封闭负压引流技术联合降钙素原动态监测在坏死性筋膜炎中的应用

2023-11-12黄华森银桂彬彭奇浩莫林旺湛江中心人民医院烧伤整形外科广东湛江524037

广东医科大学学报 2023年5期

黄华森，银桂彬，彭奇浩，莫林旺（湛江中心人民医院烧伤整形外科，广东湛江 524037）

坏死性筋膜炎的发病率呈逐年增长趋势[1]，彻底清创术后创面的处理和早期足量应用有效抗菌药物疗效确切[2-3]。研究表明负压封闭引流技术（VSD）能显著提高坏死性筋膜炎彻底清创术后创面的疗效[2]。降钙素原（PCT）是辅助鉴别病原体和评估感染病情的敏感指标[4]，本研究通过研究VSD联合PCT指导抗菌药物在治疗坏死性筋膜炎中的应用价值，旨在为坏死性筋膜炎的治疗等提供新依据和思路。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年12 月我院收治的坏死性筋膜炎患者92 例。纳入标准：（1）初治患者；（2）符合坏死性筋膜炎的诊断标准[5]；（3）年龄18～70 岁；（4）均同意行手术彻底清创；（5）依从性好，能配合完成本研究相关工作者。排除标准：（1）溃疡癌变者；（2）合并肿瘤、免疫缺陷性疾病者；（3）严重心、肾、肺等重要脏器器官功能不全者；（4）出现多器官功能障碍、全身炎症反应综合征、弥散性血管内凝血等严重并发症。采用随机数字表法把坏死性筋膜炎患者分为观察组和对照组，每组46 例。观察组男31 例，女15 例；LRINEC评分＜8 分者33 例；病变位于下肢33 例、上肢9 例，臀部或会阴4 例；合并糖尿病35 例，高血压6例，其他疾病5 例。对照组男35 例，女11 例；LRINEC评分＜8 分者35 例；病变位于下肢35 例、上肢12 例，臀部或会阴5 例；合并糖尿病32 例，高血压8 例，其他疾病6 例。两组上述一般情况、年龄、创面面积及筋膜坏死面积的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。入组患者均签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审批通过（No.IIT-2022-036-01）。

表1 两组的一般情况比较（，n=46）

两组比较均P＞0.05

1.2 方法

两组均行清创手术后采用VSD 治疗：引流材料根据创面的病情和面积进行选择。VSD 材料（武汉维斯第医用科技股份有限公司，大、中、小型号分别为2114627、2114646、2114766）的选择和修剪依据创面的大小。VSD 材料修剪完毕后把它覆盖在坏死性筋膜炎的创面上，随后连接中心负压装置和引流管，并根据患者的病情调节VSD所需要的压力。约每隔7 d拆除引流敷料和负压装置观察创面病情，如病情需要（例如创面不新鲜），则再次行彻底清创和行VSD。两组不同的是：观察组术后检测PCT浓度，检测频率为48 h 1 次，随后依据PCT的浓度使用抗菌药物：（1）不使用抗菌药物的依据是PCR ＜0.1 μg/L；（2）一般情况下不使用抗菌药物的依据是0.1 μg/L≤PCT＜0.25 μg/L，但如果患者的辅助检查、临床症状等确诊或者提示有细菌感染则使用抗菌药物；（3）使用抗菌药物的依据是PCT≥0.25 μg/L；（4）更换抗菌药物种类或抗感染方案的依据为PCT浓度≥ 0.5 μg/L，且持续升高[4]。对照组使用抗菌药物的依据是《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》、坏死性筋膜炎的临床症状和医师的临床经验[6]。

1.3 评价指标

统计比较两组的治疗指标（红期进入时间、创面愈合率、4 次手术人数、住院时间）。检测比较两组治疗前和治疗7 d 后的炎性因子[超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-8（IL-8）、干扰素-γ（IFN-γ）]。统计比较两组的抗菌药物使用情况（抗菌药物升级、抗菌药物使用种类≥2、抗菌药物不良反应、抗菌药物疗程、抗菌药物费用）和住院相关费用（药费、其他费用、检查费用、住院总费用）。创面愈合率在治疗3 周时进行计算，公式为创面愈合率=[（初始创面面积-尚未愈合创面面积）/初始创面面积］×100%[2]。

1.4 统计学处理

选择SPSS 24.0 统计软件，采用t检验、χ2或校正χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗指标

对照组和观察组的4 次手术人数分别为5 例（10.9%）和3 例（6.5%），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，观察组的红期进入时间早、创面愈合率高、住院时间短（P＜0.05 或0.01），见表2。

表2 两组治疗指标的比较（，n=46）

与对照组比较：aP＜0.05，bP＜0.01

2.2 炎性因子

两组治疗后的hs-CRP、IL-8、IFN-γ的水平均明显低于治疗前（P＜0.01），且以观察组更为显著（P＜0.05或0.01），见表3。

表3 两组炎性因子比较（，n=46）

与治疗前相比：aP＜0.01；与对照组治疗后相比：bP＜0.05；cP＜0.01

2.3 抗菌药物使用情况

观察组的抗菌药物升级构成比、抗菌药物使用种类≥2 构成比均少于对照组（P＜0.05），见表4。观察组的抗菌药物疗程短于对照组[（10.8±1.2）dvs（12.4±1.5）d]，抗菌药物费用低于对照组[（1 472.6±104.8）元vs（1 614.1±98.3）元]（P＜0.01）。

表4 两组抗菌药物使用情况比较例（%）

2.4 住院费用

观察组的药费、其他费用和住院总费用低于对照组，但检查费用高于对照组（P＜0.01），见表5。

表5 两组住院费用比较（，n=46，元）

其他费用包括床位费、护理费、手术费和材料费等；检查费包括化验费、影像学检查费用等；与对照组相比：aP＜0.01

3 讨论

坏死性筋膜炎是一种由细菌入侵引起的以深浅筋膜、皮下组织、皮肤进行性坏死为特征的软组织感染，其病情凶险，而且发展迅速[7]，而坏死性筋膜炎的病原菌种类众多（常见的有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、化脓性链球菌、白色念珠菌等），感染方式多样（可以是单细菌感染、多种细菌混合感染、厌氧菌和需氧菌同时感染），如抗感染不当，最终可导致脓毒血症、感染性休克甚至死亡[5,8]，因此对坏死性筋膜炎患者进行有效、个体化的抗感染治疗至关重要。与对照组比较，观察组的红期进入时间早，创面愈合率高，住院时间短，提示观察组的疗效好于对照组。究其原因可能是：（1）感染坏死性筋膜炎的病原微生物鉴定及药物敏感性检测所需要的时间长，同时干扰原微生物的鉴定及药物敏感性检测的因素众多和病原微生物的检出率低，而PCT检测所需要的时间短，因此可以及时指导临床医生使用抗菌药物[9-10]。（2）PCT在健康人体内的浓度极低（一般低于0.05 μg/L），感染细菌时神经内分泌细胞和淋巴细胞等在内毒素、TNF-α等作用下可分泌大量PCT，且PCT 在细菌感染机体后约3 h 即明显增高，6～12 h 后达到峰值，然而PCT在非细菌感染机体时只出现轻度升高，甚至正常，因此通过检测PCT可及时准确地判断感染坏死性筋膜炎患者的病原微生物的种类。有研究显示，当 PCT≥6.47 μg/L 时，预测革兰阴性菌感染的敏感性和特异性分别为74.0%和81.0[10]。（3）PCT水平还可以作为抗菌药物治疗效果的评估指标（例如PCT持续升高或治疗后不下降提示治疗效果不佳，需调整抗菌药物），这为患者得到恰当有效的个体化治疗提供依据[11]。

两组治疗后的hs-CRP、IL-8、IFN-γ的水平均明显低于治疗前，究其原因可能是：（1）VSD可实现创面和负压敷料完全接触，通过高效引流，可显著降低渗出液在创面的体积，从而降低创面炎症因子水平，进而减轻炎性介质导致的组织损伤程度[12]。（2）VSD可调节创面周围多种细胞因子（血管内皮生长因子、白介素家族等）的表达水平，从而为坏死性筋膜炎清创后的创面愈合创造良好条件[13]。（3）两组均有抗感染治疗。观察组治疗后的hs-CRP、IL-8、IFN-γ的水平均明显低于对照组，提示在VSD治疗坏死性筋膜炎患者中，依据PCT 水平指导抗菌药物的使用是经过多学科严谨验证的客观指标[14]；而对照组采用的抗菌药物使用依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》是一个大方向的指导原则，因此在使用的过程当中难免受到较多的主观因素影响，临床症状的判断和医生临床经验更受到主观因素的影响，因此对照组的经验用药也相对较多，用药的准确率相对低，从而影响到坏死性筋膜炎患者的抗感染效果，进而影响炎症因子的浓度[15]。

观察组的抗菌药物升级构成比、抗菌药物使用种类≥2 构成比、抗菌药物费用和抗菌药物疗程均明显少于对照组，提示在VSD 治疗联合坏死性筋膜炎患者中，PCT 可优化抗菌药物的使用方案。其原因是：PCT 的半衰期短为25～30 h，48 h 检测1 次PCT 可准确评估坏死性筋膜炎患者的抗感染效果和坏死性筋膜炎患者病情，这能让临床工作者可以准确使用抗菌药物、及时调整抗感染方案和进行个体化诊疗坏死性筋膜炎，最后优化了抗菌药物使用方案[10]。值得注意的是，高龄、极度虚弱或免疫抑制患者的PCT浓度可能与感染程度不匹配[14]，这类坏死性筋膜炎患者应结合其他临床资料进行个体化治疗，但本研究没有涉及这些坏死性筋膜炎患者。

如何降低医疗相关费用一直是我国医疗改革的研究热点之一[16]。与对照组比较，观察组的药费、其他费用和住院总费用明显低，究其原因可能与观察组的红期进入时间明显早，创面愈合率高，住院时间明显短，同时抗菌药物费用明显少有关。对照组的检查费用之所以高，可能与观察组的坏死性筋膜炎患者需要每48 h检查PCT水平有关。

综上，在VSD 治疗坏死性筋膜炎患者中，依据PCT水平优化抗菌药物使用方案。可缩短红期进入时间，提高创面愈合率，缩短住院时间，降低炎症因子水平和总住院费用。