大血管闭塞性卒中患者血管内再通治疗预后影响因素分析及预测模型的构建

巴丽君,丽静,吴琳琳

(河南省郑州市第七人民医院急诊科,河南郑州 450000)

大血管闭塞性卒中(large vessel occlusive stroke,LVOS)是具有较高致残及致死率的脑血管疾病,临床以意识障碍、语言功能异常和偏瘫等表现为主[1]。及时疏通闭塞血管、恢复血流供应是临床治疗LVOS的关键[2]。现阶段血管内再通治疗由于效果良好、安全性高等优点逐渐应用于LVOS的治疗[3]。有报道显示,在血管内再通治疗后血流供应得到恢复,但仍有部分患者预后不良[4]。国内外学者对LVOS患者预后不良的危险因素已进行较多的研究,但针对血管内再通治疗后预测不良预后模型的研究较少。明确影响血管内再通治疗后患者预后不良的危险因素、构建风险预测模型对指导临床治疗、提高患者生存率具有重要价值。基于此,本研究对122例接受血管内再通治疗的LVOS患者的临床资料进行回顾性分析,构建并验证预测模型,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对我院2019年11月—2022年4月122例接受血管内再通治疗的LVOS患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①经影像学检查确诊为LVOS;②年龄≥18岁;③美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)评分≥6分;④Alberta卒中项目早期CT评分(the Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)[6]≥6分。排除标准：①2个月内存在颅脑手术史者;②妊娠或哺乳期妇女;③存在出血倾向或有活动性出血;④患有自身免疫性疾病、恶性肿瘤者;⑤临床及随访资料不全者。本研究经医院伦理委员会批准(批号：2022-03-069),患者知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集收集所有患者人口学信息及基本资料,包括性别、年龄、心房颤动、吸烟史、手术时间、高血压、取栓次数、高血脂、饮酒史、入院时NIHSS评分、糖尿病、支架植入等。

1.2.2 影像学评估治疗前行DSA及CT平扫检查,根据DSA检查结果评价血栓负荷量评分(CBS),并根据CBS标准[5]将CBS<6分定义为高血栓负荷量,CBS≥6分定义为低血栓负荷量。根据CT平扫检查结果评价ASPECTS。

1.2.3 评价指标评价症状性颅内出血发生率,症状性颅内出血为血管内取栓术后36～48 h影像学检查显示出血转化,NIHSS评分增加≥4分。

1.2.4 随访及预后评价随访方式为门诊或电话随访,获取治疗后90 d改良Rankin量表(mRS)评分[7],预后不良：mRS评分>2分,预后良好：mRS评分≤2分。

2 结 果

2.1 LVOS血管内再通治疗患者临床资料与预后的关系预后不良组年龄≥60岁、入院时NIHSS评分≥16分、症状性颅内出血的比例高于预后良好组,CBS≥6分、入院时ASPECTS评分>7分的比例低于预后良好组(P<0.05或0.001)。见表1。

表1 LVOS血管内再通治疗患者临床资料与预后的关系

2.2 影响LVOS血管内再通治疗患者预后的单因素及多因素分析单因素logistic回归分析结果显示,年龄、CBS评分、入院时NIHSS评分、入院时ASPECTS评分、症状性颅内出血可能为LVOS血管内再通治疗患者预后不良的影响因素,将单因素logistic回归分析有意义的变量作为自变量,纳入多因素logistic回归分析,结果显示年龄≥60岁、CBS评分<6分、入院时NIHSS评分≥16分、入院时ASPECTS评分≤7分、症状性颅内出血是LVOS血管内再通治疗患者预后不良的危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3 LVOS血管内再通治疗患者预后不良预测模型的构建根据5个危险因素及其回归系数建立预测模型：Logit(P)=-6.531+0.884×年龄+1.162×CBS评分+1.413×入院时NIHSS评分+0.905×入院时ASPECTS评分+1.203×症状性颅内出血。Hosmer-Lemeshow进行拟合优度检验,结果显示χ2=7.003,P=0.518,预测模型拟合度较好。

2.4 LVOS血管内再通治疗患者预后不良预测模型的评价预测模型预测预后不良患者59例,预后良好患者63例,准确率为97.54%(119/122)、敏感度为98.28%(57/58)、特异度为96.88%(62/64),与实际诊断结果的Kappa值为0.951,ROC曲线分析结果显示,预测模型预测LVOS血管内再通治疗患者预后不良的AUC为0.885,95%CI为0.815～0.936(P<0.001),模型具有良好的预测效能。见图1和表3。

图1 不同危险因素预测LVOS血管内再通治疗患者预后不良的ROC曲线

表3 ROC曲线分析结果

3 讨 论

LVOS是病情最凶险、预后较差的缺血性卒中类型[8]。及时开通闭塞血管是治疗LVOS的核心。血管内再通治疗可以有效促进闭塞颅内血管再通、改善LVOS患者的最终结局,是现阶段最有效的治疗手段[9]。随着血管内再通治疗的广泛应用,有报道却发现仍有约50%的血管内再通治疗患者无法获得良好的预后[10]。因此,明确影响LVOS血管内再通治疗患者预后的危险因素对提高患者生存率、改善预后具有重要价值。

本研究结果显示,预后不良组与预后良好组在年龄、CBS、入院时NIHSS评分、入院时ASPECTS评分、症状性颅内出血等方面比较差异有统计学意义,表明LVOS血管内再通治疗患者预后不良可能是多种因素综合作用的结果。进一步的logistic回归分析显示,年龄≥60岁、CBS评分<6分、入院时NIHSS评分≥16分、入院时ASPECTS评分≤7分、症状性颅内出血均为LVOS血管内再通治疗患者预后不良的独立危险因素,证明了LVOS血管内再通治疗患者预后与多种因素有关。国内报道显示,颈内动脉末端闭塞时,侧支循环与二级代偿中的软脑膜动脉吻合有关,而年龄较大患者的软脑膜动脉再生能力降低,导致单位体积内血管数量减少,大脑发生缺血时梗死体积增大,最终导致预后不良[11]。本研究发现,年龄≥60岁对LVOS血管内再通治疗患者预后的影响较大,与上述研究结果相符。毛颖等人[12]认为,CBS评分越高,颅内循环血栓负荷越低,患者保留独立生活的可能性越大,神经功能保留越多。本研究亦发现,CBS评分<6分是LVOS血管内再通治疗患者预后不良的独立危险因素。分析原因为：CBS较低患者的血栓负荷量越高,受累主动脉数量越多,侧支血管不丰富,而CBS较高患者的血栓负荷量低,受累主动脉多为大脑中动脉远端,具有良好的侧支代偿。

国外研究指出,入院时NIHSS评分与LVOS患者预后呈线性相关,评分较高患者更容易出现不良预后[13]。本研究结果与上述研究结果一致,这可能是因为：NIHSS评分较高提示患者病情越严重,尽管血管内再通治疗有利于血流恢复,但前期神经功能严重损伤、神经元凋亡,造成不良预后[14]。本研究还发现,入院时ASPECTS评分≤7分的LVOS血管内再通治疗患者更易发生预后不良。究其原因：入院时ASPECTS评分过低的患者脑组织损伤较为严重,血管内再通治疗后再灌注损伤会提高出血转化的风险,造成预后不良[15]。本研究中症状性颅内出血对LVOS血管内再通治疗患者预后的影响较大,这是因为症状性颅内出血会加重神经损伤程度,更易出现预后不良。本研究所建立预测模型拟合度良好,模型具有较高的预测价值(AUC=0.885)。模型预测LVOS血管内再通治疗患者预后不良的准确度、敏感度及特异度分别为97.54%、98.28%及96.88%,进一步证明了预测模型的应用价值。

综上所述,LVOS血管内再通治疗患者预后不良与年龄、CBS评分、入院时NIHSS评分、入院时ASPECTS评分、症状性颅内出血等因素有关,构建预测模型对LVOS血管内再通治疗患者预后不良具有良好的预测价值。