芦少敏主任医师从心肾不交论治围绝经期失眠经验

朱玉梅 芦少敏 任若冰 王 黎

围绝经期女性由于卵巢功能衰退,性激素分泌紊乱,引发一系列精神神经症状及躯体症状,如月经紊乱、失眠、盗汗、情绪烦躁等,其中失眠是临床最为常见的围绝经期精神症状之一。失眠包括睡眠时间或深度不足,常见表现有入睡困难、夜睡梦多、睡后易醒。研究显示,女性围绝经期综合征患病率占女性群体总患病率的92.10%,其中失眠发生率高达64.82%,严重影响了更年期妇女的生活质量[1]。目前对于失眠具体发生机制尚不明确,但普遍认为围绝经期失眠与雌二醇水平及5-羟色胺(5-HT)水平的下降密切相关[2]。关于围绝经期失眠,现代医学一般通过口服精神镇静类药物或性激素类药物治疗,而临床发现患者对此类药物依赖度高。故大部分患者开始偏向于将现代医学与传统医学结合或仅用中医来治疗此病。

芦少敏,师从国医大师王自立,甘肃省名中医,硕士研究生导师,主任医师。芦师苦耕杏林30余年,研习经方,长于治疗糖尿病、甲状腺疾病、更年期疾病及内科疑难杂病。对于女性围绝经期失眠,芦老师认为其关键在于心肾不交,笔者跟随芦师学医二载,现将芦师从“心肾不交”论治围绝经期失眠经验介绍如下。

1 心肾不交理论探析

芦师提出心肾不交乃心肾相交生理关系失常而致的病理状态。心肾相交最早源于《周易》,书中根据脏腑与阴阳水火关系,提出心属火,位太极之上而属阳,为离卦。肾属水,位太极之下属阴,为坎卦。坎离即济,水火相交,则人体心肾交通,阴阳调和,各脏腑功能正常。心肾不交最早见于《严氏济生方·虚损论治》[3]之“芡实圆,治思虑伤心,疲劳伤肾,心肾不交”。心肾不交,即水火未济,阴阳失调。狭义的心肾不交为心与肾两脏腑阴阳不交,而心肾阴阳可分为心阴、心阳、肾阴、肾阳,阴又可细分为阴中之阴及阴中之阳,阳亦可分为阳中之阴,阳中之阳。根据阴阳的无限可分性,心肾不交应俱更为广泛的外延。姚涛等[4]认为广义的心肾不交应包括心肾之水火阴阳、气血精液、神志、表里、经络及气机升降等任一方面的失调。或当心肾功能正常时,辅助心肾互济的脏腑出现问题,也可认为属于心肾不交范畴。

2 中医对于围绝经期失眠的认识

2.1 病名围绝经期失眠常归属于中医“不寐、不得卧、不得眠”等范畴,整体观念、辨证论治,指导下此类疾病治疗已有丰富的临床经验及完整的诊治体系。

2.2 病因病机

2.2.1 不寐总病机——阴阳失调芦师认为不寐的病因常常涉及外邪侵袭、饮食失常、情志失调、脏腑内伤及年老体虚等诸多方面。但总病机不外阴阳失调,阳不入于阴。《灵枢·口问》中提到:“阳气尽,阴气盛,则目暝;阴气尽而阳气盛则寤矣”。人体寤寐生理状态为阴阳平衡,昼精夜寐[5]。人体营阴盛时,阴能敛阳,进入睡眠状态;阳气偏旺时,阳出于阴则精气充足。若阴阳失衡,致阴不敛阳,则会寤寐失常,如《灵枢·大惑论》[6]曰:“卫气不得入于阴,常留于阳……不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。故不寐的总病机在于阳不得入于阴。

2.2.2 围绝经期失眠关键——心肾不交芦师提出围绝经期失眠虽由诸多脏腑共同影响,而关键在于心肾。芦师常见围绝经期女性以失眠为主,伴见腰膝酸软,小便频数或淋漓、心悸、心烦、口舌生疮等症状,究其原因,为围绝经期女性之肾-天癸-冲任-胞宫轴随年龄逐渐改变,至七七之年,冲任脉虚,天癸竭,肾阴精亏虚,《灵枢·本神》曰:“肾藏精,精舍志”,肾精充沛,则各脏腑功能活动正常。马堃等[7]认为肾与睡眠的生理关系在于:肾精足则得养神;肾气充沛则脏腑功能正常;肾阴阳平衡而调神。肾精不足,则精神难以充养。现代女性工作压力大,且多为脑力劳动,易耗伤心神。加之历经经带胎产,致心阴血不足,“心者,君主之官,神明出焉”。心藏神,心神安则寐,心神不安则不寐,故围绝经期女性失眠之脏腑主要责之于心肾。《清代名医医案精华·陈良夫医案》云: “心火欲其下降,肾水欲其上升,斯寤寐如常矣”。心肾相交,则君相相安,精神互用,水火既济,人之寤寐如常。芦师认为围绝经期女性多心肾阴阳皆虚,肾阴亏虚,无以上济心火,致心阳独亢,则见患者难以入睡、噩梦纷纭,伴见心悸、心慌,烦躁,口舌疮疡。心阳虚衰,无以下温肾水,则见患者精神不振,昼不精,夜不寐。伴见腰膝酸软,小便频数、淋漓。《辨证录》中言:“人有昼夜不能寐,心甚烦躁,此心肾不交也……夫心肾之所以不交者,心过于热,而肾过于寒也”。故认为围绝经期失眠的关键在于心肾不交。

2.3 治法用药补虚泻实,以平为期,芦师在治疗围绝经期失眠,辨证属心肾不交时,常以平调阴阳,交通心肾为治疗大法。不寐患者以失眠、心悸、汗出、气短、尿频等心阳虚不足而致心肾不交者,芦师常运用桂枝加龙骨牡蛎汤为基础方加减。心烦、口舌生疮、小便淋漓涩痛等肾阴虚火旺而致心肾不交者运用黄连阿胶汤加减。临床患者病机复杂多变,芦师在治疗时常灵活加减,并不拘于原方。心悸不安加珍珠母、磁石重镇安神;多梦者加茯神、首乌藤、柏子仁养心安神;郁郁不安者加合欢皮、郁金解郁安神;畏寒明显者加肉桂、炮附片以温肾阳;多汗者加麻黄根、浮小麦以敛汗;口干口苦者加柴胡、黄芩和解少阳,兼气虚者加生黄芪、党参益气健脾,气滞者加陈皮、木香理气,临床疗效甚佳。

3 组方用药

3.1 桂枝加龙骨牡蛎汤桂枝加龙骨牡蛎汤首见于《伤寒杂病论》[8]之“夫失精家少腹弦急……为清谷,亡血,失精……桂枝龙骨牡蛎汤治之”。仲景用桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、生姜各三两,大枣十二枚、炙甘草二两,即桂枝汤原方加龙骨牡蛎。原方中桂枝味辛,温经通脉,通心阳为君药。白芍味酸敛阴为臣药。桂枝、白芍与炙甘草配伍,辛甘化阳,以温心阳,酸甘化阴,以资肾阴,共奏调和气血阴阳之效。龙骨、牡蛎血肉有情之品,重镇潜阳,收敛浮越之心阳,重镇安神,兼引药下行。生姜、大枣辛甘入脾胃,一方面防止龙骨、牡蛎重镇而伤及脾胃;另一方面,脾胃生化气血,又为气机升降之枢,养脾胃即固后天之本,龙骨、牡蛎、生姜、大枣共为佐药。炙甘草乃药中“国老”,调和诸药。原方平衡阴阳,重镇潜阳,交通心肾。闫德祺等[9]将48只模型大鼠分为3组,分别予以桂枝加龙骨牡蛎汤,生理盐水及空白对照以探讨桂枝加龙骨牡蛎汤对肺不藏魄型不寐大鼠的影响机制,发现大鼠的睡眠明显好转,与桂枝加龙骨牡蛎汤升高5-HT水平有关。芦师常以此方为基础方加减以治疗阴阳不调,心肾不交尤以心阳虚为主的失眠、盗汗、心悸、男子失精、女子梦交等疾病,效如桴鼓。

3.2 黄连阿胶汤黄连阿胶汤首载于《伤寒杂病论》[8],“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”。原方黄连阿胶汤中黄连四两、炒白芍一两、黄芩二两、阿胶三两、鸡子黄二枚组成。方中黄连归心经,味苦性寒,苦寒直折,清泻心火;阿胶血肉有情之品,入肝肾经味甘以滋肾水,二者共为君药。黄芩苦寒归心经,助黄连以泻心火,炒白芍味酸归肝经,与阿胶为伍,酸甘化阴,共奏滋肾阴养肝血,共资先天。黄芩、炒白芍共为臣药,鸡子黄亦为血肉有情之品,味甘,入心肾经,佐阿胶、炒白芍以滋阴养血,兼以引药入经。此方泻南补北,使心肾交合,水火即济。王宏斌等[10]研究艾灸结合黄连阿胶汤对失眠大鼠神经递质水平的影响,结果发现黄连阿胶汤可以提高大鼠下丘脑中5-HT水平,有效延长睡眠时间。芦师常以此方为主方加减化裁,治疗心肾阴亏、心虚火上炎之心肾不交证,常获良效。

4 典型医案

4.1 桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗围绝经期失眠案胡某,女,50岁。2022年11月12日初诊。主诉:失眠6个月余。现病史:患者诉6月前因家中变故而出现失眠,伴见噩梦纷纭、易醒、伴情绪烦躁易怒、烘热汗出、口渴欲饮、腰膝酸软、畏寒肢冷。偶有心悸气短、乏力、动辄汗出等症状,女性易出现月经量少或前后无定期。刻下症见:患者神志清,精神差,伴气喘,偶有心慌。饮食尚可,小便频数,大便正常,舌红苔薄,脉细数。既往哮喘病史15年,高血压病2级病史10年。无手术及外伤史,无输血史,无药物过敏史,否认家族史。体格检查:心率:56次/min。血压:162/92 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。辅助检查:心电图示:窦性心动过缓。性激素六项示:雌二醇(E2)偏低,黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)偏高。中医诊断:不寐,心肾不交证。西医诊断:失眠,窦性心动过缓,高血压病2级。治宜调和阴阳,交通心肾。方拟桂枝加龙骨牡蛎汤加味。处方:桂枝15 g,白芍20 g,生姜10 g,大枣10 g,炙甘草10 g,龙骨(先煎)30 g,牡蛎(先煎)30 g,党参15 g,麦冬20 g,醋五味子10 g,蜜百合40 g,柏子仁15 g,木香10 g。7剂,每日1剂,水煎服。

2022年11月19日二诊:患者诉失眠、心悸、头晕症状均有改善,口不渴,大便偏稀,舌边红,苔白腻,脉左细数,右弱。遂将诊方白芍易为炒白芍15 g,减麦冬至15 g,醋五味子6 g,加干姜8 g,麸炒白术15 g。服用7剂,日1剂,水煎服。

11月26日三诊:患者诉失眠,心悸气喘,乏力症状均明显改善,饮食可,大小便正常。心率:65次/min。血压:150/85 mm Hg。性激素六项示:E2较前升高,FSH、LH水平较前稍下降。原方继服7剂巩固疗效。

随访3个月,患者诉失眠未复发。

按语:患者为围绝经期女性,初诊时见失眠、烦躁、烘热汗出、月经量少,前后无定期等围绝经期综合征表现,且患者以入睡困难为主症,符合中医学“不寐”范畴。患者既往窦性心动过缓及高血压病病史,且诉有心悸、气短、乏力,动辄汗出等症状,久病必然损及心阳。水火者,阴阳之征兆也。水为阴,火为阳,心阳不能下温肾水,致肾水独寒。患者处于围绝经期,阴阳互根,阳损及阴,阴损及阳,故出现腰膝酸软、尿频及烘热汗出、舌红、脉细数等肾阴阳两虚症状。患者哮喘日久,肺肾两虚,肾不纳气而致虚喘。综上证属心肾不交,治以平调阴阳,交通心肾为主,兼润肺。故治疗时以桂枝加龙骨牡蛎汤为主,合麦冬、醋五味子、蜜百合滋阴润肺;党参配生姜、大枣、炙甘草以资气血生化之源,并防止龙骨、牡蛎伤及脾胃;再加入柏子仁养心安神;气行则血行,加入少量木香以理气,以调畅中焦气机,则气机升降相因。治病求于本,本固则标去,全方标本兼治。滋阴潜阳,交通心肾。二诊时症状见明显改善,无口渴,大便偏稀,舌苔腻,右脉弱,知其中焦脾虚,故易白芍为炒白芍,减麦冬及醋五味子用量,合理中丸以温补脾阳,顾护后天之本。三诊症状基本缓解,故持原方以巩固疗效。

4.2 黄连阿胶阿汤治疗围绝经期失眠案孙某,女性,51岁。2023年2月2日初诊。主诉:睡眠障碍3个月。现病史:患者诉3个月前开始失眠,近一周以来,常常辗转反侧,胡思乱想而彻夜不寐,时见夜睡梦多,闻及声响即醒。伴有急躁易怒、口舌生疮、烘热汗出、手足心热诸症。刻下症见:患者神志清,精神差,饮食欠佳,小便正常,大便偏干,1～2日一行,舌质红舌尖疱疹,苔薄,脉细数。既往体健。无输血史,无药物过敏史,否认家族史。体格检查:心率:72次/min。血压:118/78 mm Hg。中医诊断:不寐,阴虚火旺证。西医诊断:围绝经期失眠。治以黄连阿胶汤加减处:黄连10 g,黄芩10 g,阿胶6 g,炒白芍15 g,鸡子黄(另服)1枚,女贞子15 g,墨旱莲15 g,制远志15 g,磁石20 g。7剂,每日2次,颗粒剂,(甘肃省中医院颗粒药房广东一方提供),早晚饭后半小时冲服。

2023年2月9日二诊:患者诉失眠症状缓解,但情绪低落,原方加郁金15 g,醋香附15 g,合欢皮15 g。继续服用7剂,服法同前。

2月16日三诊:患者失眠症状很大缓解,情绪好转,但时见大便偏稀,舌苔偏腻,遂原方加生姜10 g,大枣10 g,炙甘草6 g。连服1周,不适随诊。

按语:《景岳全书·不寐》曰:“真阴精血不足,阴阳不交,而神有不安其室尔”,围绝经期女性肾精亏虚,肾阴虚则见烘热汗出,手足心热。肾虚日久致少阴心肾不交,心火上炎而致口舌生疮。综上,此属于不寐病,阴虚火亢,治宜滋肾阴泻心火。方以黄连阿胶汤为主方,滋阴泻火,合入二至丸滋补肝肾,磁石重镇安神,远志宁心安神,交通心肾。全方以平调阴阳为大法,补虚泻实,滋阴泻火,交通心肾。二诊时见情绪低落,故而加醋香附、郁金、合欢皮解郁安神,三诊时症状缓解,故加入生姜、大枣、炙甘草兼顾后天之本,继服7剂以巩固疗效。

5 小结

总之,芦少敏主任认为心肾不交为心肾相交生理过程的病理状态,狭义心肾不交包括心肾脏腑失调,而广义心肾不交应包括心肾阴阳、水火、精神、气机升降等诸多方面失调。在辨治不寐过程中,以阳不入于阴为总病机,结合围绝经期女性特点,多认为围绝经期失眠以肾阴虚精亏,心神不敛之心肾不交为主。故在治疗围绝经期失眠时,常以调和阴阳,交通心肾为主。医圣张仲景所著《伤寒杂病论》,至今已传承上千年,书中记载了众多治疗各类失眠之方,药简效专。芦师熟读经典,善用经方,针对围绝经期失眠,辨证心肾不交以心阳虚为主者,运用桂枝加龙骨牡蛎汤加减,辨证为心肾不交以肾阴虚心火旺为主者,运用黄连阿胶汤加减,疗效甚佳。中医药文化是中华文化瑰宝,吾辈仍需孜孜不倦、悉心学习传统经方,竭力传承、弘扬中医药文化。