益肾活血法治疗非增殖期糖尿病视网膜病变的Meta 分析及用药规律总结

侯小玉，接传红，王建伟，刘自强，邓 宇，李媛媛，蔡文静

（中国中医科学院眼科医院，北京 100040）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，约1/3 的糖尿病患者会发生糖尿病视网膜病变［1］。DR 的发生、发展受多重因素的影响，其发病机制复杂。持续的高血糖环境下，慢性炎症、氧化应激、晚期糖基化终产物形成和蛋白激酶C 活化等机制均可引起微血管功能改变［2-4］。在疾病的早期，患者可无眼部症状，随着病变发展，临床表现为视力下降、视物变形、眼前黑影飘动、闪光感等，严重者视力丧失。根据病变严重程度的不同，DR 可分为非增殖期糖尿病视网膜病变（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）和增殖期糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。NPDR 的特征性的临床表现包括视网膜微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑和视网膜内微血管异常等［5］。NPDR 患者如果治疗不及时，将导致不可逆性视力损害甚至失明。如何预防和控制NPDR 向PDR 的进展，最大限度地保护和恢复DR 患者的视力，一直是眼科领域研究的热点问题。NPDR 的主要治疗策略是控制危险因素和改善微循环等［5］。羟苯磺酸钙作为治疗NPDR 的常用药物之一，可降低血液的黏度，降低红细胞的高聚性，减缓视网膜微血管渗漏［6］。然而，仍有部分患者对单纯的羟苯磺酸钙治疗不敏感［7］。

DR 属于中医“视瞻昏渺”、“消渴目病”、“云雾移睛”等的范畴。中医认为其病机演变为肝肾亏虚，目失濡养；肾阴亏虚，虚火上炎，灼伤目络，耗气伤阴，气阴两虚，阴损及阳，而致阴阳两虚，目络瘀阻［8］。DR 属瞳神疾病，在五轮中属“水轮”，由肾主之。DR 是发生在糖尿病基础上的微血管疾病，糖尿病日久必会损及肾脏。肾精亏虚，精不化血，精血不能上承，目失濡养，则视觉功能将会受到影响。肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阴肾阳是人体脏腑阴阳的根本。肾阴亏虚，燥热内生，耗伤津液，久成血瘀；气阴亏虚，血运无力；阴损及阳，阳虚则生内寒，导致寒凝血瘀，所以瘀血这一病理因素贯穿DR 的始终。秦裕辉等［9］将DR 的病机总结为“肾虚为根、阴虚为本、血瘀为标”。樊玉珠等［10］认为NPDR 的病机为肾虚血瘀。故治疗上应标本兼顾，以益肾明目、活血化瘀为主要治疗方法。

中药治疗具有多靶点调控和整体治疗的优势，许多临床研究显示［11-30］，中医药对NPDR 治疗效果显著，提示中医药在治疗DR 早期干预中的良好应用前景。最近的一项有关NPDR 治疗的Meta 分析显示，与单纯西医常规治疗相比，中药联合西医常规治疗可以更有效改善视网膜微血管瘤、出血、黄斑中心凹厚度（CMT）、视力、空腹血糖（FBG）和糖化血红蛋白等指标［31］。但是目前还没有针对益肾活血法作为NPDR 辅助治疗的治疗效果和安全性的评估。因此，本研究旨在评估益肾活血法对NPDR 患者的症状及体征的改善情况及安全性，以提供高质量的循证证据，帮助临床医生选择更好的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 Meta 分析

1.1.1 文献检索 计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WF）和中国生物医学文献数据库（SinoMed）、PubMed、the Cochrane Library、Embase 中英文医学数据库中收录的相关中医药治疗非增殖期糖尿病视网膜病变的文献。检索时间为数据库建立至2022 年10 月。使用主题词与自由词结合检索，中文检索词包括“糖尿病视网膜病变”、“中医药”、“中草药”、“中药”、“益肾”、“补肾”、“活血”、“化瘀”、“随机对照试验”；英文检索词包括“diabetic retinopathy”、“Traditional Chinese Medicine”、“Bushen Huoxue”、“activating blood”、“removing blood stasis”、“randomized controlled trials”。

1.1.2 文献的纳入标准 （1）研究类型为随机对照试验（RCT）；（2）研究对象为NPDR 患者，经眼底镜及荧光素钠眼底血管造影检查符合1985 年第三届全国眼科学术会议通过的《糖尿病性视网膜病变分期标准》［31］中NPDR 的标准；（3）干预措施：试验组运用益肾活血类中药（中药汤剂、中药颗粒或中成药等）口服治疗为主结合降糖等西医基础治疗，或联合羟苯磺酸钙苯磺酸钙胶囊。对照组采用羟苯磺酸钙苯磺酸钙胶囊结合降糖等西医基础治疗；两组疗程均≥1 个月。

1.1.3 结局指标 以临床总有效率为主要结局；以中医症候疗效、视力、CMT、微血管瘤个数、出血斑面积、血糖指标、血液流变学、脂代谢指标和不良反应发生率为次要结局指标。

1.1.4 排除标准 凡是含以下任何一项者均予以排除：（1）临床试验中病例数不足20 例；（2）会议、增刊文献；（3）所使用中药复方未标注成分；（4）联合中医外治法如导入、穴位按摩、针灸等或治疗原则上未体现益肾活血法；（5）使用激光治疗或手术等治疗；（6）重复文献只保留1 篇。

1.1.5 文献筛选及资料提取 由2 名研究者分别通过文献管理软件查找并去除重复文献，然后根据上述的纳入标准和排除标准阅读文献的题目和摘要进行初步筛选，最后阅读全文后进行二次删选。对纳入的研究进行资料提取并建立Excel 数据库，内容包括作者及发表时间、样本数量、干预措施、结局指标、不良反应、疗程等。文献筛选和资料提取过程中需要2 名研究者交叉核对，如意见不一致可以进行讨论或寻求第三位研究者解决。

1.1.6 质量评价和偏倚风险评估 由2 名研究者独立使用Cochrane 系统评价员手册5.3 推荐的工具对所纳入研究进行质量、偏倚风险评估。如遇分歧通过讨论或由第3 位研究者协助解决。评价的主要项目包括：（1）有关随机化分组的情况；（2）随机化过程中的分配隐藏；（3）是否使用盲法；（4）选择性报告研究结果；（5）病例的失访及退出；（6）其他偏倚。

1.1.7 统计学处理 使用来自国际循证医学协作网的系统评价软件RevMan 5.4 进行数据的统计和分析，并作森林图。以相对危险度（RR）或比值比（OR）为计数资料效应统计量。以均数差（MD）或标准均数差（SMD）为计量资料效应统计量，均提供其95%可信区间CI。首先采用χ2检验进行异质性检验，当P>0.05 或I2≤50%，选用固定效应模型；当P<0.05 或I2>50%，分析异质性来源，采用逐一剔除单篇文献的方法对结局指标进行敏感性分析，排除明显异质性后可使用随机效应模型进行分析。P<0.05 为差异具有统计学意义。同时采用漏斗图进行发表偏倚检测。

1.2 数据挖掘

1.2.1 数据提取 将最终所纳入文献中的中药复方组成录入Excel 建立数据库，并对中药名称进行规范化处理。参照《中华人民共和国药典》（2020版）［32］中有关内容对中药名称进行规范，例如将“生芪”统一为“黄芪”；“旱莲草”统一为“墨旱莲”等。

1.2.2 统计学处理 使用SPSS Modeler 18 进行关联规则分析，选择Apriori 算法节点进行建模，同时设置支持度≥0.1，置信度≥0.8，提升度≥1，分析中药配伍的关系。然后在关联规则分析基础上进行复杂网络分析，将数据导入Cytoscape 制作复杂网络图。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照上文制定的检索策略，检索得到695 篇相关文献，CNKI 450 篇、WF 178 篇、VIP 36 篇、SinoMed 20 篇、PubMed 0 篇、Embase 0 篇、the Cochrane Library 11 篇，通过其他资源获得文献0 篇。查重后剔除文献84 篇，根据摘要及题录，删除287篇文献，根据纳入及排除标准删除304 篇文献，最终纳入20 篇［11-30］文献，发表年限为2011～2022 年。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入文献的基本特征及质量评估结果

最终纳入20 项RCT，包含2 263 例NPDR 患者，试验组共计1 138 例，对照组共计1 125 例。使用益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗的文献有15篇［11，12，15-24，26，28，30］，单用益肾活血法的文献有5篇［13，14，25，27，29］，文献特征表见表1。使用Cochrane 风险偏倚评估工具对20 项随机对照试验进行偏倚分析，各组试验资料间均无统计学差异，基线均衡，具有可比性；12 篇［11，12，14-18，22，23，25，26，28］文献运用随机数字表法，1 篇［25］研究采用随机平行对照法，8篇［13，19-21，24，27，29，30］文献仅提及随机；单盲的文献有1篇［25］；采用改良版Jadad 评分表对纳入文献进行评分，其中高质量文献2 篇（4 分及以上），低质量文献18 篇：3 分的有10 篇，2 分的有8 篇；控制实施偏倚和测量偏倚的方法，所有研究数据完整，不存在选择性报道，未发现其他偏倚可能。纳入研究偏倚风险情况见图2。

表1 纳入文献基本特征表Tab 1 Basic characteristics of the included literature

图2 纳入研究的偏倚风险项目所占比例Fig 2 Percentage of items at risk of bias included in the study

2.3 Meta 分析

2.3.1 临床总有效率 共有14 篇［11-15，17-20，22，23，26，29，30］文献报告了临床总有效率，异质性检验结果显示：P=0.48，I2= 0%，使用固定效应模型进行数据合并。Meta 分析结果：与对照组比较益肾活血法单用或联合羟苯磺酸钙可提高临床总有效率［RR=1.19，95%CI（1.14，1.25），P<0.000 01］。亚组分析显示，11 篇［11，12，15，17-20，22，23，26，30］文献试验组采用益肾活血法联合羟苯磺酸钙，采用固定效应模型分析，与单纯羟苯磺酸钙治疗比较，益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗的临床总有效率更高［RR=1.19，95%CI（1.14，1.26），P<0.000 01］。3 篇［13，14，29］文献试验组单纯采用益肾活血法治疗，采用固定效应模型分析，与单纯羟苯磺酸钙治疗比较，单纯益肾活血法治疗组的临床总有效率更高［RR=1.19，95%CI（1.09，1.30），P<0.000 01］，详 见 图3。 5篇［16，21，22，24，28］文献报告了中医症候疗效，试验组均采用益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗，异质性检验结果显示：P=0.67，I2=0%，故采用固定效应模型进行数据合并，Meta 分析结果显示：［RR=1.28，95%CI（1.18，1.39），P<0.000 01］，组间比较，差异有统计学意义，表明益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗在提高中医症候疗效方面优于单纯羟苯磺酸钙治疗，见图4。

图3 临床总有效率的Meta 分析森林图Fig 3 Forest plot of meta-analysis of total clinical efficiency

图4 中医症候疗效的Meta 分析森林图Fig 4 Meta-analysis forest plot of the efficacy of TCM syndromes

2.3.2 视力及CMT 5 篇［14，16，17，22，25］文献报告了视力，异质性检验结果显示：P=0.01，I2=70%，随机效应模型数据合并后分析显示与对照组比较，益肾活血法单用或联合羟苯磺酸钙可提高患者的视力［MD=0.11，95%CI（0.05，0.17），P=0.000 1］。亚组分析显示，3 篇［16，17，22］文献试验组采用益肾活血法联合羟苯磺酸钙，随机效应模型数据合并后分析显示益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗提高视力方面优于对照组［MD=0.09，95%CI（0.05，0.12），P<0.000 01］。2 篇［14，25］文献试验组采用单纯益肾活血法治疗，随机效应模型数据合并后分析显示单纯益肾活血法提高视力方面优于对照组［MD=0.15，95%CI（0.02，0.17），P=0.02］，详见图5。 5篇［12，15，17，18，22］文献报告了CMT，试验组均采用益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗，异质性检验结果显示：P<0.000 01，I2=99%，随机效应模型数据合并后分析显示：［MD=-35.31，95%CI（-55.47，-15.14），P=0.000 6］，组间比较，差异有统计学意义，表明益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗在改善黄斑水肿方面优于单纯西药治疗，见图6。

图5 视力的Meta 分析森林图Fig 5 Meta-analysis forest plot of visual acuity

图6 CMT 的Meta 分析森林图Fig 6 Meta-analysis forest plot of CMT

2.3.3 微血管瘤和出血斑 4 篇［12，15，19，20］文献报告了微血管瘤情况，试验组均采用益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗，异质性检验结果显示：P<0.000 01，I2=99%，随机效应模型数据合并后分析显示：［MD=-3.51，95%CI（-5.73，-1.28），P=0.002］，组间比较，差异有统计学意义，见图7。4 篇［12，15，17，19］文献报告了眼底疗效出血斑面积，试验组均采用益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗，异质性检验结果显示：P<0.000 01，I2=97%，随机效应模型数据合并后分析显示：［MD= - 0.70，95%CI（- 0.95，-0.46），P<0.000 01］，组间比较，差异有统计学意义，表明益肾活血法联合羟苯磺酸钙在减少眼底血管瘤和出血方面优于单纯西药治疗，见图8。

图7 微血管瘤个数的Meta 分析森林图Fig 7 Meta-analysis forest plot of the number of microvascular tumors

图8 出血斑面积的Meta 分析森林图Fig 8 Meta-analysis forest plot of hemorrhagic spot area

2.3.4 糖脂代谢指标及血液流变学 分析结果显示，试验组在改善FBG、血液流变学（高切全血粘度度、纤维蛋白原和血浆比粘度）、脂代谢（HDL-C、LDL-C）方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组间糖脂代谢指标及血液流变学的Meta 分析Tab 2 Meta-analysis of glycolipid metabolic indexes and blood rheology between the two groups

6 篇［16-18，20，28，29］文献报告了FBG，异质性检验结果显示：P<0.000 01，I2=90%，随机效应模型数据合并后分析显示与对照组比较，益肾活血法单用或联合羟苯磺酸钙可更有效降低患者的空腹血糖［MD=-0.38，95%CI（-0.70，-0.05），P=0.02］。

5 篇［16，23，25，27，28］文献报告了HDL-C 的变化，异质性检验结果显示：P<0.000 01，I2=96%，随机效应模型进行数据合并后显示与对照组比较，益肾活血法单用或联合羟苯磺酸钙升高患者的HDL-C 水平［MD=0.14，95%CI（0.03，0.25），P=0.02］。 6篇［16，17，23，25，27，28］文献报告了LDL-C 的变化，异质性检验结果显示：P<0.000 01，I2=94%，随机效应模型数据合并结果显示与对照组比较，益肾活血法单用或联合羟苯磺酸钙可降低患者的LDL-C［MD=-0.36，95%CI（-0.64，-0.08），P=0.01］。

5 篇［11，19，26，28，30］文献报告了全血高切黏度，试验组均采用益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗，异质性检验结果显示：P<0.01，I2=87%，采用随机效应模型进行数据合并，Meta 分析结果显示：［MD=-0.43，95%CI（-0.75，-0.12），P=0.006］，差异有统计学意义。表明与单纯西药治疗相比较，益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗可更有效降低全血高切黏度。5 篇［11，18，26，28，30］文献报告了血浆黏度，试验组均采用益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗，异质性检验结果显示：P<0.01，I2=97%，采用随机效应模型进行数据合并，Meta 分析结果显示：［MD=-0.36，95%CI（-0.67，-0.06），P=0.02］，差异有统计学意义。表明与单纯西药治疗相比较，益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗可更有效降低血浆黏度。3 篇［11，19，30］文献报告了纤维蛋白原，试验组均采用益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗，异质性检验结果显示：P<0.01，I2=94%，采用随机效应模型进行数据合并，Meta 分析结果显示：［MD=-0.50，95%CI（-0.81，-0.19），P=0.002］，差异有统计学意义。表明与单纯西药治疗相比较，益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗可更有效降低纤维蛋白原。

2.3.5 不良反应发生率 3 篇［15，17，28］文献报道了治疗过程中不良反应的发生情况，试验组均采用益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗。1 篇报道［17］试验组反应发生率为8.70%，对照组为10.87%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。另有1 篇［28］报道从开始用药至疗程结束，治疗组无不适反应，对照组患者中出现轻度胃部不适者1 例，未停药治疗，而后症状逐渐消失。异质性检验结果显示：P=0.67，I2=0%，故采用固定效应模型，Meta 分析结果显示：［RR=0.48，95%CI（0.19，1.21），P=0.12］，组间比较，差异无统计学意义，表明试验组与对照组的安全性相当，不会增加不良反应的发生，见图9。

图9 不良反应发生率的Meta 分析森林图Fig 9 Meta-analysis forest plot of the incidence of adverse reactions

2.4 发表偏倚分析以及敏感性分析

14 项研究［11-15，17-20，22，23，26，29，30］的临床总有效率的发表偏倚漏斗图显示大部分研究分布于中上部，说明本研究纳入文献可能存在发表偏倚，考虑可能与样本量较少及文献质量不高等因素有关，见图10。逐一剔除单篇文献的方法对结局指标进行敏感性分析，结果各项研究效应合并值结果稳定，表明本研究结论可靠。

图10 临床总有效率的发表偏倚漏斗图Fig 10 Publication bias funnel plot for total clinical effectiveness

2.5 数据挖掘

2.5.1 高频药物 将最终所纳入的20 篇文献中的中药复方进行药物频次统计，共涉及中药70 味，合计出现456 次。其中出现频次前12 的药物分别为：枸杞子、三七、丹参、黄芪、生地黄、当归、赤芍、葛根、决明子、山药、山茱萸、墨旱莲，以益肾活血类药物为主，见图11。

2.5.2 关联规则分析 使用 SPSS Modeler 18 对文献涉及到的高频药物进行关联规则分析，选择Apriori 算法节点进行建模，同时设置支持度≥0.1，置信度≥0.8，提升度≥1，获取两项关联规则10 条、3 项关联规则18 条，见表3。

表3 中药关联规则分析表Tab 3 Chinese medicine association rule analysis table

2.5.3 复杂网络图 在关联规则分析基础上进行复杂网络分析，将数据导入Cytoscape，进行复杂网络分析获取核心药物群，见图12。节点代表药物，线条代表药物间的关系。节点越大，颜色越深，代表药物出现的频次越高；线条颜色越深，代表药物间的联系越强。

图12 中药复杂网络图Fig 12 Complex network diagram of Chinese medicine

3 讨论

DR 的预防和治疗至今仍然是全球性的公共卫生问题。在NDPR 向PDR 阶段发展的过程中，视功能的不断恶化以及随之出现的视网膜新生血管、玻璃体积血、视网膜脱离等眼底改变，不仅严重影响患者的生存质量而且带给患者巨大的经济负担。在NPDR 阶段，有效的干预措施可以延缓疾病的进展。相关临床研究表明，补肾活血明目中药治疗DR 患者临床疗效显著，可以在改善视力、降低患者血糖、减轻炎性反应的同时减少治疗的不良反应［33］。谢学军等［33］在体外实验发现补肾活血中药可能是通过增加高糖环境下视网膜Müller 细胞的细胞膜的稳定性和抑制VEGF 蛋白表达等机制起到防治DR 的作用。王笃亲等［34］发现在DR 大鼠模型中，补肾活血中药复方可以缓解由血-视网膜内屏障损伤引起的视网膜血管渗漏。

本研究中Meta 分析的目的是评估益肾活血法作为NPDR 治疗的疗效和安全性，评估指标包括临床总有效率、视力、和糖脂代谢等指标。共纳入有20 项研究，2 263 例患者。疗效分析结果显示，益肾活血法单用或联合羟苯磺酸钙治疗的临床总有效率高于单纯西药治疗，而且能有效改善视力、中医症候、眼底情况、CMT、FBG、血流变、脂蛋白等指标。高血糖是DR 的主要致病因素，控制血糖是预防和治疗DR 的关键环节。血脂异常也是加重DR的全身性危险因素之一，有研究发现糖尿病患者早期降脂药物可减少视网膜脂质的积蓄，有利于减少视网膜渗出，缓解黄斑水肿，改善视力，延缓DR 的进展［35］。糖脂质代谢紊乱时会引起血液流变学异常，血流阻力增加，使视网膜组织缺血缺氧、微循环障碍［36］。益肾活血法联合羟苯磺酸钙治疗对于患者血糖、血脂、血流变等指标的改善有利于进一步稳定全身微血管循环，延缓NPDR 的进展。进一步分析益肾活血法治疗非增殖期糖尿病视网膜病变的用药规律发现，高频药物和核心药物包括枸杞子、三七、丹参、黄芪、生地黄等，常用的药对包括：生地黄-三七和生地黄-枸杞子等。枸杞子具有滋补肝肾、益精明目的作用。三七、丹参可以养血活血、止血化瘀。黄芪具有补中益气、健脾益肺的功效。《汤液本草》中曰：“（黄芪）又治伤寒，尺脉不至，又补肾脏元气。”生地为清热凉血之药，《本草逢原》言：“阴虚火旺之症，宜生地以滋阴退阳。”诸药配伍，可益精明目、滋阴凉血、活血化瘀，实现标本同治。

本研究存在的局限和不足：（1）所纳入的20 篇RCT 均 提 及 了 随 机 对 照 ，只 有 12篇［11，12，14-18，22，23，25，26，28］给出具体随机方法，文献均未描述随机分配隐藏的具体方法，仅1 篇文章提及盲法［25］；（2）各临床研究中使用的指标检测方法存在一定的偏差，或受器械、试剂、环境、操作者熟练度等的影响较大，如血液流变和脂代谢水平等指标的检测；（3）样本量大小的差异、所服用中药的组方、剂量、剂型的差异、患者病程以及疗程的不同均可能对结局指标造成影响；（4）所纳入的研究因为缺乏长期的随访导致对有关药物的远期疗效、复发情况和安全性评价证据不足。

益肾活血法单用或联合西药治疗能够改善NPDR 患者视力、中医症候、眼底情况、空腹血糖、血流变、低密度脂蛋白等指标，延缓疾病的进展，标本兼治，安全性好。但受到目前所纳入的文献质量不一和样本量差异等因素的影响，循证医学证据不足，今后应严格规范临床试验相关的试验设计和实施等环节，采用规范且统一的诊断标准以及疗效评价标准，开展大样本的随机双盲对照试验来进行进一步的验证。

所有作者声明不存在利益冲突关系。