普适性痰瘀互结证临床诊断条目的筛选与分析*

王孟秋,张逸雯,江丽杰,张佳乐,胡镜清,3

1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430065; 2.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700;3.中国中医药科技发展中心,北京 100700

久病多痰,痼疾多瘀,痰瘀互结证是公认的诸多疑难性疾病共同的证候。本文系统梳理既往痰瘀互结证及相关证候诊断标准,结合焦点小组讨论法与专家共识会议法总结并筛选出诊断条目,为普适性痰瘀互结证临床诊断标准的建立和完善提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献研究构建诊断标准条目池

1.1.1 文献来源检索国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)与中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc,CBM);各数据库检索时间均为建库至2021年10月1日。

1.1.2 检索策略参考《中医临床诊疗术语-证候部分 GB/T 16751.2-1997》,以“痰瘀互结”“痰瘀同治”“痰瘀互搏”“痰瘀搏结”“血瘀痰凝”“痰血瘀滞”“痰瘀痹阻”“痰瘀滞络”“痰结血瘀”“痰浊瘀阻”“瘀痰内阻”“痰瘀内阻”“瘀痰互阻”“痰瘀闭阻”“痰瘀阻滞” “血瘀痰滞”“痰瘀”“瘀痰”和“标准”“指南”“路径”“共识”“诊断”为检索词进行题名或关键词检索。

1.1.3 文献纳入标准具有明确痰瘀互结证及痰瘀证的临床研究或证候研究文献,有具体的诊断标准,能够提炼出症状、舌象和脉象。国家、团体制定的痰瘀互结证及相关证候诊断标准。

1.1.4 文献排除标准重复研究;动物实验研究类文献;证候包含痰瘀证以外的其他复合证文献。

1.1.5 数据的规范与数据库的建立

1.1.5.1 术语规范化疾病系统分类参考《内科学》[1];症状术语对照《中医药学名词》[2]及《中医症状鉴别诊断学》[3]的四诊条目定义,对纳入的症状、体征进行拆分或归类。

1.1.5.2 数据库的建立采用NoteExpress 3.2.0.7350对文献信息进行提取、整理、归类,用 Excel2007软件录入文献数据,构建数据库。

1.1.6 数据分析采用统计分析软件SPSS 26.0进行数据统计分析,将所涉症状及体征逐一录入数据库,进行频数统计、因子分析及系统聚类等深度挖掘。系统聚类参数设置为症状及体征条目,聚类方法使用组间连接法,量度标准采用二分类评分Eiclidean距离。

1.2 焦点小组讨论法初步筛选诊断条目在条目池的基础上,采用由13名具有中西医结合临床、临床流行病学、中医基础理论等相关方向且具有相关标准研制经验成员组成的焦点小组[4-5],遵从初筛原则,以获得普适性痰瘀互结证的初筛条目。初筛原则:由以痰瘀互结证相关专业知识和临床经验为主导,筛选可以反映痰瘀互结证普适性的、无明显特异定位的、最基础的条目。

1.3 专家共识会议法筛选诊断条目在全国范围内选取长期从事痰瘀互结证相关研究及临床工作的专家,通过线上会议的方式,对初筛纳入的条目进行逐个专家咨询。

2 结果

2.1 文献研究结果

2.1.1 一般资料检索文献13 930篇,其中CNKI 3 350篇、CSPD 8 097篇、CCD 43篇、CBM 2 260篇。根据文献纳入及排除标准进行人工检索,最终得到111篇符合纳入标准的文献。在纳入文献中,102篇源于病证结合,排名前5位的系统疾病为风湿免疫疾病(21篇)、循环系统疾病(18篇)、内分泌及营养代谢疾病(17篇)、消化系统疾病(10篇)、妇科疾病(10篇)。所涉疾病含类风湿性关节炎、冠心病、高血压、脑梗死、脂肪肝、糖尿病、痛风、子宫肌瘤等。

2.1.2 痰瘀互结证相关文献四诊信息分布本研究共纳入111篇文献,经提取、规范及分类统计,涉及症状与体征共164个,筛选出频数>12次(排名前30位)的症状及体征,分析结果见表1。

表1 痰瘀互结证症状及体征信息分布 次(%)

高频条目有疼痛、肿块、胸闷、纳呆、咳痰、肢体困重、麻木、肥胖等。其中高频舌脉象包括腻苔、涩脉、舌生瘀斑、弦脉、滑脉等。提示痰瘀互结证常见症状及体征频数由高到低排序依次为:腻苔、疼痛、涩脉、舌生瘀斑、弦脉、肿块、滑脉、舌紫等。

2.1.3 主成分分析研究发现痰瘀互结证所含症状广泛,通过文献研究获得症状及体征繁多,频率>5%的症状及体征仅腻苔(5.93%)与疼痛(5.73%)两条,仅使用频数统计难以揭示辨证的普遍规律,使用主成分分析与因子分析法进一步挖掘存在的共性条目。文献研究结果获得症状及体征频数≥11次,共37项,进行降维处理。经KMO和巴特利特检验:KMO=0.615,近似χ2值=1 588.079,P=0.000,提示可使用因子分析。取特征值>1的主成分,其累计贡献率为68.363%,主成分分析结果见表2。

表2 主成分分析结果

2.1.4 因子分析由于各公因子对应的载荷系数反映公因子与症状之前的相关性,其载荷系数越大,关系越密切。每个公因子对应症状载荷系数>0.4的载荷因子值如下:因子F1:关节变形0.875、四肢强直0.785、关节漫肿0.727、关节肿胀0.707、皮肤瘀斑0.628、肢体肿胀0.554、白苔0.443、舌紫0.414;因子F2:肢体困重0.696、咳痰0.643、肥胖0.555、头晕0.535、呕吐0.535、恶心0.482、麻木0.456、胖大舌0.452;因子F3:肿块0.515、弦脉0.411、舌生瘀斑0.422、纳呆0.466;因子F4:痞满0.456、乏力0.544、白苔0.474;因子F5:面色晦暗0.556、肿块0.472;因子F6:胸闷0.417;因子F7:肌肤甲错0.415;因子F9:弦脉0.526;因子F11:口唇青紫0.450、肌肤甲错0.437;因子F12:沉脉0.446。结合中医理论进行分析,因子F1、F6与疾病关系密切,因子F2、F3、F4、F5即肢体困重、咳痰、肥胖、头晕、呕吐、恶心、麻木、胖大舌、肿块、弦脉、舌生瘀斑、纳呆、痞满、乏力、白苔、面色晦暗可能是最符合普适性痰瘀互结证的症状特征。

2.1.5 聚类分析将因子分析所用的高频变量共37项,进行聚类分析,提示当聚类为2类时,滑脉、腻苔、舌紫、涩脉、舌生瘀斑、疼痛、肿块、弦脉可聚为一类,其余症状如胸闷、白苔、纳呆等可归为另一类。提示前者可归属为痰瘀互结证普适性诊断条目。聚类分析结果见图1。

2.2 焦点小组讨论法焦点小组遵从初筛原则,参考文献频数统计、因子分析、聚类分析等初步筛选出疼痛、肿块、麻木、肢体困重、肥胖、头晕、口唇青紫、面色晦暗、面色黧黑、痞满、弦脉、滑脉、腻苔、紫舌、舌暗、舌生瘀斑作为痰瘀互结证普适性条目,除挖掘文献提供症状及体征条目外,增补舌下静脉迂曲、大便黏滞共19条,这些条目将进入专家共识会议讨论。详见表3所示。

表3 焦点小组初筛条目来源

2.3 专家共识会议法结果及焦点小组处理意见结果专家共识会议共邀请专家23位,其中年龄最大73岁,最小33岁,平均年龄和中位数年龄均为52岁,临床医生与研究人员构成比为185,拥有研究生及以上学历达87%,正高级职称专家占总数74%,平均工作年限为27年。此外,专家来自北京、河北、河南、湖南、湖北等地区,涉及中医临床(心内科、脑病科、消化科、妇科、风湿科、肿瘤科等)、中医诊断学、痰瘀互结证等证候相关研究的高级职称专家进行会议讨论。专家们就初筛的诊断条目,结合丰富的临床实际经验,对条目进行逐一讨论并给予修改意见,焦点小组对修改意见进行处理,结果见表4。

表4 专家共识会议意见及焦点小组处理意见

专家认同肿块、疼痛、麻木、肢体困重、腻苔等作为普适性痰瘀互结证的诊断条目,上述均为文献高频症状且从中医理论和科学研究的角度均有例证。搏结之处会造成阻塞部位的局部循环障碍,出现“不通则痛”或“不荣则痛”。麻木是患者肢体肌肤局限性知觉障碍,与感觉神经传导有关[7],朱丹溪所言肢体麻木者有“湿痰死血”,痰瘀互结阻滞气血运行,肌表失于濡养,则麻木不仁。值得一提的是,临床上痰瘀互结证患者疼痛与麻木往往并见。肢体困重指四肢和(或)躯体额外的负重感,重则如包裹束缚、活动量减少,其病机实责痰湿,虚责于阳虚、气虚[8]。腻苔与弦滑涩脉在不同疾病痰瘀互结证均可见[9-11]。

研究小组基于文献研究、焦点小组讨论法及专家共识会议法确定普适性痰瘀互结证诊断条目有:疼痛、麻木、肿块、肢体困重、肥胖或腹部肥软、面色晦暗或黧黑、口唇或齿龈紫暗、脘腹痞满、腻苔、舌有瘀斑或瘀点、舌质紫或暗、舌下脉络粗胀或曲张或色青紫或其他血管静脉曲张、弦脉、滑脉、涩脉共15条。

3 讨论

3.1 肿块作为诊断条目具有创新性专家一致认为将肿块确定为痰瘀互结证临床诊断条目具有创新性,肿块作为文献高频体征,相关表述包括腮部硬肿、颈前肿块、瘰疬、胸下结硬、腹中痞块、胁下癥积、乳房结块、包块,皮下结核、痰核硬结等。朱丹溪曾提出“痰挟瘀血,遂成窠囊[29]”,与现代医学的斑块[30]、结节[31-32]、肿瘤[33-34]、脏器增生[35-36]等同属“窠囊”一类。《中医大词典》中将痰浊与瘀血搏结以局部肿块概括[37],包块、结节、硬结、肿结、积块、痰核、脓肿等皆属肿块范畴,虽表述形式各有差异,但其病机本质皆为痰瘀搏结而成。焦点小组认为“肿块”作为痰瘀搏结而形成的产物,本质是组织或结构因局部的血液循环障碍、异常增生而形成的团块,可分为肉眼可见、可触及的肿块如颈前瘿肿、腹中硬结、积块,也包括采用医用设备检查发现的微观肿块,如动脉粥样硬化的斑块、脏器的肿大、脏器的纤维化、息肉[38]、体内结节、肿瘤、免疫复合物[39]、痛风石[40]等。经专家讨论丰富内涵后认为,肿块指体内器官或组织增生形成的团块,既包括肉眼可见的异常增生形成的肿块,也包括采用现代医用设备检测到的肿块。具体表现形式有:斑块、血栓、肿瘤、结石、结节、囊肿、肌瘤、息肉,其典型外在表现为疼痛、麻木、偏瘫、神昏健忘(阻塞清窍)等。

3.2 舌脉是普适性诊断条目的重要辨识依据在对痰瘀互结证辨证要点方面,观点比较统一,都认为舌脉是辨证之关键,舌苔诊痰,舌质诊瘀。国医大师张镜人认为痰瘀互结辨证“重在望舌”无论痰湿、痰浊内阻,紫暗舌色和腻苔为痰瘀互结证的辨证要点[41]。临床研究也提示高血压[42]、脑梗死[43]、代谢综合征的痰瘀互结证[44]患者均可见苔腻、舌质紫暗或有瘀斑。瘀斑舌与微血管扩张、袢顶周围出血渗出[45]、色素沉积、代谢紊乱[46]有紧密联系,病情越重,出现比例越高,这与痰瘀互结证常出现在慢性疾病、重症疾病的中晚期相一致[47]。弦、滑、涩脉是痰瘀互结证的重要脉象,可见众多疾病的痰瘀互结证,其组合形式与痰瘀多寡,疾病分期、合并病密切相关[48]。

本研究与既往痰瘀互结证相关诊断标准相比,提出将新定义的“肿块”作为诊断条目,后期随着标准制定工作的不断推进,课题组后续将与临床结合,构建量化、更符合临床实际的痰瘀互结证诊断标准。