵杆。使用joy stick 操纵杆不仅可更加准确地控制肱骨轴的旋转，还能更快地获得复位和维持复位，使后续进针更为顺利，缩短手术时间［12］。目前国内有学者使用了“克氏针撬拔”技术［6-7］，已有许多国外学者使用了新技术并观察了疗效。TURGUT等［16］治疗了19 例Grantland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿，均成功复位。ZHU等［12］对68例患儿随机分组，A组采用joy stick 操纵杆技术，B 组采用传统手工复位。A 组全部复位成功；B 组有9 例复位失败，转为采用joy stick 操纵杆技术后也成功复位。HERZOG等［17］将143 例患儿分为两组，1 组采用传统手工复位，2 组采用joy stick 操纵杆技术辅助，其中1 组有7例、2 组有1 例转为切开复位。且研究发现，使用joy stick 操纵杆技术的平均手术时间均短于手工复位组，且在冠状位和侧位X 线的最终复位对准上差异无统计学意义［12，17］。除了在骨折线近端置入joy stick 操纵杆外，国外学者还使用其他置入位置和方式。WEI等［18］与GREEN等［19］将joy stick操纵杆克氏针当做髓内钉，通过尺骨鹰嘴向髓腔内平行肱骨长轴进针，提前固定骨折两端，获得暂时的稳定，以便进一步复位旋转。joy stick 操纵杆技术能很好地运用于多方向不稳定且同时发生屈伸移位的Grantland Ⅳ型髁上骨折［3，18，20］。GREEN 等［19］使用经尺骨鹰嘴髓内钉作为joy stick 操纵杆成功治疗了9 例少见的屈曲型肱骨髁上骨折，为屈曲型肱骨髁上骨折降低切开率提供了新方向。但经尺骨鹰嘴髓内钉对置入前骨折碎片的位置要求较为苛刻，需要提前手工复位到较为满意的程度，这并不易实现，且有损伤尺神经的风险。NOVAIS 等［21］描述了另一种方法，即将joy stick 操纵杆克氏针从外侧向内侧穿刺肱骨小头，通过旋转肱骨小头来矫正旋转移位，且在复位满意后直接将joy stick 操纵杆针进针作为最终的内固定，成功复位了9 例多方向不稳定的髁上骨折。此方法的优势是容易控制骨折远端，但在远端骨折碎片插入克氏针比在肱骨上更为困难，且穿刺了相对较软的干骺端骨，有造成此骨片粉碎性骨折的风险［12，16］。BASARAN 等［4］和PARMAKSIZOGLU 等［22］选择了与本研究相同的在肱骨干上置入joy stick 操纵杆针，进针位置在三角肌止点附近，更加远离骨折线。但此法需要切开伤口，且不如本研究方法更好地控制骨折端［17］。本研究采取的方法一个潜在缺点是joy stick 操纵杆有损伤桡神经风险。但GUSE等［23］研究表明，桡神经不会经过距离外上髁100 mm的范围，只要在股骨远端1/3 处进针就可避开桡神经路径。因此，本研究进针位置有效且安全。

本研究4 例患者中，3 例使用了3 枚克氏针内外侧交叉固定，1例使用2枚克氏针仅从外侧固定。廖世杰等［1］和王春等［24］均认为，内外侧交叉固定相比单纯外侧置针具有更强的机械稳定性，不易出现复位丢失和固定不稳。但生物力学研究表明，单纯外侧置针与内外侧置针在屈伸、内外翻试验上稳定性相当［25-27］。多位学者一致认为，在单纯外侧置针中，克氏针之间分叉形成的扇形越大越稳固，其稳定性远超平行置针［1，25，27］。目前对于是否需要内侧克氏针尚有争议，对于复位难度极大的髁上骨折，如内侧柱粉碎型骨折，仍需要使用交叉固定达到最大的稳定性［25，27］。但是内外侧置针组引起医源性尺神经损伤的概率高于单纯外侧置针组［1］。据报道，术后尺神经麻痹的发生率为0～12%［26］。因此，在进行内侧置针时，一定要注意保护尺神经，必要时可做小切口［1，28］。

肱骨髁上骨折常见的并发症有感染、血管、神经损伤及肘内翻。其中神经损伤在所有的并发症中发生率最高，大约占11.3%［1］。伸直尺偏型髁上骨折容易损伤桡神经，桡偏型容易损伤正中神经，而尺神经损伤较少见，多见于屈曲型肱骨髁上骨折及医源性损伤［1，29］。对于医源性尺神经损伤的患者，有研究认为应以保守治疗为主，不应早期拔出克氏针，以免造成骨折固定不稳［30］。有学者则认为，应尽早拔除克氏针［28］。本研究所使用的内侧置针确有术中损伤尺神经的风险，但对于不同骨折移位情况，应灵活选择克氏针置针方式，以获得最牢固的内固定为主，不应一味追求纯外侧置针。肘内翻的发生机制与远折端尺偏移位向内倾斜及尺侧骨皮质塌陷有关［1］，尺偏旋转型肱骨髁上骨折易发生肘内翻［31］。旋转移位是造成肘内翻的重要因素［13-15］。由于闭合复位难以达到完美的解剖对位，术后往往残留小量的旋转移位，但肩关节可以代偿一部分功能。HENDERSON等［32］认为，即使存在30°～45°的轴向旋转移位也是可以接受的。利用joy stick 操纵杆技术，旋转移位的矫正更加准确和可控，从而减少术后残留，且降低了切开率，保护了肘关节囊及周围韧带，这两者都对防止肘内翻起积极作用。有研究发现，前臂屈肌群的旋转剪力是肘内翻的内在因素［31］。因此，外固定时采用前臂中立位，松弛前臂屈肌群，消除远端肢体重力作用，可以很好地预防肘内翻。据国外学者报道，使用joy stick 操纵杆技术未增加围手术期并发症［12，17］。

综上所述，joy stick 操纵杆技术在骨折复位、术后并发症上均有不输于传统手工复位的效果，可以作为手工复位失败的治疗手段，减少转为切开复位的可能，降低手术难度，减少患儿的痛苦。