消渴明目饮治疗瘀血内阻型非增殖期糖尿病视网膜病变*

赵云,杨辰华,吕娜

河南省中医药研究院附属医院,河南 郑州 450000

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病发展至一定程度时并发的一种以视网膜血管改变为病理特征的眼部并发症,而糖尿病病程是公认的DR危险因素[1]。非增生性糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)是DR的第一阶段,属于可逆性病变,其病理表现仅有视网膜血管损伤、血管通透性增加、基底膜增厚等轻度表现。此时接受积极治疗,对改善患者视力,逆转病变进展具有重要意义[2]。控制血压、管理血糖、调节血脂、改善微循环是《糖尿病视网膜病变防治专家共识》[3]推荐治疗NPDR的标准方案,其效果已被公认,但仍有较大的提升空间。中医治疗DR具有悠久的历史、丰富的理论知识及临床经验。笔者在西医治疗基础上加用消渴明目饮治疗NPDR取得良效。消渴明目饮出自《齐强方》,原方名为复明地黄汤,由枸杞子、菊花、地黄、当归、麦冬、丹参、黄芪等组成,具有滋阴、活血、明目之功效,主治肝肾阴虚、精血耗损所致的目系疾病。本方在原方基础上通过辨证、加减化裁而来,本研究旨在观察其效果,为临床治疗该病提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月至2020年10月在河南省中医药研究院附属医院就诊的96例NPDR患者作为研究对象,采用掷币法将其分为观察组和对照组。对照组48例(56眼)中,男22例(24眼),女26例(32眼);年龄40～73(55.36±5.95)岁;糖尿病病程5～20(13.80±1.43)年;NPDR 病程2～8(5.23±0.85)年。观察组48例(55眼)中,男25例(28眼),女23例(27眼);年龄36～70(55.52±5.78)岁;糖尿病病程6～18(13.67±1.60)年;NPDR病程1～7(5.09±0.93)年。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过河南省中医药研究院附属医院伦理委员会审查批准,批号:20191011。患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准西医诊断参照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》[4],中医诊断参照《中医眼科学》[5]消渴目病之瘀血内阻证:视物模糊,眼前有黑影,眼底见视网膜新生血管,反复发生大片出血,兼见胸闷,口渴喜饮,头昏目眩,肢体麻木,舌暗有瘀斑,脉细涩。

1.3 病例纳入标准(自拟)符合NPDR诊断标准,未接受其他相关治疗,能够配合完成治疗方案。

1.4 病例排除标准(自拟)排除其他疾病引起的视网膜病变者,合并其他眼部疾病,排除对本研究所用治疗方案存在禁忌者等。

1.5 治疗方法两组患者入院后均接受控制血糖、抗血管生成等常规治疗,对照组患者给予上海朝晖药业有限公司生产的羟苯磺酸钙胶囊治疗(国药准字H20030088,规格:每粒0.5 g)进餐时吞服,每次0.5 g,每天两次。

观察组在对照组治疗基础上给予消渴明目饮,方药组成:枸杞子20 g,女贞子10 g,麦冬10 g,当归15 g,桑葚20 g,丹参10 g,三七9 g,蒲黄10 g,川芎9 g。上药由河南省中医药研究院附属医院药房提供并统一煎煮、包装,每袋200 mL,每天早晚各1次,两组均持续治疗3个月。

1.6 观察指标(1)两组均于治疗前后分别抽取患者空腹静脉血10 mL以及玻璃体液0.2 mL,采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清及玻璃体液中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)以及可溶性细胞间黏附分子1(soluble intercellular adhesion molecules-1,sICAM-1)。(2)治疗前后采用OTC环形扫描患者视网膜,观察患者出血斑面积。采用视力表测定两组患者治疗前后视力情况,视力值换算成LogMAR视力。(3)参照《中药新药临床研究指导原则》对患者视物模糊、口渴喜饮、头昏目眩等中医症状进行评分,重度计6分,中度计4分,轻度计2分,症状消失计0分,得分越低提示症状越轻。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后玻璃体液VEGF、TNF-α及sICAM-1水平比较治疗后,两组患者VEGF、TNF-α及sICAM-1水平均降低,观察组低于同期对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗前后玻璃体液VEGF、TNF-α及sICAM-1水平比较

2.2 两组患者治疗前后血清VEGF、TNF-α及sICAM-1水平比较治疗后,两组患者血清VEGF、TNF-α及sICAM-1水平均降低,观察组低于同期对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后血清VEGF、TNF-α及sICAM-1水平比较

2.3 两组患者治疗前后视力及出血斑面积比较与治疗前比较,治疗后两组患者视力及出血斑面积均明显改善,且观察组优于同期对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后视力及出血斑面积比较

2.4 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗后,两组患者中医证候积分均显著下降,观察组低于同期对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较 分)

3 讨论

当前,临床关于DR的发病机制尚未完全明确。DR的发生是一个十分复杂且漫长的过程,是长期慢性低度的炎症和血管内皮功能失调综合作用下的结果[6-7]。西医治疗NPDR缺乏特效治疗方案,多以控制血糖、降低血压、调节血脂、改善微循环等为主,尽管血糖、血压、血脂能得到较好地控制,但亦不能阻止DR的发生,治疗效果往往不尽理想[8-10]。

DR属中医“视谵昏渺”“消渴目病”“暴盲”等范畴。现代医家认为,阴虚燥热为消渴基本病机,消渴日久,阴虚燥热日甚,久之必伤阴耗津,阴亏则虚火内生,火性炎上,易灼伤目中血络,而致血溢络外,进而视网膜出血,瘀血内阻久之则变生新生血管。另外,目之能视皆赖以精血、津液的濡养,而精血、津液皆为阴液,阴亏者阴液不足,不能滋养于目,而致目失所养,目不能视。该病以阴虚为本,以瘀血为标,治当养阴生津、活血通络、消渴明目,故消渴明目饮以养阴明目之枸杞子、女贞子为君药,二者均能养肾阴、清虚热而明目;以养阴生津、益精补血之麦冬、当归、桑葚为臣药,麦冬长于养阴生津,当归长于养血润燥,桑葚则津血双补,三者共用,既增强君药养阴、明目之力,又能生津、养血以滋养于目;以三七、蒲黄、丹参为佐药,用以活血止血,可减少视网膜出血;川芎为使,引诸药上行于目,使药效直达病所。

本研究显示,治疗后两组患者视物模糊、口渴喜饮、头昏目眩等证候积分明显降低,且观察组低于对照组,表明消渴明目饮能显著缓解患者视物模糊、口渴喜饮等症状,效果优于西药。分析其原因可能是由于消渴明目饮中枸杞子、女贞子、麦冬等具有养阴、生津、明目等功效,能缓解因阴虚而致的视物模糊、口渴喜饮、头昏目眩等症状。

有研究显示,DR患者玻璃体液及血清sICAM-1、VEGF及TNF-α均呈现高表达[11-13]。TNF-α作用于血管内皮细胞上的受体,可提高VEGF水平,进一步破坏血-视网膜屏障,增加视网膜通透性,诱发新生血管生成。因此,TNF-α与VEGF水平与新生血管生成呈正相关[14-15]。ICAM-1能使白细胞聚集于毛细血管内,造成毛细血管细胞凋亡,使血管壁完整性遭受破坏,血管通透性提升,导致新生血管形成[16-17]。本研究显示,治疗后两组患者玻璃体液中以及血清中VEGF、TNF-α以及sICAM-1水平均降低,而观察组低于同期对照组,表明消渴明目饮联合羟苯磺酸钙能显著降低NPDR患者玻璃体液中炎性因子水平,减轻炎性反应程度,减少血管活性介质的释放,进一步阻止视网膜微血管内皮细胞的增生,减少视网膜周细胞的凋亡,效果优于羟苯磺酸钙单用。现代药理学研究表明,桑葚提取物可抑制ICAM-1的表达,降低玻璃体液中sICAM-1以及TNF-α水平,阻止白细胞和毛细血管内皮相互黏附,抑制新生血管形成[18-19]。丹参中主要成分丹酚酸、丹参酮等能够降低糖尿病大鼠TNF-α水平,减轻慢性低度炎症反应,从而改善视网膜病理状态[20-21]。

本研究显示,治疗后观察组患者视力、出血斑面积均优于对照组,依据本文结果推测消渴明目饮联合羟苯磺酸钙正是通过降低NPDR患者玻璃体液及血清TNF-α、VEGF及sICAM-1水平,减轻视网膜毛细血管炎症反应,抑制血管内皮细胞增生,减少出血斑面积,从而减轻病变对视力的损害。另外,消渴明目饮中枸杞子、女贞子均有养阴明目之功,均能显著改善DR患者视力功能。现代药理学研究表明,枸杞子中枸杞色素含有多种胡萝卜素,它是合成维生素A的重要成分,其能够促进视网膜内视紫质的合成,从而保护视力功能;同时枸杞籽油能够降低胆固醇水平,抑制血栓形成,具有较好的降压、降糖、降脂等功效[22-23]。女贞子中主要成分为齐墩果酸,其可显著降低糖尿病小鼠的血糖、血脂水平,改善眼部微循环,避免视网膜出血,降低出血斑面积[24-25]。

综上所述,消渴明目饮能显著降低DR患者玻璃体液、血清炎性因子及血管活性介质水平,改善眼部微循环,阻止视网膜新生血管形成,减少视网膜出血,改善NPDR患者视力。