个体化营养干预对复治肺结核患者营养状况和免疫功能的影响

叶婷,罗雪清,黄美金

(右江民族医学院附属医院a.营养科,b.超声科,c.感染性疾病科,广西百色 533000)

结核病是一种慢性传染性疾病,它是由结核分枝杆菌感染所致,可以侵犯和累及人体各个组织和器官,其中以肺部感染最为常见,也称为肺结核[1]。世界卫生组织(WHO)2019年结核病报告显示,我国的肺结核发病率和病死率居世界前列[2]。由于该病临床特点为午后潮热、盗汗、咳嗽、咳痰,为消耗性疾病,且具有病程较长、复发率高等特点,绝大部分患者都存在不同程度的营养不良。而营养不良会损害患者的免疫功能,导致疾病迁延不愈甚至扩散,出现不可逆的严重后果[3]。本研究对复治肺结核患者进行营养干预,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月—2020 年12月在右江民族医学院附属医院住院的复治涂阳肺结核患者180 例作为研究对象。纳入标准：患者均符合《WS 288—2017肺结核诊断》[4],且均知情同意并愿意接受监测营养状况评价指标。排除标准：肺外结核,免疫系统疾病,存在严重心脏、肝脏、肾脏疾病,肿瘤以及患有其他可能影响此次研究结果疾病的患者。随机分为对照组、观察组各90例。肺结核合并肺部感染47例,肺气肿37例,糖尿病27例,高血压23例。两组年龄、性别、病程、合并症等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。具体见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法药物治疗：两组患者均采用2HREZ/4HR治疗方案。营养干预：对照组患者自行普通饮食(不进行营养指导)。观察组根据患者的体重指数(BMI)、血红蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)等自身营养情况在营养干预方案标准化的基础上做个性化调整。提供高能量、高蛋白、高维生素食物,热量和蛋白质供给量分别为3545 kcal/kg和1.5～2.0 g/kg,其中优质蛋白1/2～1/3,多食用新鲜水果和蔬菜,注意微量元素、铁剂和钙剂补充,坚持少食多餐,清淡饮食,如患者膳食摄入的热量未达标,可给予肠内营养粉剂整蛋白型45 g(立适康,西安立邦临床营养股份有限公司)+乳清蛋白9 g(哈尔滨拜伦斯特临床营养有限公司)口服,1～3次/天。定期营养门诊随访,根据营养好转情况及时调整方案。治疗时间为6个月。

1.2.2 收集资料收集患者身高、体重,计算BMI。BMI=体重(kg)/身高(m)2,按中国标准,BMI的正常范围是18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2,BMI<18.5 kg/m2为消瘦。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 干预前后的营养指标淋巴细胞计数(LY)、HGB、ALB、前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)。

1.2.3.2 干预前后的免疫指标淋巴细胞亚群：CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+的数值。

1.2.3.3 临床效果评估痰液转阴率和病灶吸收情况。痰液转阴：取晨起痰液涂片做抗酸染色,连续三天均为阴性为转阴;病灶吸收情况：采用肺部CT评估病灶吸收情况,显效：肺部病灶减少≥原病灶总面积的50%;有效：肺部病灶减少≥原病灶总面积的10%,且<总面积的50%;无效为未达到上述标准;恶化：病变范围扩大或出现新病灶[5]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.2.4 检查方法采集患者清晨空腹肘静脉血15 mL,注入试管送检。采用日本希森美康se500全自动血球分析仪分析LY、HGB;日立7600型全自动生化分析仪检测ALB、PA、RBP;美国BD FACSCantoTM Ⅱ全自动流式细胞仪,采用碧迪医疗器械(上海)有限公司的试剂管分析CD3+细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+。肺部病灶检查采用64排西门子螺旋CT(型号：SCMATOM DEFINTR TIOM AS)检查。

2 结 果

2.1 两组干预前后各项营养指标比较观察组BMI、LY、HGB、ALB、PA、RBP干预后及干预前后差值均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者营养状况相关指标比较

2.2 两组干预前后免疫指标比较观察组CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+干预后及干预前后差值均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组CD8+T细胞干预后及干预前后差值低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+结果比较

2.3 两组临床效果比较治疗6个月后,观察组痰液转阴率为80.0%(72/90),对照组为71.1%(64/90),观察组痰液转阴率显著高于对照组(χ2=19.009,P<0.001)。观察组病灶吸收总有效率高于对照组(χ2=13.403,P<0.01)。见表4、表5。

表4 两组痰液转阴率比较(n,%)

表5 两组治疗后病灶吸收情况比较[n(%)]

3 讨 论

据WHO统计,结核病是排名第二,病死率仅次于艾滋病的传染病,是严重危害人类健康的公共卫生问题。肺结核患者的营养状况保持在正常水平是维持组织及细胞生理功能正常的基础,有了这个基础,患者的身体免疫状况才能处于正常水平,对疾病的治疗有益[6]。复治肺结核患者由于病程长、耐药率高,免疫功能与营养状况比较差[7]。

BMI是判断普通人群营养状况的最常用指标[8]。HGB常用于结核病疗效的评估[9]。机体中的蛋白质ALB、PA、RBP主要在肝脏中合成,是评价人体蛋白质营养状况的重要指标[10],三者的半衰期分别为20天、1.9天、12小时,所以它们反映患者营养状况的灵敏度也不同。由于ALB的半衰期长,不能灵敏地反映患者的营养状况,有研究表明[11],ALB水平过低(<30～35 g/L)可能与患者的远期病死率有关。PA、RBP可以快速地反映机体营养状况,是一个敏感的营养血清指标,在营养评估中有着重要的作用[12]。笔者前期研究[13]发现,糖尿病合并肺结核患者未出现营养风险时血清PA和RBP水平即出现降低,BMI、HGB在疾病早期变化不明显,出现营养不良时才明显降低。有研究表明[14],复治肺结核患者的ALB和PA水平显著低于初治肺结核患者,存在营养风险的系数高。王玉红等[15]研究表明,复治肺结核组的BMI、HGB、ALB均低于初治组。说明复治肺结核患者由于长时间感染结核分枝杆菌,其慢性消耗的时间长、程度重,所以营养状况比较差。本研究结果显示,观察组的BMI、LY、HGB、ALB、PA、RBP干预后及干预前后差值均明显高于对照组。

结核病的发生、发展与免疫功能缺陷有密切的相关性。细胞免疫是结核病免疫防护的中坚力量,也是免疫病理损伤的重要免疫反应。其中CD4+T细胞介导的细胞免疫反应在结核病的免疫防护中起着重要作用,而固有免疫和机体分泌的细胞因子也起到了很大作用[16-17],根据分泌因子的不同分为Th1和Th2两类,Th1/Th2免疫平衡是机体维持正常免疫功能的重要保障,一旦平衡被打破,机体的免疫功能将会出现紊乱,免疫屏障将被破坏。Th1细胞分泌的IFN-γ、IL-2等细胞因子可促进吞噬小体活化,诱导自噬产生,从而增强清除和杀灭细胞内的结核分枝杆菌的能力[18];而Th2细胞则分泌IL-4、IL-10等细胞因子,可以起到激活B细胞使其增殖并产生抗体及抑制巨噬细胞的功能和拮抗Th1细胞免疫反应的作用[18-19],Th2细胞能够降低患者的细胞免疫水平,使病情逐渐加重,预后不良。马晨光等[20]研究表明,肺结核患者Th1细胞含量下降,而Th2细胞含量升高,Th1/Th2失衡并向Th2方向漂移,与肺结核的发生和疾病的发展密切相关。近年来,国内外学者越来越重视CD8+T淋巴细胞亚群在结核分枝杆菌控制中所起的作用。CD8+T细胞可以识别结核分枝杆菌的抗原,通过细胞凋亡破坏结核分枝杆菌的生长环境,同时能够发挥细胞毒和调节免疫作用。一般来说,机体免疫功能的稳定靠CD4+T细胞与CD8+T细胞两个亚群共同维持。有研究表明[21],肺结核患者在T淋巴细胞亚群(CD3+T、CD4+T及CD4+/CD8+)和正常人比较存在明显的免疫缺陷。王玉红等[15]研究发现,复治肺结核患者细胞免疫功能和初治组比较进一步降低,是导致结核病复发的原因之一。商勇等人[22]研究发现,复治肺结核患者的细胞免疫功能与初治组比较明显下降。T细胞亚群中CD4+/CD8+等指标可作为初治、复治、肺外结核病患者疾病预后的重要参考。曾艳等人[23]研究发现联合营养改善肺结核患者营养状况,可以明显改善患者的免疫功能,促进疾病恢复。本研究结果显示,观察组CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+干预后及干预前后差值均明显高于对照组,CD8+T细胞干预后及干预前后差值明显低于对照组。说明个性化营养干预在复治肺结核患者中的应用效果较好,可以明显提高患者的细胞免疫功能,有利于改善患者的预后。

营养不良对复治肺结核患者的痰菌转阴、病灶吸收情况有比较严重的影响[24]。江巧敏等[25]研究发现,肺结核伴营养不良的患者进行营养支持能获得肯定的效果,不仅能改善营养状况和细胞免疫功能,还能促进患者痰液转阴和病灶吸收。本研究显示,观察组痰液转阴率、病灶吸收率都显著高于对照组。提示对复治患者进行营养干预有利于痰液转阴、病灶吸收,促进病情恢复。

综上所述,对复治肺结核患者进行个体化的营养干预,不仅可以改善营养状况,增强细胞免疫功能,而且能促进痰液转阴、病灶吸收,加速病情恢复。其安全性高、耐受性好,能够延缓疾病的进展,改善疾病的预后。