卒中中心的建设与质量控制：方兴未艾，任重道远

许予明

流行病学数据显示，2013年我国卒中患者数量约为1100万，新发卒中240万，卒中相关死亡人数110万，病后存活人群中有70%留有不同程度的残疾。卒中已成为我国居民第一位的死亡原因[1]，给社会和家庭造成沉重负担，是因病返贫最重要的原因之一。随着20世纪90年代阿替普酶治疗缺血性卒中获得突破，“时间就是大脑”逐渐成为共识。如何减少时间延误，尽早实现再灌注成为缺血性卒中治疗的关键。同时，卒中的管理，如急性期治疗、二级预防与早期康复等，也在循证证据不断积累的过程中趋于系统化，多学科协作的需求愈发深入。面对治疗方式的转变，基于组织化医疗理念的“卒中中心”应运而生[2]。相较于稍早出现的“卒中单元”，卒中中心是在卒中急性期多学科综合管理基础上，更强调通过系统化、组织化运作实现流畅、高效的包含卒中早期症状识别、急救派遣、医疗转运及院内绿色通道的卒中急诊救治体系，通过贯穿全程的医疗质量的检测与持续改进保证医疗质量与安全。卒中中心自诞生以来的组织化演进时至今日仍在不断进化迭代[3]。我国的卒中中心建设始于“舶来品”，通过不断吸收世界卒中中心发展的经验，经过20余年本土化的实践与发展，形成了具有自身特色的卒中中心网络及质控体系[4]。我国地域辽阔，人口众多，地区社会经济发展不均衡，使得卒中中心建设因为这些差异衍生出因地制宜的新方案、新思路，丰富了卒中中心建设的“样板库”，同时因为这些差异，也导致出现区域性“洼地”。填平补齐“洼地”这一过程注定荆棘满路、任重道远。本文结合河南省的相关工作，谈一谈卒中中心建设与质量控制工作中的一些认识及体会。

1 卒中中心建设

1.1 坚持政府主导，完善组织管理建设 卒中中心的建设是个系统工程，需要强有力的组织管理确保有序开展。欧美卒中中心的建设多数由学术组织主导[2]。我国幅员辽阔，人口众多，社会经济发展不均衡，地域医疗卫生机构繁杂，卒中中心建设涉及面广，照搬国外模式很难获得足够的公信力和执行力。我国20余年的卒中中心发展实践也证实，坚持政府主导，充分发挥卫生行政部门的管理优势，动员全社会开展卒中中心建设是相关工作有序开展、快速推进的重要保证。凡是卫生行政部门高度重视且给予强力支持的省市，卒中中心工作成绩均较为突出[5]。

河南省卫生健康委高度重视卒中中心建设工作，早在2014年、2015年就已相继批准成立河南省脑卒中防治中心及质量控制中心，负责全省卒中中心的建设工作。2018年制定《河南省二、三级医院卒中中心评价细则》用以开展卒中中心指导评价，尤其在2020年，将卒中中心建设作为二级医院升三级医院及医院复审的前置条件，并定期开展卒中中心“回头看”工作，一系列举措快速推进了河南省卒中中心的建设工作。截至目前，已建成覆盖全省17个地级市及1个省辖县级市104个县（区）的卒中救治网络，累计认证三级卒中中心136所，其中县域三级卒中中心84所，覆盖河南77个县（区），占全省104个县（市）的74%；二级医院卒中中心165所；乡镇卫生院基层卒中救治单元（一级）67所，基本实现省、市、县卒中中心体系建设全覆盖。

1.2 因地制宜，宣教先行 卒中科普宣教是卒中中心建设的“源头活水”，如何强调都不为过，尤其是对于卒中症状早期识别、急诊转运及再通治疗的健康教育，对提高再灌注治疗率至关重要。2021年3月国家神经系统疾病医疗质量控制中心启动了“急性脑梗死再灌注治疗质量改进国家行动”[6]，提出了再灌注治疗率的“三大行动”“十大策略”。其中，“爱脑行动”旨在增强公众卒中防治意识，提高时间窗内溶栓率。健康宣教工作面对普通大众，传递的信息不仅需要具有科学性，更重要的是能够被公众接受。普通大众文化、经济水平各异，日常宣教工作普遍存在的问题是宣传方式方法和受众需求之间错位，常导致“鸡同鸭讲”的尴尬，可能无法有效地传递信息，因地制宜、富有吸引力的宣教方式就显得极为重要。

河南省卒中宣教工作主要以县域医院为中心，近3年在全省广泛开展“卒中防治百（县）千（乡）万（村）亿（人获益）”教育培训活动，通过电台、电视台、抖音、微信公众号、图书等多种媒介深入基层（如社区、学校、养老院等）大力开展宣教，鼓励宣传微视频创作参赛，提高公众卒中早期识别意识。①基层微信群：鼓励建立乡医、村医、村民微信群。院长包乡、科主任包村、临床医师包户，定期推送平衡、眼、面、上肢、语言和时间识别口诀（balance-eyesface-arms-speech-time，BEFAST）、“中风120”“脑卒中早期八大临床症状”等卒中早期识别知识及卒中急救地图APP下载，搭建“医患”直通车。②农村大喇叭：借助农村大喇叭，定点宣传卒中健康知识。③邀请乡医、村医到县医院参观学习，加强培训，颁发证书，成为哨点医师，减少输液（尽早识别），及时转诊。④红手环志愿者公益活动：利用所有机会开展卒中宣教，深入乡村、学校、养老院，开展卒中早期识别宣传教育，尤其重视溶栓获益者的现身说法，通过有感染力的故事拉近距离，提升公众健康素养。⑤故乡行模式：名医回乡，拉近距离，增强亲和力。⑥宣教责任人：来自河南汝阳的经验，村委会主任做“健康负责人”，村妇联主任做“健康学校校长”，村医做“守门人”，一家选个“健康明白人”，建立微信群，通过微信上传健康信息并分类管理。

1.3 院前识别转运及院内绿色通道建设 院前识别、急救派遣及转运等是减少院外延误的重点，也是卒中急救体系建设的关键环节[7]。“急救地图”建设已成为国内外相关领域内的共识[8]。地图建设涉及多种关键资源的协调配置，需要政府主导建设。自2017年我国开展卒中急救地图工作以来，国内已有百余所城市发布了卒中急救地图，取得了良好的效果。未来将实现“国家-省-地级市”三级卒中急救地图体系，发布以地级市为中心的“区域卒中急救地图”，搭建联通区域急救系统、区域卒中救治医院和区域卒中康复体系的综合救治网络[9]。当然，相关工作仍需强力推进、逐步完善，以解决覆盖面不足、使用率偏低的普遍问题。河南省通过建设卒中智慧急救地图，打造了区域内“1小时卒中黄金时间救治圈”。地图标识了通过认证的卒中中心单位，其中，一星级单位（仅开展静脉溶栓）148所、二星级单位（能开展静脉溶栓与机械取栓）92所、三星级单位（能开展所有卒中救治适宜技术）143所。

院内卒中绿色通道建设是卒中中心建设的核心，目标是保证到院的急性卒中患者能够在最短时间内得到快速、规范化的诊疗。国内外已有诸多卒中绿色通道流程改进的典型案例[10-11]，重要的是如何基于医疗机构自身的实际情况，建立适合自身的绿色通道救治模式。河南省卒中急诊绿色通道建设也在吸收总结国内外先进经验的基础上发展创新，以缩短院内延误、提高再灌注治疗效率为目标制定了可操作性强的统一标准配置的从院前急救至院内治疗的全流程技术服务包，涵盖空间布局、多学科团队合作、流程制度设置等环节，梳理出针对不同来源患者的“五大流程”处理路径（急诊120、急诊前台就诊、门诊自行来诊、院内发病、医联体转诊），通过对讲机及微信群实现提前预通知的急诊“一键呼叫”模式以及“绕行急诊”“急诊室溶栓”等新理念并在全省推广应用，取得了显著成效，全省卒中中心卒中急诊救治效率提升，75%以上的医疗机构入院到静脉溶栓时间已经降至30 min以内，40%以上可控制在20 min左右。

1.4 基层卒中救治单元建设 基层医疗机构（如乡镇卫生院）更为直接面对广大民众，迫切需要探索提升基层医疗机构卒中急诊救治能力、打通卒中救治“最后一公里”的方法。基层卒中救治单元建设成为完善卒中救治体系建设的“新战场”。由于基层医疗机构在医疗硬件、人才储备、体制机制等各方面存在先天劣势，建设基层卒中救治单元面临巨大的困难。河南省在前期工作的基础上，通过积极探索，总结出一系列适合不同基层单位的建设模式，如医共体模式下总医院指导乡镇卫生院溶栓后尽快转运（巩义市总医院）、医联体模式下县医院指导乡镇卫生院溶栓后尽快转运（汝南县人民医院）、远程医疗信息化支撑下三级医院或县医院指导乡镇卫生院溶栓（浚县人民医院及方城县人民医院）、移动卒中单元下基层（南阳南石医院、焦作市第二人民医院）等多种建设模式，完成建设方案及管理方案的编订，对相关路径建设提出具体实施方案。目前河南省能够开展乡镇卫生院溶栓的县域达到43个，共有300家乡镇卫生院能够开展静脉溶栓，2022年共完成溶栓654例。河南省卫生健康委认证达标的第一批基层卒中救治单元达到67家。

未来基层卒中救治单元的发展需进一步补齐救治设备，完善转运资源，加强人才专业化培训，充分利用远程信息化手段促进医疗资源互通共享，完善院前识别、院中救治、院后康复的一体化管理路径及质控指标，做好科普宣教。构建基层卒中救治单元“三带三全”模式：紧密医共体带领下卒中救治单元建设、紧密医联体带领下卒中救治单元建设、龙头卒中中心带领下卒中救治单元建设，全区域覆盖，实现卒中救治单元全员参与、全程管理。

1.5 卒中单元建设 国内外证据均显示卒中单元能够显著降低急性卒中患者的死亡率和致残率。卒中单元涵盖了卒中患者的急性期治疗、二级预防、早期康复、健康宣教等环节。基于指南规范化诊疗的多学科协作是卒中单元的精髓，神经外科、神经介入、神经康复、神经心理、营养等学科在卒中治疗的介入程度不断加深，但在实际工作中也面临形式化、碎片化等问题，导致多学科协作的深度和广度严重不足。探索更为高效的发挥各学科优势的多学科协作或者融合模式值得进一步关注[12]。

2 卒中中心的质量控制

我国卒中医疗质量控制工作是在国家卫生健康委医政司指导下，由国家神经系统疾病医疗质量控制中心组织开展的，目前全国31个省、自治区、直辖市（不含港澳台）均建立了省级质控中心，各省级神经系统疾病或卒中医疗质量控制中心也基本建立并成立了质控专家委员会，开展各省的卒中质控工作，同时进一步发展地市级质控中心，逐步完善卒中质控体系，初步形成“国家-省-地级市”的三级质控网络[6]。

河南省在2014年成立河南省脑卒中质量控制中心，负责全省卒中中心建设及质控工作。①通过强化各级卒中中心组织管理促进卒中中心高质量发展。目前有94.59%的三级卒中中心成立了由院主要领导负责的卒中管理委员会，有95.95%的三级卒中中心设置了独立的专职卒中管理办公室负责卒中中心日常管理工作，各医院在卒中质控管理委员会领导下全面加强质控管理工作，有98.65%的三级卒中中心建立了三级质控体系，确保卒中救治质量持续稳步提升。②建立省-市-县三级质控网络开展区域卒中中心建设与质量控制工作，探索省、市、县同步联动的质控策略。2018年实现了全省17个地级市及1个省辖县级市质控组织全覆盖，截至目前共有56个县级卫生健康委成立了县区卒中质控中心。质控中心对卒中中心建设运行实施动态管理，建立辖区卒中中心建设情况通报制度，树立先进典型，发挥示范标杆引领作用，各级质控组织发挥评审评价杠杆作用，推动中心评审评价转向日常监管、客观指标、现场检查、定量和定性评价相结合的工作模式，扎实提升医疗质量安全管理水平，科学、精准推动卒中中心高质量发展。全省每年组织召开卒中中心建设现场观摩会近30场，组织卒中中心建设高质量发展院长论坛10余场。实现区域间均衡发展、区域内辐射带动。③信息化驱动卒中中心建设质量提升。建立覆盖全流程数字化管理系统，对卒中急诊绿色通道实施统一流程、统一路径、统一管理模式。实现时间节点自动采集、自动完成时间轴记录，做到绿色通道流程信息化，数据客观真实、可追溯、可追踪。研发推广应用基于统一临床路径的脑血管病结构化病历，截至目前，全省85%的三级卒中中心通过信息化智能采集系统建立了包括卒中高危人群、缺血性卒中、颈动脉狭窄、动脉瘤、烟雾病等在内的7个专病数据库，并进行全过程随访管理。通过自动采集和自动分析的方式将数据自动上传国家数据平台，减少了临床工作者的数据上报负荷，保障了一线数据来源的时效性和真实性，增强了各级质控部门理解和利用数据的能力，促进本区域开展医疗质量监测、评价、反馈、预警及持续改进。数字化、信息化和智能化促进卒中中心建设实现高质量发展。截至目前，全省136家三级卒中中心中有117家建立了可视化质控管理平台。

3 小结

我国卒中中心建设与质量控制成效显著，形成了初具规模的卒中救治网络体系，切实提高了卒中急救能力，也推动了分级诊疗制度的落实。我们也清醒地认识到目前存在的现实问题，建议采取以下对策：一是要持续不断加快各级卒中中心，尤其是初级卒中中心的建设步伐，我国的人口体量决定了卒中中心还有极大的建设需求；二是持续不断加强各级卒中中心健康宣教工作，因地制宜地全方位开展卒中早期识别及健康知识普及，快速提升公众的卒中健康素养；三是引导医疗卫生资源下沉，工作重心下沉，鼓励发展成熟的区域积极建设基层卒中救治单元，推动远程卒中诊疗方式的应用，切实打通卒中救治“最后一公里”；四是持续不断推进信息化建设，将信息化建设贯穿卒中中心建设及质控全程，转变管理理念及方式，让数据说话，全面提升建设工作的效率和客观性；五是坚持政府主导，进一步加强卫生行政部门的重视程度，规范卒中中心建设及质量控制，不断扩大卒中中心及质控体系的覆盖范围和影响力，践行健康中国战略，最终降低卒中的疾病负担。

利益冲突作者声明不存在利益冲突。