老年气管插管全身麻醉术后患者麻醉苏醒延迟的危险因素及护理对策

奚雨霞，管丽芬

浙江省台州医院 （浙江台州 317000）

临床开展手术治疗时使用麻醉剂的品类不同，患者苏醒时间亦不尽相同。通常情况下，若全身麻醉后停止给药后2 h，除心脑血管外，患者意识仍无法恢复且对言语刺激无任何回应的状况，均可称之为麻醉苏醒延迟[1-2]。麻醉苏醒延迟是麻醉剂与觉醒机制共同作用的结果，是实施全身麻醉手术患者苏醒过程中常见的一种不良现象，被用作术后气管拔除、早期神经系统受损的重要评估指标。苏醒延迟不仅可延长患者机械通气，还会延长重症治疗时间，增加并发症发生风险，不利于病情缓解，严重时甚至可致死。此外，患者出现苏醒延迟还会增加家庭成员的经济负担和精神压力。老年患者由于身体机能较弱，实施气管插管全身麻醉手术后苏醒延迟的风险较大[3]。基于此，本研究分析老年气管插管全身麻醉术后患者麻醉苏醒延迟的危险因素，并针对性提出护理干预建议，以期为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022 年1 月至2023 年1 月我院收治的100 例老年气管插管全身麻醉术后患者的临床资料。男61 例，女39 例；年龄60～89 岁，平均（75.4±1.5）岁。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：年龄≥60 岁；行气管插管全身麻醉术；手术顺利进行且已转入苏醒室；既往无苏醒延迟史；患者家属均已签署研究知情同意书。排除标准：患有精神类疾病；术前有服用精神类药物史；术前依旧处于昏迷状态或意识状态不佳；预期无法苏醒。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

自制调查问卷收集患者性别、年龄、是否合并基础疾病、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、手术时长、术中输注液体量、是否为急诊手术、是否存在术中呼吸紊乱、最低鼻咽温度、丙泊酚剂量、术中输血量、术前是否合并认知功能障碍等临床资料。

1.2.2 苏醒延迟诊断标准

患者术后进入苏醒室后，采用Steward 苏醒评分标准[4]评估其术后清醒程度、呼吸顺畅度及肢体活动度，每15 分钟记录1 次。清醒程度：完全清醒为三级，分值为2；对刺激有回应为二级，分值为1；对刺激无回应为一级，分值为0。呼吸顺畅度：可根据医嘱指导咳嗽，分值为2；可自主顺畅呼吸，分值为1；须予以呼吸支持，分值为0。肢体活动度：肢体可有意识活动，分值为2；肢体可无意识活动，分值为1；无活动，分值为0。总分≥4 分表示患者已苏醒，<4 分表示患者未苏醒。从停止给予麻醉剂至总分≥4 分的时间段为苏醒时长，若时长≥2 h，则认为患者出现了苏醒延迟状况，据此分为苏醒延迟组与非苏醒延迟组。

1.2.3 预测模型构建

老年气管插管全身麻醉术后苏醒延迟风险预测，需使用Logistic回归分析进行模型构建，将苏醒延迟设为因变量，多因素变量设为危险因素，基础模型为P（苏醒延迟）=1/[1+exp（-Z）]，其中Z=α+β×S，α 是常数，β 是变量因子偏回归系数，S是变量因子。将数值代入Logistic回归分析公式便可得到风险预测模型[5]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。危险因素采用单因素分析及多因素Logistic回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 苏醒延迟发生情况

100 例老年气管插管全身麻醉术后患者中，23 例发生麻醉苏醒延迟，发生率为23%。

2.2 单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、ASA 分级、手术时长、术中输注液体量、是否为急诊手术、最低鼻咽温度、丙泊酚剂量、术中输血量及术前是否合并认知功能障碍与老年气管插管全身麻醉术后患者麻醉苏醒延迟有关（P<0.05），见表1。

表1 老年气管插管全身麻醉术后苏醒延迟危险因素的单因素分析

2.3 老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟危险因素的多因素Logistic 回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，年龄>70 岁、ASA 分级为Ⅲ级、手术时长>3 h、术中输注液体量>1 500 ml、急诊手术、最低鼻咽温度<36 ℃、丙泊酚剂量>18 mg/kg、术中输血量>500 ml、术前合并认知功能障碍均为老年气管插管全身麻醉术后患者麻醉苏醒延迟的独立危险因素（P<0.05），见表2～3。

表2 变量赋值

表3 老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟危险因素的多因素Logistic 回归分析

2.4 老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟危险因素预测模型校验

（1）拟合优度校验：根据Hosmer-Lemeshow检验可知，χ2=6.050，P=0.418，提示风险预测模型拟合度良好。（2）受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析：计算ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC），结果为0.904。95%CI为0.864～0.944，显示模型判别效果良好。约登指数最大为0.655，灵敏度为0.889，特异度为0.766，预测模型的最佳临界值为0.655。

图1 老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟风险预测模型ROC 曲线

3 讨论

3.1 可采取个性化给药方式

本研究结果显示，年龄>70 岁为老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟的独立危险因素。老年患者机体老化程度偏高，身体器官功能有所退化，大脑神经递质释放量明显减少。手术过程中会应用全身麻醉药、镇痛药和骨骼肌松弛药等，这些药物在老年患者体内代谢较慢，可增加苏醒延迟的风险。胡浪等[6]的研究指出，老年患者全身麻醉术后发生苏醒延迟的概率为10.4%，且60 岁以上患者出现苏醒延迟的风险比60 岁以下患者高3.19 倍，建议根据患者实际年龄采取个性化给药方式，以降低苏醒时间风险。

3.2 避免使用长效麻醉剂并密切关注患者生命体征

本研究结果显示，ASA Ⅲ级为老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟的独立危险因素。ASA Ⅲ级患者伴严重系统性疾病，存在脏器功能失代偿，实施麻醉或手术具有一定风险。因此，须尽量使用短效或中效麻醉剂，避免长效麻醉剂，以加快药剂代谢；还需根据患者具体情况控制麻醉剂量与时间，避免过度使用麻醉药物。此外，对于ASA Ⅲ级及以上的老年患者，在围手术期须密切监测其生命体征，以及时发现和处理异常情况。赵建立等[7]发现ASA Ⅲ级及以上为老年肝癌切除术患者全身麻醉术后苏醒延迟的高危因素，与本研究结果呼应。ASA等级为Ⅲ级及以上的患者心、肺、肝、肾等器官功能不全，术前应充分评估其麻醉风险，并采取必要措施，如加强监护等，以降低麻醉苏醒延迟风险。

3.3 适当缩短麻醉时间

本研究结果显示，全身麻醉手术时长>3 h 为老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟的独立危险因素。随着手术时间延长，麻醉药剂在患者体内的蓄积量不断增加，会延长其处于麻醉状态的时间。李飞红等[8]对南昌大学第二附属医院的160 例全身麻醉患者进行研究，发现手术时长>2 h 比≤2 h 出现苏醒延迟的风险高7.027 倍。对手术时间较长的老年患者，可采用复合硬膜外麻醉，以提供更适宜的麻醉深度，加快苏醒；并做好麻醉管理，减轻酸碱失衡与电解质紊乱。

3.4 优化术中输注液体量及输血量

本研究结果显示，术中输注液体量>1 500 ml 和输血量>500 ml 均为老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟的独立危险因素。患者术中输液、输血总量越多，术后液体损失越多，越易出现脑损伤，可导致全身麻醉术后苏醒延迟。此外，短时间内输入大量液体，易造成体内酸碱失衡，降低机体正常代谢效率，导致术后苏醒延迟。梁翠等[9]进行大量研究后发现，术前自体血储备、术中自体血小板分离、血液回收、急性等容血液稀释等减少异体输血途径均可减少输注总量。纤维蛋白原及氨甲环酸等血液保护药物亦可减少血液有效成分流失，发挥容量调控和血液保护效用，缩短患者意识障碍时间[8]。

3.5 快速准确评估急诊手术患者身体状况并加强团队合作

本研究结果显示，急诊手术为老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟的独立危险因素。何翠茹等[10]的研究亦表明，急诊手术为老年全身麻醉手术患者苏醒延迟的危险因素。因为急诊手术紧急，且手术室内通常未提前设置适宜温度，麻醉医师可能会给予更多麻醉药物或采取更深入的麻醉方式为患者争取更多手术时间，这可能增加患者麻醉苏醒延迟风险。所以，对于急诊患者，麻醉医师应于术前尽快准确评估其身体状况，术中严格遵循麻醉操作流程，与手术医师、护士等医护人员密切合作，共同应对术中各种问题，同时还应适当予患者保温措施，尽可能降低手术室温度过低对麻醉苏醒的影响。

3.6 适当提高最低鼻咽温度

本研究结果显示，最低鼻咽温度<36 ℃为老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟的独立危险因素。当鼻咽温度降低时，人体中枢神经系统反应变慢，血流量降低，肝、肾等器官功能亦会受到抑制，造成人体对麻醉药物的代谢和清除速度减慢，从而延长药物在体内的作用时间，可能导致术后苏醒延迟或清醒不完全等并发症。临床术中虽无核心体温调控手段，但可加强保暖护理，如对患者除手术部位外的机体进行保温毯遮盖、对输注液体进行适当加温、术后适当调高苏醒室温度等[11]。

3.7 使用可替代丙泊酚药物

本研究结果显示，丙泊酚剂量>18 mg/kg 为老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟的独立危险因素。丙泊酚为全身麻醉诱导与维持药剂，患者的苏醒时间与药物作用时间具有直接联系，当剂量>18 mg/kg 时，药物作用会更持久，抑制患者呼吸系统发挥作用，延迟患者苏醒时间。因此，临床应引进更多相同作用的药剂与检测技术，如针药联合麻醉，通过穴位刺激进行全身麻醉和局部麻醉，择优选用对机体损伤更小、代谢更快的麻醉药物，以加快患者苏醒[12]。

3.8 术前了解认知功能障碍情况辅以全面护理措施

本研究结果显示，术前合并认知功能障碍为老年气管插管全身麻醉术后患者苏醒延迟的独立危险因素。术前合并认知功能障碍会影响中枢神经递质的释放，影响机体对药物的代谢与清除能力，造成苏醒延迟。邵兵等[13]研究发现，术前合并认知功能障碍患者术后出现苏醒延迟的风险高于未合并认知功能障碍患者。护理人员应做好术前合并认知功能障碍患者围手术期的身心护理，通过穴位刺激、中医制剂、药物催醒（柠檬酸咖啡因、右旋安非他明等）等方式尽可能缩短苏醒时间[14]。

综上所述，老年气管插管全身麻醉术后患者出现苏醒延迟的风险较高，患者年龄、ASA 分级、手术时长、术中输注液体量、急诊手术、最低鼻咽温度、丙泊酚剂量、术中输血量、术前合并认知功能障碍等均为独立危险因素，临床应根据相关危险因素制定个性化护理措施，以改善患者预后。