卒中中心建设及质量控制研究进展

高远，刘凯，李亚鹏，杨宗豫，李玉生，宋波，许予明

卒中是全球第二位、中国第一位的致死病因，其高发病率、高致残率、高死亡率和逐年增长的经济负担已成为严重影响国计民生的重要公共卫生问题[1]。“卒中单元”最早于20世纪80年代在北欧提出[2]，20世纪90年代，随着静脉溶栓应用于临床，在美国衍生出“卒中中心”这一针对卒中诊疗的系统性方法并取得了良好效果[3]。随着技术的发展及卒中诊疗循证证据的不断积累，卒中中心建设在卒中组织化医疗模式的推进下不断发展。2000年引入国内后其内涵在实践中不断完善。卒中中心建设通过医疗资源整合，多学科协作，形成了一个集院前识别与转运、急性期救治、早期康复、二级预防、随访宣教、质量检测及改进于一体的区域组织化卒中救治网络，建立了一套标准、高效、规范的卒中救治及质量控制体系，目的是将循证治疗理念及成熟技术更快地推广应用于卒中救治，降低卒中疾病负担。经过20余年的发展，我国卒中中心建设及质量控制体系建设发展迅速，对规范和提升医疗机构卒中诊疗和效率，促进医疗服务质量改进，降低疾病负担起到了重要作用。本文将对国内外卒中中心建设及质量控制体系的建设及进展进行综述。

1 卒中中心建设

1.1 卒中中心网络建设 为探索如何通过系统性方法提高卒中患者的生存质量，美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）于1998年启动了“卒中管理”（Operation Stroke）项目，这便是初级卒中中心（primary stroke center，PSC）的雏形[4]。2000年，美国卒中联合会（Brain Attack Coalition，BAC）发布了PSC的建设意见[5]。2005年BAC发布综合卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）建设的建议共识声明[6]。2003年及2012年，代表美国医疗卫生质量评审认证机构的联合委员会（the Joint Commission，TJC）分别开始对PSC及CSC进行正式认证[3]。2013年BAC发布了可收治卒中医院（acute strokeready hospitals，ASRH）指南[7]。2017年国际联合委员会（the Joint Commission International，JCI）开始认证有取栓能力的卒中中心（thrombectomy capable stroke center，TSC）。至此，美国出现了4种卒中中心形式。ASRH（位于乡村）收治不需要溶栓、取栓的患者，PSC（位于城市/郊区）能够完成静脉溶栓治疗，TSC（位于城市/郊区）可完成静脉溶栓及取栓治疗，CSC（位于城市）拥有所有卒中救治技术及研究能力[8]。到2018年美国已建立了2446个卒中中心，包含1459个PSC和297个CSC[8]。欧洲卒中组织执行委员会于2007年启动了为卒中单元和卒中中心建立认证程序的活动，后续通过不断标准化认证过程和审核程序，建立了高质量欧洲卒中中心网络[3]。目前卒中中心已成为高收入国家现代卒中服务的核心组成部分。

不同于欧美以学术组织为主导开展工作，国内卒中中心建设以政府为主导。2015年，原国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心制定了《中国卒中中心建设指南》[9]，确立了中国卒中中心的两个等级：PSC及CSC。PSC能够为卒中患者提供基于循证医学证据的基本的规范化诊治，包括维持生命体征，满足基本监护条件，提供早期诊断检查，实施一般的诊断和治疗性干预，强调能够完成组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，t-PA）溶栓治疗等特异性治疗措施、早期康复及规范的二级预防。对于需求更高的重症和疑难卒中患者，则转入能够提供重症内外科医疗、神经外科和介入治疗的CSC。2016年原国家卫生计生委办公厅印发了《医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）》，对二、三级医院卒中中心的基本条件、组织管理、人员配置、基础设施和制度建设等提出了要求，并梳理了主要诊疗流程和质量控制指标。2016年，原国家卫生计生委办公厅和国家中医药管理局联合印发了《脑卒中综合防治工作方案》，该方案对我国卒中中心的建设工作进行了整体规划[10]。2021年国家卫生健康委、教育部、财政部、国家医疗保障局、国家中医药管理局等10部委联合制定了《加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案》（国卫医函〔2021〕113号），进一步完善了我国卒中中心体系建设。

1.2 卒中院前识别及转运体系建设 2019年ASA发布更新的卒中救治体系建设的推荐意见，指出完整的救治系统应包含社区教育、初级预防、一级预防、急救响应、急性期治疗、二级预防、卒中康复及持续质量控制[8]。急救响应及急性期治疗环节如何减少包括院前识别、急救派遣等环节的时间延误是建设高效卒中中心急救体系的关键，由此急救地图建设应运而生。美国在2015年已建立了涵盖已认证的PSC（1197个）和CSC（113个）的卒中中心急救地图[11]。我国于2017年开展卒中急救地图建设，由卫生行政部门主导，综合了具有院前急救系统、PSC、高级卒中中心及政府相关机构的卒中救治网，对患者进行实时定位及快速转运。2019年国家卒中急救地图工作委员会发表了《卒中急救地图专家共识》，明确了卒中急救地图的相关建设标准、功能和规划，构建“国家-省-地级市”三级卒中急救地图体系，建设以地级市为中心的“区域卒中急救地图”。截至目前，全国有100余所城市建立了卒中急救地图，有1200多所网络医疗机构，基本实现了发病至呼救时间、院前转运时间、入院至血管再通治疗时间均短于1 h的“卒中3个1小时黄金救治圈”建设。卒中急救地图定点医院同时承担着公众健康教育和卒中救治培训的职责，提高公众卒中早期识别意识和预防意识[12]。

1.3 卒中急诊绿色通道建设 卒中急诊绿色通道建设目的是尽可能减少卒中救治院内延误，其发展不断向组织化、精细化管理迈进。2011年芬兰提出赫尔辛基模式，通过院前医师培训、院前手机预通知、辅助检查预定等12条绿色通道改进措施尽可能在院前完成前期准备工作，实现了入院至静脉溶栓治疗时间（door-toneedle time，DNT）缩短至20 min，94%的溶栓患者DNT控制在60 min内的目标[13]。澳大利亚皇家墨尔本医院借鉴赫尔辛基模式在4个月内实现了DNT降至25 min的目标，证实该模式可复制、可推广[14]。美国在2010年启动的“卒中达标”（Target：Stroke）项目，也通过类似的流程改进，在2013年实现了DNT≤60 min的比例≥50%的既定目标并在Ⅱ期项目进一步提升至75%[15]。

伴随静脉溶栓治疗的不断普及与推广，尤其在近10年来，我国卒中急诊绿色通道建设获得飞速发展。在卒中中心建设的推动下，各级医疗机构通过成立急性卒中诊治多学科团队，就诊流程从串联变并联，开展精细化质量检测及持续改进，借助信息化手段逐步提升效率，有效缩短院内延误，提高了溶栓率，改善了临床疗效。2019年一项纳入全国18个省、4个直辖市、3个自治区451家医院的调查显示388家（86.03%）医院已经建立了绿色通道，建立绿色通道的医院DNT更短，rt-PA治疗比例更高[16]。《中国脑卒中防治报告2020》显示2019—2020年全国卒中中心缺血性脑梗死静脉溶栓率约为5.60%，较前明显提升（2012—2013年为1.23%）[17]，但仍与欧美发达国家有明显差距（2013年美国已达到静脉溶栓率8.1%）。国家卫生健康委制定的《2021年国家医疗质量安全改进目标》将提高急性脑梗死再灌注治疗率作为目标之一，由此，2021年3月国家神经系统疾病医疗质量控制中心启动了为期3年的“急性脑梗死再灌注治疗质量改进国家行动”，同年7月国家神经系统疾病医疗质量控制中心及中国卒中学会发布《急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》进一步明确了再灌注治疗质量改进的关键指标和目标值[18]，针对静脉溶栓与血管内治疗质量改进提出了23条具体的专家建议，为进一步完善全国卒中中心绿色通道建设提供了强劲的动力及重要参考。

1.4 基层卒中救治单元建设 基层医疗机构更为直接面对广大卒中人群，从时间和空间上讲都应该是急诊救治的第一战场，但目前基层医疗机构在医疗硬件、人才储备、体制机制等各方面都存在先天劣势，国内开展静脉溶栓及取栓等关键治疗面临巨大限制以及潜在风险，难以打通卒中救治的“最后一公里”。因此，迫切需要探索提升基层医疗机构卒中急诊救治能力的路径和方法。河南省对此进行了积极探索，2022年，《河南省卫生健康委关于印发乡镇卫生院社区卫生服务中心胸痛救治单元卒中救治单元建设与管理指南的通知》（豫卫医函〔2022〕114号）发布，指导和加强乡镇卫生院、社区卫生服务中心、卒中救治单元的建设和管理，完善区域急性卒中协同救治体系，打通卒中救治的“起跑第一公里”，各县（区）卒中中心积极开展工作，总结出一系列适合不同基层单位的建设模式，如医共体模式下总医院指导乡镇卫生院溶栓后尽快转运（巩义市总医院）、医联体模式下县医院指导乡镇卫生院溶栓后尽快转运（汝南县人民医院）、远程医疗信息化支撑下三级医院或县医院指导卫生院溶栓（浚县人民医院及方城县人民医院）、移动卒中救治单元下基层（南阳南石医院、焦作市第二人民医院）等多种建设模式，值得借鉴参考。

1.5 卒中单元建设 卒中单元是一套采用多学科协作模式、对卒中患者进行规范化救治的病房管理系统，于20世纪80年代在欧洲被首先提出[2]；1991年首个大型试验证实卒中单元相较普通内科病房治疗可显著改善急性卒中患者临床结局[19]；1993年及2020年的系统综述进一步显示卒中单元管理的患者与死亡率的持续降低有关[20-21]，患者在卒中发病1年后有更高的存活、生活独立及在家居住的可能。国内在2001年最早引入相关概念，2004年首都医科大学附属北京天坛医院发表了国内首个卒中单元的研究证据[22]，结果显示与普通神经科病房相比，卒中单元能降低脑梗死住院患者的病死率，明显提高患者的早期日常生活能力，减少神经功能缺损，提高其回归社会的能力，且不增加患者的花费。2021年一项纳入国内20个省份16家医院的研究，比较了24 090例2013—2015年入住传统病房及21 332例2017—2019年入住卒中单元的两组卒中患者的出院结局，结果发现后者出院时死亡率更低，3个月随访死亡或致残的风险更低[23]，进一步证实了卒中单元的应用价值。卒中单元建设涵盖了卒中患者的急性期治疗、二级预防、早期康复、健康宣教等环节，随着卒中诊疗技术的发展及证据的不断积累，神经外科、神经介入、神经康复、神经心理等学科在卒中单元的介入程度不断加深，多学科协作在广度和深度上的需求都在与日俱增，值得积极探索并进一步加强再灌注治疗、二级预防、围手术期管理等卒中诊疗环节的多科室协作模式[24]。目前国内卒中单元建设在普及度及内涵建设方面均有较大的提升空间。

1.6 移动卒中单元建设 为进一步缩短发病到头颈CT检查时间，德国在2003年首先提出了移动卒中单元（mobile stroke unite，MSU）的概念[25]，2010年诞生了国际上第1辆MSU并在2012年开展了第1项随机对照试验，结果显示MSU组从发病到决定溶栓和进行静脉溶栓的中位时间均明显短于接受传统治疗的对照组（35 minvs. 76 min，P＜0.001）。2013年，德国急救移动单元（stroke emergency mobile unit，STEMO）开展了PHANTOM-S研究，结果显示STEMO可以缩短救治时间（51.8 minvs. 76.3 min，P＜0.01），且不增加出血风险和死亡率。2014年美国第1台MSU首先在得克萨斯州使用，后续MSU逐渐开始在世界范围内使用[25]。2021年国内小样本研究也显示MSU可大幅缩减DNT[26]。2022年欧洲卒中组织移动卒中单元指南指出使用MSU管理可改善疑似卒中患者90 d时功能结局，缩短其发病到住院时间，增加发病60 min内接受静脉溶栓的患者比例，且安全性高，建议使用MSU改善疑似卒中患者的院前管理[27]。近年来，随着小型化影像及治疗设备的持续革新，卒中单元逐渐向急诊卒中单元（emergency stroke unit，ESU）发展，实现单元内一站式多模影像评估及再通治疗，最大限度上减少时间延误，有待研究提供进一步的循证证据。

2 卒中中心医疗质量控制体系建设

美国TJC分别自2003年、2012年开始对PSC及CSC进行正式认证，建立卒中中心认证体系的同时也建立了基于卒中关键结局相关医疗指标的质量控制关键绩效指标来监测卒中中心的运行质量并在其后得到逐步完善。卒中中心通过认证后，TJC要求中心建立卒中诊疗质量数据库，对其关键质控指标进行检测及定期考察，以确保卒中中心医疗质量的稳定[8]。2003年，AHA/ASA启动了“跟着指南走”（get with the guidelines，GWTG）项目，该项目的实施使美国卒中医疗服务质量显著改进，包括前文所介绍的“Target：Stroke”项目[15]。

伴随卒中中心建设的发展，国内卒中医疗质量控制体系逐渐建立。自2010年起，原卫生部委托首都医科大学附属北京天坛医院开展脑血管病医疗质量控制工作。2019年国家卫生健康委正式委托北京天坛医院承担国家神经系统疾病质量控制工作，相关工作由原国家卫生健康委医政医管局指导。国家神经系统疾病医疗质量控制中心组织全国卒中和医疗质量管理领域的专家，于2009年制订了脑梗死质控指标，分别于2018年和2020年进行了修订。2020年1月，国家卫生健康委办公厅发布《神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）》，要求各级各类医疗机构充分利用相关质控指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平；要求各省级卫生健康行政部门和相关专业质控中心加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量。2021—2023年，国家卫生健康委办公厅连续3年印发年度《国家医疗质量安全改进目标》的通知，将“提高急性脑梗死再灌注治疗率”作为全国医疗机构医疗质量改进十大目标之一。改进目标密切涉及脑梗死质控指标中静脉溶栓、动脉取栓等10项指标内容。国家质控中心推荐5项核心策略以改进相关10项质控指标，旨在提高脑梗死急性期再灌注治疗率[28]。

目前全国31个省、自治区、直辖市（不含港澳台）均建立了省级质控中心，各省级神经系统疾病或卒中医疗质量控制中心也基本建立并设立质控专家委员会，开展各省的卒中质控工作，同时进一步发展地市级卒中质控中心，逐步完善卒中质控体系，初步形成“国家-省-地级市”的三级质控网络，形成覆盖全国不同层级的较健全的质控工作网络体系。国家质控中心建设全国神经系统疾病信息平台，强化以医疗质量大数据为依据的科学精准化医疗质量控制与管理模式。开展医疗质量研究，加强科技成果推广应用与转化，国家中心相继开展的金桥工程、IMMPROVE项目等质控项目[26]，成功验证了卒中医疗质控的有效性，相关成果改写了中、美等多国脑血管病临床诊疗指南，提供了可供复制和推广的质控模式。

3 小结

我国卒中中心建设及质量控制体系从无到有、从小到大逐步完善，初步形成了覆盖省、市、县，甚至是乡、村的各级卒中中心网络及相应的质控体系，使得卒中救治知识及关键技术更多惠及普通民众，取得了显著效果。尽管如此，仍需要看到，首先，我国社会经济发展地域差异巨大，各地卒中中心和质控中心建设的理念、水平、深度及广度仍存在巨大差异，其建设非一蹴而就；其次，在一些区域，医疗卫生行政部门尚未形成合力，在卒中中心及质控中心建设人、财、物上仍缺乏足够的支持，导致工作推进滞后或缺乏内涵；最后，整体信息化水平滞后，导致数据可及性及准确性不足。面对一系列的问题和困难，未来卒中中心建设及质量控制工作任重道远。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

【点睛】我国的卒中中心建设形成了一个集院前识别与转运、急性期救治、早期康复、二级预防、随访宣教、质量检测及改进于一体的区域组织化卒中救治网络，建立了一套标准、高效、规范的卒中救治及质量控制体系，初步形成了“国家-省-地级市”的三级质控网络，形成覆盖全国不同层级的较健全的质控工作网络体系，但面对巨大的社会经济发展差异，未来卒中中心的建设及质量控制工作依然任重道远。