卵巢常见性索间质肿瘤的影像学表现与病理对照分析

周 会 蒋方旭 王钟灵 陈 巧 吴文英 李光明

广州医科大学附属第六医院 清远市人民医院影像中心 (广东 清远 511518)

卵巢性索间质肿瘤(Ovarian Sex Cord Stromal Tumors，OSCST)是卵巢原发第三大类肿瘤，也是最常见的卵巢功能性肿瘤[1]。其临床症状及肿瘤标记物没有特异性，且影像与卵巢上皮源性肿瘤、转移瘤等存在重叠，术前易误诊，从而影响患者治疗方案的选择及预后[2-4]，故重新认识OSCST的影像表现与病理组织学之间的关系具有重要临床意义。本文回顾性收集36例经手术病理证实的OSCST，并结合病理特点分析其影像学特征，旨在提高该病术前诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集本院2018年1月1日至2022年4月30日经手术病理证实的OSCST患者36例。

纳入标准：经病理证实0SCST；术前2周内于本院行CT和(或)MRI检查；有完整的病历资料。排除标准：既往有卵巢肿瘤病史或子宫恶性肿瘤病史；病历资料不全；术前已接受过其它治疗。年龄27～84岁，平均51.4±15.6岁。临床症状包括不规则阴道流血，月经周期不规律，腹痛等。

1.2 检查方法CT检查：采用TOSHIBA 320排螺旋CT行盆腔检查，病灶较大时需加大扫描范围，以扫全病灶为原则。螺距为1；层厚及层间距均为5mm；管电压为120kV，管电流为250mA。增强使用碘海醇100mL，流率3.0～4.0mL/s，行动脉期(25～30s)、静脉期(60～80s)及延迟期(150～180s)扫描。

MRI检查：使用GE Signa 3.0T MRI及8通道体部相控阵线圈。常规采集T1WI、T2WI、脂肪抑制技术(fat suppression FS)的T1WI、T2WI、矢状位T2WI及增强等序列。参数如下：T1WI：TR 500ms，TE 10ms，T2WI：TR 4000ms，TE 80ms，层厚4mm，层间距1mm；T1WI FS、T2WI FS、矢状位T2WI的层厚、层间距与横断位平扫相同。增强使用钆喷酸葡甲胺盐(Gd-DTPA)，剂量为 0.1mmol/kg。

1.3 图像诊断及分析所有图像由两名主治医师分别审阅，存在分歧时，与一名主任医师讨论得出结果。主要分析病灶部位、最大径、边界、实性部分及囊性部分密度/信号、强化程度、是否伴有钙化、子宫改变、盆腔积液(血)等，密度或信号高低以子宫肌层作为参照；并将影像表现与病理对照分析。

2 结果

2.1 病理类型及主要临床表现36例患者共38个病灶，病理类型及主要临床表现见表1。

表1 OSCST的主要临床特征

2.2 影像表现及手术病理结果36例患者中25例行CT检查，12例行MRI检查。影像表现见表2。2例(2/9,22.2%)颗粒细胞瘤见片状高密度；动脉期分隔内见细小血管影(图1)。卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组2例(2/27,7.4%)肿块旁见漩涡征。增强检查卵泡膜细胞瘤囊变间分隔内见细小血管影。伴随影像：子宫内膜增厚5例(5/36,13.9%)，子宫肌瘤7例(7/36,19.4%)，子宫内膜增厚并子宫肌瘤1例(1/36,2.8%)(图2)，卵巢黄体囊肿1例(1/36,2.8%)，盆腔积液(血)15例(15/36,41.7%)，宫内妊娠1例(1/36,2.8%)。手术病理：颗粒细胞瘤大小为2.2cm-24.3cm；表面灰黄色；2例(2/9,22.2%)为实性；7例(7/9,77.8%)伴囊变，囊液以灰蓝色为主。卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组大小为1.2cm-27.1cm；11例(11/27,40.7%)最大径＜6cm，表面呈灰白色；16例(59.3%)为实性；11例(11/27,40.7%)伴囊变，其中3例(3/27,11.1%)最大径＜6cm；囊液以淡黄色为主。3例(3/27,11.1%)伴附件扭转；1例(1/27,3.7%)纤维瘤囊壁衬覆单层立方上皮细胞。

图1 (1A：平扫；1B：动脉期；1C：静脉期；1D：延迟期；1E：病理图HE×40) 女，33岁，右侧卵巢颗粒细胞瘤。CT示病灶呈囊实性，增强实性部分轻中度强化，动、静脉期囊壁间分隔见细小血管影，囊性部分未见强化。病理示肿瘤细胞呈巣状分布，局部呈囊性，胞浆较少且红染或透亮，核类圆形、分裂像少见。

图2 (2A：T2WI；2B：T1WI；2C：动脉期；2D：静脉期；2E：延迟期；2F：病理图HE×40) 女，55岁，右侧卵巢卵泡膜细胞-纤维瘤。病灶位于子宫后缘，呈实性，T2WI低、稍高信号，T1WI等信号，增强呈延迟性强化，呈相对低信号；合并子宫肌瘤及子宫内膜增厚。病理示梭形细胞呈束状交错、编织状排列，细胞核呈长梭形，核分裂象少见。

表2 OSCST的影像学表现

3 讨论

3.1 OSCST的流行病学及临床症状OSCST占卵巢肿瘤的8%，70% OSCST属于良性或低度恶性肿瘤，手术治疗预后良好[5-6]。该类肿瘤具体病因不明[1-2]。文献报道[7-8]OSCST好发于围绝经期，多单侧发生；本组34例为单侧，仅2例(7.4%)为双侧，与文献报道相符。OSCST临床症状与其分泌的雌激素有关[2]；本组仅6例(16.7%)月经紊乱，18例(50%)腹痛、腹胀，与文献报道不符，其原因可能为本组病例以急腹症就诊，部分合并子宫肌瘤、子宫内膜增厚或腹盆腔积液(血)而引起相应临床症状。

3.2 OSCST实性部分影像表现及病理学基础文献报道[9]颗粒细胞瘤主要呈囊实性肿块，实性极少，实性成分占比与体积有一定关系。本组9例(100%)含有不同比例实性部分，4例(44.4%)为实性肿块，与文献报道不符，可能与CT对小囊变的分辨率有限有关。文献报道[5]颗粒细胞瘤的密度/信号不均，增强扫描实性成分呈渐进性明显强化。本组病例实性部分呈稍低密度，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强动脉期轻度强化，静脉期持续强化，延迟期较前相仿或稍降低，三期均呈相对低密度/信号(与子宫肌层相比)，与文献报道相符。文献报道[7-8,10]卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组大多含有纤维成分，常表现为实性肿块；本组27例有25例(92.6%)含有实性成分，其中16例(59.2%)为实性，与文献报道相符。卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组实性部分主要由卵泡膜细胞和纤维成分不同比例组成；卵泡膜细胞因富含脂质，多为稍低密度，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号；纤维成分为等或稍高密度，T1WI、T2WI呈低信号；增强二者轻度强化或无强化。本组卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组实性成分呈等/稍低密度，MRI呈等/长T1信号短/长T2信号，增强轻度延迟强化；与文献报道相符。

3.3 OSCST囊性部分影像表现及病理学基础文献报道[9,11]颗粒细胞瘤囊变率高，卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组囊变与体积有关，＞6cm囊变率达68.8%，＜6cm囊变率为27.3%。本组颗粒细胞瘤5例(55.6%)伴囊变，卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组11例(40.7%)有囊变，＜6cm中3例(11.1%)囊变，＞6cm中8例(29.6%)囊变，与文献报道不符；笔者推测与本组病例整体体积较小有关。文献报道[9]颗粒细胞瘤的典型征象为“海绵状”改变，而卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组囊变一般表现为簇状的小囊[11]。本组病理证实有18例OSCST伴有囊变，高于影像诊断结果，笔者认为本组部分病例仅行CT平扫，而OSCST含有多种细胞成分，密度相近，CT难以区分。OSCST体积越小，囊变越少且多为小囊变，体积越大，囊变越多且体积大，故笔者认为囊变不仅与缺血坏死有关，还可能与分泌雌激素有关，后者持续作用于卵巢，引起卵泡发育障碍，致卵泡液积聚而形成囊变。除纤维瘤囊变外，其它肿瘤囊性分隔厚薄不均，动脉期部分分隔内见细小血管影，笔者认为与颗粒细胞、卵泡膜细胞内分泌的激素促血管生成有关。本组有4例(4/36，11.1%)囊变病灶内漂浮片絮状高密度，手术病理证实肿瘤内合并出血，3例为附件扭转所致；笔者认为肿瘤导致双侧附件重心偏移，受到外力易引起附件扭转[12]。文献报道[13]纤维瘤分三型，囊变属于变性型；本组4例出现囊变，其原因可能与肿瘤缺血坏死有关。

3.4 伴随影像征象由于颗粒细胞及卵泡膜细胞具有分泌雌激素的功能，进而引起子宫、卵巢等靶器官出现相应的影像学表现，而纤维瘤未含有上述两类细胞。本组8例(22.2%)伴子宫肌瘤，6例(16.7%)伴子宫内膜增厚，1例(2.8%)伴黄体囊肿，本组纤维瘤未见以上影像征象，与文献报道基本相符。文献报道[13]Meig,S综合征是纤维瘤一个相对特异性的征象；本组15例(41.7%)伴盆腔积液(血)，6例为纤维瘤，占比40%，与文献报道相符。文献报道OSCST钙化少见，主要见于卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组；本组4例(11.1%)伴有钙化，颗粒细胞瘤1例，均为囊壁点状钙化；卵泡膜细胞瘤-纤维瘤3例，呈点状、弥漫性钙化，与文献报道相符。1例纤维瘤手术病理证实伴浆液性成分，诊断为“碰撞瘤”[14]。

3.5 鉴别诊断首先应与卵巢囊腺瘤鉴别，后者囊内分隔较均匀，恶性有壁结节，增强扫描分隔未见细小血管影，可合并淋巴结转移、腹水等征象，不伴雌激素水平升高。其次需与外生性子宫肌瘤伴变性[15]、肠管及肠系膜来源的肿瘤鉴别，文献报道后者供血动脉与其不同,且强化程度高于OSCST。

综上，OSCST实性和囊性成分具有一定的影像学特点，结合伴随影像征象，能够对其作出初步诊断。