下颌前伸再定位治疗在颞下颌关节紊乱病中的应用进展

汪存艺,胡济安,施洁珺

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)包括一系列与颞下颌关节及周围肌肉系统疼痛相关的疾病[1],是口腔颌面部最常见的疾病之一,其特征是颞下颌区或下颌肌肉疼痛、关节杂音和下颌运动受限[2]。下颌前伸再定位(anterior mandibular repositioning)是TMD咬合治疗中的常见概念,主要是通过将下颌固定在前方来重建正常的关节盘-髁突-关节窝位置,前伸再定位咬合板和各类活动或固定功能矫治器都应用于下颌前伸再定位治疗。前伸再定位咬合板(anterior repositioning splint,ARS)将下颌引导至牙尖交错位前方,促进关节盘复位和髁突再生性修复;临床上应用于下颌后缩的功能性矫治器(functional appliances,FA)基于相似原理,有研究表明其促进下颌骨生长的骨性效应可能是源于髁突和关节窝的重建[3]。本文对不同矫治器进行下颌前伸再定位治疗在TMD中的应用现状进行总结。

1 前伸再定位咬合板

1.1 改善症状

多项研究已经证明ARS能有效缓解疼痛、消除弹响、改善张口度与张口型。目前,常用于治疗TMD的咬合板包括稳定性咬合板和ARS,与ARS相比,稳定性咬合板的治疗特点是不限制下颌解剖位置关系而单纯加高咬合,Tecco等[4]使用ARS和稳定性咬合板分别对20例存在关节盘移位、关节疼痛和弹响的患者进行治疗,发现相比于稳定性咬合板,ARS显示出更高的疼痛缓解率。Al-Moraissi等[5]对不同种类咬合板治疗TMD的疗效进行了Meta分析,结果显示在关节源性TMD患者中,缓解疼痛最有效的方法是ARS。Pihut等[6]则发现在可复性盘前移位(anterior disc displacement with reduction,ADDwR)患者中,ARS相比于生物激光疗法更能有效缓解疼痛。在功能恢复方面,Huang等[7]和Ma等[8]发现ARS能有效改善弹响和下颌运动范围,弹响消失可能是盘突关系恢复的临床体征。

1.2 改善髁突-关节盘-关节窝关系

目前,多数学者认为,ARS使髁突向前和向下移位,“捕获”移位的关节盘,恢复正常盘突关系,促进组织适应或修复,盘突复合体可随着咬合板的调磨回到正常位置[2]。Ma等[9]通过MRI观察单侧ADDwR青少年患者在ARS治疗前、治疗中以及治疗后的关节间隙改变,结果显示治疗中和治疗后前关节间隙减小、后关节间隙增大,治疗结束时移位侧关节间隙分布均匀,与对侧差异无统计学意义,提示髁突向前下移位和关节盘复位。陈慧敏等[10]发现在髁突前下移位时,关节盘并非仅仅是“被动捕获”,而同时发生了向后滑动,因此,髁突前下移位的作用在于“固定”已经后上复位的关节盘,阻止其在闭口过程中再次发生前移位。

虽然具体机制说法不一,ARS下颌前伸再定位在ADDwR关节盘复位中的有效性已经得到了一致认可[8,11]。Liu等[11]通过MRI成像记录了37例ADDwR患者在最大牙尖交错位、ARS佩戴位、稳定性咬合板佩戴位的盘突关系,结果显示从最大牙尖交错位到ARS佩戴位,关节盘后移量达2.23 mm且复位率为96.7%,而稳定性咬合板佩戴位的关节盘后移量仅达0.75 mm且复位率仅为33.3%。同样,Ma等[8]发现在平均时长为11.5个月的ARS治疗结束时,ADDwR青少年患者的关节盘复位率同样高达92.31%。关于ARS下颌前伸再定位在不可复性盘前移位(anterior disc displacement without reduction,ADDwoR)中的作用研究较少,Lei等[12]发现在急性ADDwoR患者中,颞下颌关节穿刺术、下颌手法复位和ARS序贯组合治疗能有效建立正常的髁突-关节盘-关节窝关系。但是此类治疗具有较为严格的适应证,ADDwoR晚期多发生关节内纤维化和粘连、关节盘后组织退变,从而导致复位失败。

ARS改善髁突-关节盘-关节窝关系方面的治疗即刻效应显著,治疗后稳定性则存在争议。Chen等[13]认为由于前移位的髁突表现出回到原来偏后位的趋势,在治疗中复位成功的关节盘可能在治疗结束后再次发生前移位。Shen等[14]的研究表明在ARS治疗后复位成功的患者中,15.2%的患者在随访3个月内出现了复发。Ma等[8]则发现治疗结束时高达92.31%的复位率在12个月后降低至72.53%。复发的原因可能是:①关节盘变形导致盘突关系不稳定;②再定位的时间和程度不足以使相关组织修复或重塑到稳定状态;③咬合与肌肉系统不协调导致下颌骨位置不稳定[2]。有学者鼓励通过固定正畸等方法重新建立稳定的咬合以维持下颌位置,但目前尚无研究对其进行效果进行评估。

1.3 促进髁突再生性修复

颞下颌关节退行性关节病(degenerative temporomandibular joint disease,DJD)在不可复性关节盘前移位患者中发病率可高达60%[15],远高于普通人群中的8%～35%。由于其可能导致单侧或双侧下颌后缩,进一步可引起偏颌、咬合面偏斜乃至颌面畸形、咬合紊乱和功能障碍,特别是髁突处于发育阶段的青少年更容易受到DJD的影响[16]。因此,在TMD治疗中需关注髁突再生性修复。

ARS使下颌前伸,髁突后上侧可受到张应力,因此,随着关节内生物力学负荷降低以及盘突关系改善,可促进髁突再生[17-18]。80%的关节绞索患者在ARS治疗后,其CBCT出现髁突双轮廓影像(the “double contour” images)且该影像多出现在后斜面、内侧和中部,在治疗前存在关节盘移位而治疗后复位的患者中出现比率更高[19-20],提示我们利用ARS改善盘突关系是有意义的。

2 功能矫治器

2.1 调整Ⅱ类错牙合的咬合与颌位

FA在正畸领域已经使用了100多年,多用于处于生长发育高峰期或高峰前期的Ⅱ类错牙合青少年患者。FA重新建立中性关系是基于骨性和牙性效应的总和,目前认为其具体机制可能包括牙槽骨变化、限制上颌骨生长、促进下颌骨生长、髁突改建、关节窝改建、髁突在关节窝内的重新定位、下颌骨的旋转等。

髁突和关节窝的生长改建是FA纠正下颌后缩的关键[21]。Elfeky等[22]和Jiang等[23]使用CBCT对FA治疗前后的髁突进行三维重建,发现髁突长度、宽度和高度相比于对照组显著增加。这种髁突骨增长方向是向后的,关节窝具有与之适应的生长模式,即关节窝前壁骨吸收、关节窝后壁骨沉积[24]。

在纠正下颌后缩的同时,FA是否会引起关节正常的Ⅱ类错牙合患者颞下颌关节结构的不良效应一直是研究的热点,这是因为FA在进行下颌前伸再定位治疗过程中会发生较大幅度的咬合跳跃。针对FA对正常关节髁突位置的影响,有研究认为FA治疗并不会影响髁突-关节窝关系[25],即使在治疗时髁突发生前移位[22-23,26],这一位置随着治疗进行也会逐渐向后恢复并处于生理范围内[27-29]。针对FA对正常关节盘突关系的影响,多数研究认为FA治疗并不会损害生理性盘突关系或引起咀嚼功能紊乱[30-31],甚至对于存在关节盘移位的安氏Ⅱ类错牙合畸形患者可起到关节盘复位作用[26,29,32]。Pancherz等[33]对经过Herbst治疗的14例Ⅱ类错牙合青少年患者开展了长达6年和32年随访追踪,结果发现32年间,共有6例出现弹响,3例出现骨关节炎,只有1例患者报告了疼痛症状,与一般人群的发病率相似,因此认为该治疗对关节无伤害作用。

总之,多数研究认为FA在非TMD患者中可促进髁突生长和关节窝适应性重塑;在治疗结束后髁突在关节窝内的位置可恢复原位或发生生理范围内的前移;对治疗前正常的盘突关系不会产生不良影响。值得注意的是,在Ⅱ类错牙合患者中,治疗前可能即存在前关节间隙大于后关节间隙和轻微的关节盘前移位的趋势[34-35]。这一方面提示了TMD和Ⅱ类错牙合之间的联系,另一方面说明我们在TMD患者中应用功能性矫治器治疗可能具有双重作用,即改善面型和获得正常盘突关系。

2.2 改善TMD患者的症状与关节结构

目前已有研究应用FA治疗TMD合并下颌后缩患者。Rohida等[36]对10例ADDwR患者进行了twin-block治疗,有效缓解疼痛并解除弹响,该研究与Simmons等[37]的研究均认为FA同样可缓解ADDwoR患者的症状,但是也有学者提出FA会导致关节盘前移位更加严重而不推荐使用[14]。翟梅等[38]以及张颖等[39]将twin-block和稳定性咬合板应用于TMD患者,发现twin-block在改善关节弹响方面效果更为显著。

在改善关节结构方面,有研究认为Herbst或Activator并不能改善关节盘前移位,即使在治疗初期出现关节盘后移但是继续治疗后仍会回到初始位[40]。但是更多的研究验证了FA在TMD治疗中的有效性。Aidar等[31]将Herbst应用于32例Ⅱ类错牙合患者,其中22侧关节在治疗前即存在部分前移位,而在治疗结束后所有关节盘位置均处于生理范围内。Kinzinger等[27]也有类似发现,Herbst对于部分或全部前移位的关节盘具有复位作用。胡欣欣等[41]将改良twin-block矫治器应用于ADDwR患者,关节盘复位率可达85.7%,此外,关节盘形态也由“V”形、双面平滑形转变为双凹形。

3 两类下颌前伸再定位矫治器治疗效果对比

目前,关于两类下颌前伸再定位矫治器在TMD中治疗效果对比的相关研究较少。马志贵等[42]比较了ARS、twin-block和Herbst矫治器对57例ADDwR青少年患者的治疗效果,8个月治疗结束后使用MRI评估髁突改建和关节盘位置形态改善情况,结果显示ARS治疗的有效率为84.09%,twin-block治疗的有效率为87.5%,Herbst治疗的有效率为94.44%,该研究提出如果需要同时达到矫正Ⅱ类关系和治疗TMD的效果,ARS和twin-block等活动型矫治器可经磨改以诱导下后牙沿近中方向萌出,适用于处于生长发育高峰期的患者;Herbst等固定型矫治器能良好地控制下颌骨的位置,可用于青春期或成人患者。马志贵等[43]随后探究了ARS、twin-block和Herbst矫治器对单侧ADDwR的Ⅱ类错牙合青少年患者关节间隙的影响,结果显示3种矫治器均使移位侧关节间隙分布趋向均匀;治疗刚开始时,后间隙增大更为显著,随着治疗时间延长而减小。可见,FA在TMD治疗方面的有效性与ARS是相当的,对于伴发TMD的Ⅱ类错牙合患者可考虑选择FA。

4 盘突关系在TMD治疗中的意义

4.1 下颌前伸再定位治疗中影响关节盘复位的因素

病理性盘突关系恢复或生理性盘突关系维持可能是下颌前伸再定位矫治器在TMD中发挥治疗作用的关键,然而并不是所有ADDwR均能通过下颌前伸再定位而重新复位,这种复位的效果取决于关节盘-髁突的位置和形态、后附着的完整性以及关节内结构的退行性变化程度,如骨赘、髁突侵蚀、关节盘变平。关节盘退行性病变始于盘后区,MRI影像上表现为前移位伴形变严重的关节盘,往往盘后区的病变程度较重,双板区弹力纤维破坏,难以通过前伸再定位治疗回到正常位置[43]。因此,各项下颌前伸再定位研究的关节盘复位成功率存在差异,年龄、性别、病程、治疗时间和治疗标准等因素可能影响治疗效果[8]。

4.2 恢复生理性盘突关系的意义

恢复生理性盘突关系是关节间隙均匀的有利条件,ADDwR患者的关节盘变厚变形、盘后组织拉伸变薄,当复位后可能会导致髁突与关节窝之间的间隙增大[9],从而降低关节内负荷。

恢复生理性盘突关系是髁突生长的有利条件。对伴有ADDwR或ADDwoR的下颌后缩青少年进行功能性矫治,发现髁突生长主要发生在复位成功的ADDwR患者中[14]。良好的盘突关系可以有效改善颞下颌关节的应力分布,有限元应力分析显示关节盘前移位会导致关节盘的最大压应力达到正常值的14.6倍,而位于中间带的最大拉应力接近其破坏阈值[44],不良压应力和剪切力均导致关节软骨变性[45],关节盘前移位是关节盘后带穿孔的最常见原因[46]。

恢复生理性盘突关系是症状缓解的有利条件。与正常盘突关系者相比,ADDwR者和ADDwoR者出现症状性TMD的概率分别高2.360倍和4.189倍[47],ADDwoR是TMD患者骨质破坏和疼痛症状的强相关因素[48];反之,关节盘正常或复位成功的患者表现出81%～87%的症状改善,高于未复位成功患者的76%[37]。

5 总 结

以往的研究主要评估ARS对TMD患者、FA对正常关节的Ⅱ类错牙合患者TMJ结构的影响,但随着FA越来越多地运用于Ⅱ类伴TMD患者,目前尚缺乏相关综述比较此两大类矫治器的异同。本文回顾了近年来两类矫治器与关节结构的相关研究,其中结合讨论了FA在正常关节与TMD关节中的不同效应,提示ARS和FA等不同矫治器通过下颌前伸再定位原理能有效缓解TMD特别是ADDwR的症状与临床体征,促进盘突关系恢复和髁突在关节窝内再定位,从而获得髁突再生性修复,临床上可结合患者合并错牙合畸形类型、年龄以及症状选择对应矫治器。

此外,盘突关系的正常化作为TMD治疗有效性和稳定性的关键因素,本文总结了盘突关系恢复的影响因素和意义,为临床医生对下颌前伸再定位治疗预期效果的评估提供参考依据。