中医药干预血液透析患者高血压病研究进展

尹 玥

维持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)患者的高血压病患病率可高达80%～90%[1,2]。MHD高血压的发生不仅影响患者生活质量,更是心血管疾病发生、发展与死亡的重要危险因素[3,4]。透析患者的高血压病具有发生率高、单一降压药物难以控制、血压波动大等特点,相对普通人群,出现难治性高血压(Refractory hypertension, RFH)的几率也明显升高[5]。即使足量联合3种以上的降压药,仍不能将血压控制在正常范围。中医药在治疗高血压病方面具有独特优势,灵活运用多种治疗手段,探索中医药治疗MHD高血压对于改善患者预后具有重要临床意义。

1 透析患者高血压病控制现状

MHD高血压包括了透析间期高血压和透析中高血压。透析间期高血压是指充分透析的情况下,患者的血压持续≥140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa);透析中高血压是指透析中或刚结束时,平均动脉压升高>15 mm Hg。2015年《中国血液透析充分性临床实践指南》[6]中指出,建议MHD患者高血压病控制靶目标定为透析前收缩压<160 mm Hg,血压的过高或过低均会增加死亡风险。

透析患者高血压病的原因包括容量超负荷、动脉硬化、交感神经系统激活、肾素-血管紧张素系统激活、内皮细胞功能紊乱、睡眠呼吸暂停等。现代医学对透析高血压的治疗包括限水限钠,清除容量负荷,调整透析方案及应用降压药物。此外,肾动脉支架置入、肾交感神经阻滞等介入治疗被认为有效,但可行性与安全性仍需进一步证实。

中国慢性肾脏病(CKD)患者高血压病的治疗率和控制率分别为95.6%和57.1%[7]。安徽省一项多中心调查报道MHD患者的高血压病控制率仅为23.9%,患病率和治疗率分别达87.0%和93.2%[8]。透析患者的高血压病总体控制率亟待加强。

2 中医药改善透析患者高血压病

透析患者由于血压控制不理想,往往需联用多种降压药,而过多的口服药物是影响MHD疗效的重要因素[9]。药物剂量、种类的增加一方面可能降低患者依从性,一方面增加患者药物不良反应、低血压风险。对于透析患者出现高血压病,在调整干体质量后,考虑非容量负荷增加的高血压病患者可在监测血压的情况下尝试应用中医药疗法结合降压药物治疗。

中医药对于高血压病具有独特视角,治疗经验丰富,已取得大量研究证据。在肾性高血压的治疗方面,贝红霞等[10]发现,金匮肾气丸可改善肾性高血压伴蛋白尿患者血压水平,调节机体肾功能状态;柳威等[11]发现天麻钩藤饮能通过调控RAAS和内皮素-一氧化氮系统(ET-NO)降低肾性高血压大鼠的血压,同时抑制血管内皮细胞的凋亡,缓解血管重构的病理进程。实验研究方面。王舸等[12]发现钩藤碱对肾性高血压大鼠具有降压作用,机制可能与调节RAAS,舒张血管平滑肌,使血管收缩能力减弱有关。何晴等[13]发现,木犀草素对肾性高血压患者具有降压及改善肾功能作用,其机制可能与降低细胞内钙离子浓度抑制肾动脉收缩有关。

3 中医理论

中医认为,高血压病主要归于中医“头痛、眩晕”范畴,病位主要在肝肾。中医证型包括肝阳上亢型、阴虚阳亢型、肝肾阴虚型、肾精亏虚型、痰湿内蕴型、血脉瘀阻型等。透析患者的高血压病更具有其特异性。慢性肾脏病以肾虚为本,湿热瘀毒为标。患者进入透析后,湿热瘀毒等实邪仍存,本虚的程度随透析龄的增加而逐渐加重[14]。

朱戎等[15]认为,对于透析患者高血压病控制不满意,考虑为肾小血管硬化闭塞、残存肾单位缺血、肾素分泌增加,中医辨证为气虚血瘀、肝风内动,治拟益气活血化瘀,佐以平肝熄风,方遵王清任的补阳还五汤之意。

曹云松等[16]认为阴液亏虚贯穿疾病始终,随着病程进展逐渐加重。治疗当以养阴液、填阴精、潜肝阳为治疗大法,兼顾中焦脾胃。余仁欢认为气滞血瘀水停是此病的中医病机,五脏失和则血压难降,治以安和五脏为本。运用中医五法辨证治疗此病,取得一定临床疗效[17]。

4 临床治疗

4.1 中药口服钱宏利等[18]将56例患者随机分为治疗组和对照组,对照组加用缬沙坦,治疗组使用益肾降压方,连续治疗1个月后,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),血压、TG改善治疗组优于对照组(P<0.05)。梁颖兰等[19]运用天麻夏枯草汤治疗30例透析中高血压病患者,治疗8周总有效率达96.68%,透析中最高血压、透析后血压显著降低(P<0.01)。

4.2 中药外用中药外治法配合中西医降压药物治疗高血压简便易行,具有操作性强、损伤小、成本低等特点,经研究证实可有效改善MHD患者高血压病。

“养树护根,养人护足”,足部是三阴经之起点,又是三阳经的终点。足浴通过药物透皮效果,具有改善全身血液循环,降低血液黏滞度,促进新陈代谢等作用。可改善高血压病患者血管壁弹性,解除小动脉痉挛,使血管扩张、外周阻力下降,进而降低血压。李天天[20]将52例患者随机分为治疗组和对照组,治疗组在对照组基础上加用中药足浴方治疗,4周后治疗组多项症状得到改善,有效率优于对照组(P<0.01)。

药枕疗法多选用芳香化浊的中药,作用于人体头部,具有激发经气,疏通经络,调整气血阴阳平衡等作用。宋维明等[21]提出对于透析中屡发血压升高的患者,用鲜柏叶做药枕在透析中枕用,可取得良好的预防疗效。

穴位贴敷、耳穴压豆是经络疗法的一部分,通过激发体内经络之气的运行,达到治疗疾病的目的。张作臻[22]将40例血液透析患者随机分为2组,干预组加用透析时吴茱萸贴敷涌泉和神阙穴,发现干预组治疗总有效率显著优于对照组,且降压效果更平稳。十二经脉均上行于耳,耳廓内含有迷走神经耳支和舌咽神经,有学者认为耳穴的降压可能是通过增强副交感神经的兴奋性,抑制交感神经的兴奋性来实现的,治疗常用心、肝、肾、神门、降压沟结合辨证加减。

4.3 针灸疗法针灸可通过多个环节、多种途径对机体心、肾、内分泌、交感神经等多系统进行调节,从而发挥防治高血压病的作用。对于透析高血压起效较快,临床效果好,无明显不良反应。

RAAS、交感系统的激活是MHD高血压难以控制的重要原因。研究表明,针灸可降低肾素、血管紧张素等水平,降低外周阻力,抑制RAAS从而发挥降压的作用[23,24]。对高血压病大鼠进行针刺太冲、内关穴可有效改善大鼠血压,原理可能与减弱内脏交感神经反射有关[25]。

杨欣等[26]对皮内针干预MHD高血压的观察表明,在常规透析和药物治疗的基础上,采用皮内针针刺人迎、内关、曲池、足三里、太冲、降压穴能有效降低患者血压,提高血压达标率。孙毅等[27]提出,根据尿毒症患者肝肾亏虚、肝阳上亢的体质特点,治疗可以补肝肾之阴、疏泄肝气为法,取太冲、太溪、三阴交、涌泉等穴位补阴潜阳,根据“见肝之病、知当传脾、当先实脾”的原则,可酌情选用足三里等穴位,临床观察部分患者血压可在针刺后10 min左右出现一定程度的下降。林书洲[28]将312例血透室高血压病患者分为空白组、心痛定组、平衡针组,研究发现平衡针灸对控制透析过程中血压升高有一定的疗效,可在30 min内起效。

于思明等[29]对23例透析过程中血压升高的患者采用针刺疗法治疗,选取曲池、合谷、太冲、足三里、太溪、中注及百会,并与口服硝苯地平片10 mg的对照组比较,2组差异无统计学意义,说明针灸疗法可有效改善血液透析过程中高血压病。

5 总结

随着CKD患者和透析患者数量的逐年增加,如何改善透析相关并发症逐渐受到更广泛的关注。透析高血压发病率高,治疗达标率低,影响患者预后,是临床治疗常见的问题。当通过调整透析方案、联合多种药物等基础治疗仍不起效时,可考虑应用中医中药。中医药在高血压病治疗方面具有治疗经验丰富、治疗手段多样等特点,多项研究已证实结合中医药治疗MHD高血压具有良好的临床效果。

目前关于中医药治疗MHD高血压的研究还存在一定问题,如样本量小、缺乏严格的实验设计等。出于对容量控制的担忧,中药口服制剂的应用受到限制,笔者认为对于考虑非容量因素引起的高血压病可在监测血压的情况下应用小剂量中药口服。中药外用及针刺治疗无明显不良反应报道,具有良好的应用前景,但存在治疗评价标准不一致、针灸术者操作水平参差不齐等问题,治疗尚未形成规范。此外,目前的研究也大多未能深入探索中医药治疗MHD高血压的作用机制。

今后的研究中,仍需进一步完善实验设计,建立更标准化的评价体系,针对中医药作用机制进行更深入的研究,以期得到广泛认可,形成规范流程,更好地进行临床推广,改善广大血液透析患者的生存质量和远期预后。