超声辅助下直入穿刺法与侧入穿刺法蛛网膜下腔阻滞术后并发症发生率对比研究

邱松,刘特龙,周文

(江西省抚州市东乡区人民医院麻醉科,江西抚州 344000)

椎管内麻醉为常见区域麻醉方式,主要通过将麻醉药物注入蛛网膜下腔或硬膜外腔,从而阻滞脊神经根,使受神经根支配的相关区域产生麻醉作用,以满足手术需求,故广泛应用于下肢手术、腹部及盆腔手术中,可维持手术顺利开展[1-2]。蛛网膜下腔阻滞为椎管内麻醉常用方式之一,具有起效快、作用准确、镇痛满意等优势,在超声引导下进行穿刺也可避免传统穿刺的盲目性,提高穿刺安全性,并确保药物注入更为精确,从而获得理想麻醉效果[3-4]。但长期随访发现,部分患者术后常伴有头痛、尿潴留等并发症,影响术后恢复[5-6]。直入穿刺与侧入穿刺均为当前蛛网膜下腔阻滞的常用入路,两种入路在麻醉效果及术后并发症对比的相关研究较少,若能明确哪种入路更好,则有助于临床预防术后并发症。鉴于此,本研究旨在对比超声辅助下直入穿刺法与侧入穿刺法蛛网膜下腔阻滞术后并发症发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022年3月—9月于我院超声辅助下行椎管内麻醉的100例患者,按随机数字表分为观察组和对照组,各50例,两组一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究经医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料对比

1.2 入选标准纳入标准：均行椎管内麻醉;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;精神状态良好;心肺功能正常;临床资料完整;患者及家属知情同意。排除标准：肝肾衰竭;合并严重感染性疾病;对本研究用药过敏;存在椎管内麻醉禁忌;伴有恶性肿瘤。

1.3 方法两组均完善术前检查,在椎管内麻醉下完成手术,入室后常规建立静脉通道,进行心率、血压等生命体征监测。对照组予以超声辅助下直入穿刺法蛛网膜下腔阻滞：指导患者术侧朝下侧卧位,屈膝屈髋头屈位,开展超声扫描定位,采用2～5 MHz低频探头,表面涂抹耦合剂后,扫描深度调至5～10 cm,开展旁正中矢状扫描及横向棘突位扫描,确认穿刺点为L3～4腰椎间隙,即髂后上棘连线与后正中线交会处,确认穿刺点,在超声引导下,右手持针垂直背部开展穿刺,经过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜,之后到达蛛网膜下腔。观察组予以超声辅助下侧入穿刺法蛛网膜下腔阻滞：超声检查及穿透穿刺点定位同对照组,之后将L3～4腰椎间隙侧开1.5 cm处作为侧入穿刺点,在超声引导下,将穿刺针与皮肤呈75°角对准棘突间孔刺入,经黄韧带、硬脊膜到达蛛网膜下腔。两组穿刺前均做好消毒工作。

1.4 观察指标(1)生命体征变化：比较两组麻醉前(T0)、麻醉30 min(T1)、缝合切口时(T2)及术毕30 min(T3)时心率(HR)、平均动脉压(MAP)的变化。(2)术后并发症：比较两组头痛、尿潴留及神经症状发生率;头痛为出现持续性的头部闷痛、压迫或沉重感;尿潴留为膀胱内尿液难以排出,出现胀痛难忍;神经症状包括下肢存在放射感、皮肤感觉减退等。

2 结 果

2.1 生命体征变化两组T0、T1、T2、T3时HR、MAP相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组生命体征变化对比

2.2 术后并发症观察组术后头痛、神经症状发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症对比[n(%)]

3 讨 论

蛛网膜下腔阻滞具有麻醉药物使用种类少、剂量小、麻醉效果确切等特点,且对机体血流动力学影响小,故逐渐成为下腹部、下肢手术的主要麻醉方式[7-8]。通过将麻醉药物注入脑脊液内,使得药物随脑脊液流动,从而作用于脊神经前根、后根及脊髓,以促使患者下半身痛觉消失、运动消失、本体感觉消失,为手术开展创造有利条件[9-10]。既往临床在开展蛛网膜下腔穿刺时多以传统触摸解剖标志——髂嵴定位,其对麻醉医师经验要求较高,且易出现穿刺失败风险[11-12]。尤其对于老年群体而言,由于解剖结构的变化常造成穿刺困难,反复穿刺下不仅增加患者不愉快体验,还可加重机体损伤。

超声辅助下穿刺近年来广泛应用于蛛网膜下腔阻滞中,其作为可视化技术,能够直观、清晰地显示椎管及周围结构组织,便于准确定位穿刺椎间隙及穿刺点,并可在超声辅助下测量穿刺深度,使得穿刺更为便捷、准确,以提高一次性穿刺成功率[13-15]。相较于传统穿刺定位方法,超声辅助避免了盲目性,且能够观察麻醉药物注入后扩散情况,提高神经阻滞效果。但蛛网膜下腔阻滞后仍会有部分患者出现头痛、神经症状、尿潴留等并发症,影响患者术后康复。而关于入路方式是否与术后并发症存在密切关系仍值得临床深入研究,若能够明确何种入路术后并发症少,则有助于改善患者麻醉体验,促进术后机体康复。本研究结果显示,两组T0、T1、T2、T3时HR、MAP相比无明显差异,观察组术后头痛、神经症状发生率低于对照组,两组尿潴留相比无明显差异,提示超声辅助下直入穿刺及侧入穿刺蛛网膜下腔阻滞均可取得满意的麻醉效果,有助于稳定患者术中血流动力学波动,但侧入穿刺术后并发症更少,值得临床应用。陆云梅[16]研究指出,侧入法在椎管内麻醉中应用可减少并发症发生,与本研究结果相一致。两种入路在超声辅助引导下均能够将药物准确注入蛛网膜下腔,使得麻醉药物随脑脊液良好流动,从而获得理想镇痛效果,故麻醉效果方面无明显差异[17-18]。而在术后并发症方面,侧入路在头痛、神经症状方面明显更少。考虑原因为,侧入法在穿刺过程中能够避开棘上韧带、棘间韧带等解剖组织,从而减少穿刺损伤,故术后神经症状少。同时,相较于直入路,侧入路穿刺需与皮肤表面形成75°左右夹角,使得穿刺成功后脑脊液丢失少,不会引起脑室脑脊液循环压力明显下降,不易产生硬脑膜牵张,故术后头痛发生率低。而在尿潴留方面,其因麻醉药物阻滞腰骶段交感神经,使得尿道括约肌收缩而逼尿肌松弛,从而产生尿潴留,与入路方式无明显关系[19-20]。

综上所述,超声辅助下侧入穿刺蛛网膜下腔阻滞效果更佳,能够降低术后头痛、神经症状风险,值得广泛应用。