同种异体肌腱修复小针刀治疗致左手拇长屈肌腱断裂一例

李祝庆 范学锴 陈 琦

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是手外科常见疾病，多发于拇指，临床表现为疼痛、弹响及屈伸功能障碍，根据Quinnell 分级，可行保守或手术治疗，保守治疗多采用局部封闭或小针刀微创治疗，肌腱的损伤或断裂是其常见并发症[1]。笔者分析并总结了浙江省慈溪市第七人民医院显微创伤骨科诊治的1 例小针刀治疗致左手拇长屈肌腱断裂的临床资料，现报道如下。

1 病例资料

患者女，68 岁，因“左手大拇指疼痛伴活动受限10 个月”就诊。10 个月前无明显原因出现左手大拇指疼痛，屈伸活动时疼痛明显并有弹响，在当地医院就诊，诊断左手大拇指腱鞘炎，予小针刀治疗并配合相关理疗，针刀前未进行相关辅助检查，术后疼痛明显好转。治疗后第5 天，左手大拇指屈伸活动时出现剧烈疼痛，在当地医院复查，继续予外敷、理疗及口服药物等对症治疗，经过多次治疗疼痛症状明显好转，但左手大拇指IP 关节屈曲活动明显受限。治疗后10 个月，来我院就诊，门诊经相关检查与临床查体，拟左手拇长屈肌腱陈旧性断裂收住院行手术治疗。临床检查：左手拇指外观未见明显异常，局部压痛（-），IP 关节屈曲功能受限且无力，拇指屈曲试验（+），伸直功能正常，指端感觉及血运正常。在臂丛神经阻滞麻醉下行左手拇长屈肌腱探查，同种异体肌腱修复，重建拇指屈曲功能术，术前标记（见图1），手术设计：切开探查拇长屈肌腱，保护周围神经及血管，探查见拇长屈肌腱断裂并短缩5 cm，肌腱断端两侧圆钝（见图2），远端位于Ⅱ区，近端短缩至Ⅲ区，后充分暴露受区的肌腱缺损处，选择粗细及长度合适的同种异体肌腱移植修复（见图3），近端采用编织缝合，远端采用改良Kessler 缝合（见图4），最后缝合切口，放置引流条，伤口包扎，左手拇指石膏屈曲功能位固定制动，固定4 周。术后诊断：左手拇长屈肌腱陈旧性断裂伴缺损。术后随访1 年半，左手拇长屈肌腱未出现再断裂及免疫排斥反应等情况，术后恢复期间屈肌腱有粘连情况，通过康复锻炼及相关理疗，现左手拇指肌力正常，IP 关节屈曲功能基本恢复正常，拇指屈曲试验（-）（见图5）。本文病例报道经医院伦理委员会审核通过（批件号：CXQYLLWYH202206）。

图1 术前拇长屈肌腱解剖走行位置标记及双手拇指屈曲功能对比

图2 术中测量拇长屈肌腱短缩长度约5 cm

图3 选用的同种异体肌腱

图4 术中肌腱近端采用编织缝合，远端采用改良Kessler 缝合

图5 术后1 年双手大拇指屈曲功能对比

2 讨 论

本例患者在小针刀微创治疗之后出现左手拇指剧烈疼痛与屈伸活动受限等异常情况，曾多次在当地医院就诊复查，经过门诊10 个月的间断保守辅助治疗，患者疼痛症状好转，但屈曲功能仍受限，治疗期间临床医生未能及时发现患者左手拇长屈肌腱断裂的情况，导致陈旧性的左手拇长屈肌腱断裂，最终屈曲功能障碍。小针刀治疗多采用盲视下进行，操作不当易导致肌腱损伤或断裂，现临床上多采用超声可视下操作，可明显降低术后并发症[2]。陈旧性的拇长屈肌腱断裂易出现肌腱回缩的现象，短缩≥3 cm，则不能直接缝合，需采用自体肌腱或异体肌腱移植修复术，本病例采用了同种异体肌腱移植修复术[3]。

同种异体肌腱移植修复过程中最关注的问题是肌腱免疫源性排斥反应与术后肌腱粘连[4]。肌腱免疫源性排斥反应：随着保存及处理工艺技术的不断提高，免疫排斥反应明显减少，不管技术如何发展，在降低免疫源性的同时需将植入的异体肌腱腱细胞存活，并保持原有生物学特性，通过内、外源性的愈合，最终形成正常肌腱的胶原纤维结构，防止肌腱不愈合的情况发生。预防术后肌腱粘连：（1）本病例因腱鞘炎行小针刀鞘管切开治疗，现鞘管已缺损，术中未进行鞘管重建，目的是为了降低肌腱的粘连，缺点是术后易出现弓悬畸形可能；（2）本病例近端采用编织缝合，因自体肌腱与异体肌腱直径粗细不同所以采用编织缝合，肌腱抗张力强度大，远端采用改良Kessler 缝合，临床应用广泛，该技术肌腱受力均匀且断端连接紧密，对肌腱血供破坏少，更利于肌腱的愈合，防止缝合处间隙形成，避免肌腱缝合间隙处被腱周组织增殖的成纤维细胞或瘢痕填充侵入，同时该技术肌腱抗张力强度大，防止早期功能锻炼时发生肌腱再断裂，同时缝合时需注意肌腱张力适中，保持断端缝合处肌腱表面的平整，更有利于预防肌腱的粘连[5]。（3）术后早期功能锻炼对于预防肌腱粘连至关重要，促进肌腱的内源性愈合，减轻腱周组织水肿，重建腱鞘血运，且抑制外源性愈合，降低腱周组织粘连形成[5]，早期锻炼需循序渐进，切忌粗暴锻炼导致肌腱再发断裂，术后需制定个体化的康复训练计划。本病例患者石膏固定4 周，早期（术后48 h），嘱患指实施主动活动，范围以患者自身耐受为宜，后根据耐受度逐步调整主动屈伸活动度；中期（术后4周），拆除石膏外固定，开展主动与被动的屈伸活动，切记暴力活动；晚期（术后2 个月），在康复师的指导下，根据耐受程度予以抗阻训练。术后定期随访18个月，现患者左手大拇指功能恢复可。

综上所述，屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的小针刀技术治疗需要一定的解剖学与操作基础，操作不当即可造成不良的后果，临床医师操作时需谨慎。陈旧性的屈肌腱缺损，可行自体或异体肌腱移植。本病例采用了同种异体肌腱移植修复术，术后随访18 个月患者左手拇指功能恢复可，但不能证明异体肌腱优于自体肌腱，两者各有优缺点，需结合患者的实际情况而确定最终的治疗方案。随着样本量的积累，可做自体与异体肌腱移植修复术的临床疗效对比。