“胎茎系于脾”安胎机理时-空演绎及“证-方-药”体系现代化研究*

周航，郑小艳，邓琳雯，曾倩**，丁维俊**

（1.成都中医药大学基础医学院 成都 611137；2.成都中医药大学针灸推拿学院 成都 611137；3.成都中医药大学附属医院 成都 610032）

我国人口近年来呈“断崖”式下跌，而先兆流产（Threatened abortion，TA）乃至自然流产（Spontan-eous abortion，SA）率、复发性流产（Recurrent spontaneous abortion，RSA）率逐年不断攀升，该现象不仅严重损害女性生育及身心健康，更不利于家庭和社会稳定[1-2]。TA、SA、RSA归属于中医“胎漏”、“胎动不安”、“滑胎”、“屡孕屡堕”等范畴，近年病机多被归咎于“肾虚”证，并基于《素问·上古天真论》从“肾主生殖”切入论而治之（CNKI报道肾与流产相关文献1200余篇，H指数34）[3]。然，明清以前，众医家在安胎方面更重视“脾胃”并一以贯之。其大量记载安胎方药均以人参、黄芪、白术等入脾经之药作为君臣之位，盖脾、胃经为全身气机升降之枢纽，气血生化之源[4]。女性一生以气血为用，其孕-胎-产-乳生理特点与脾之生理功能密切联系，因此，对胎漏、胎动不安、滑胎的证治离不开对脾胃气血的状态调控，明代赵献可总结为“胎茎系于脾”。不足的是，相比补肾安胎研究，现今对“脾”在安胎的相关报道信息呈现“碎片化”（CNKI报道脾与流产相关文献仅200余篇，H指数15）。相关研究或以临床研究，或以纯理论研究、或常常将脾肾二者合而研究之[5-6]，缺乏其独特、精准、系统化探讨，并不利于脾、肾在中医证治的生物学差异识别以及相应机制深入研究。本文基于“胎茎系于脾”理论的思考，以古、今中医妇科诸家理论之辨为“经”，以现代“证候-方药-成分”生物学研究进展为“纬”，聚焦前沿，通过安胎机理时-空演绎提出解决研究争议、局限性的革新方法，寻找安胎治法效应时空特征、证候生物标记物、差异协同机制以及方药质量标记物（Q-marker），为现代中医生殖理论的传承与瓶颈突破另辟蹊径（详见图1）。

图1 “胎茎系脾”安胎研究经纬导图

1 论“胎茎系脾”之经：整合古今诸家经典认识

1.1 “胎茎系脾”思想溯源：取象比类

“胎茎系于脾，犹钟之系于梁也”是明代赵献可《邯郸遗稿》中对脾在安胎之作用的高度概括。该词形象比喻了脾在妊娠中的关系。《中华词典》（2009版）对“茎”的定义为“……下部连根，上部连叶-花-果实。能输送……营养，有贮存养料和支持……生长的作用。”因此茎具有承上启下的作用，其“传输”、“储藏”、“合成”、“支持”、“防御”等功能与脾之“主卫气”、“主运化”、“主升清”和“主肌肉”高度契合（见图2）。因此，基于取象比类探索古、今医家在构建中医理论时的思维过程，对于准确理解中医生殖理论之内涵，提高临床实践和科学研究的中医思维能力具有十分重要的意义[4]。

图2 胎“茎”与脾之关系概念图

1.2 “胎茎系脾”理论发展溯源：明清前倡安胎“健脾胃，养气血”，明清后健脾安胎思想逐渐衰弱

表1展示了历代著名医家对妊娠病治疗思想相关研究的渊源考证。回溯《素问·上古天真论》，虽指出肾气与生殖相关性，并未明确提出妊娠类疾病的诊治思维。从汉代张仲景至明朝张景岳之间，众家均以“脾胃”、“气血”论妊娠之病与养胎治法，一致认为脾胃虚弱，气血生化乏源，使胞宫藏泻失司，即难以摄精成孕，也难以载胎养胎，因此只有脾主运化、升清、统血等功能恢复正常，气能载胎，胞宫血脉充盈，中气升提有力，胎元固而不易堕。从表1中可详知，在明清以前，诸家均重视脾胃学说，但到清朝时对安胎思考切入点出现明显的转折点，笔者认为这与地域流派的思想影响力有重要关系。其中以鄞县的赵献可、江阴的张介宾等为代表的浙派医家，对安胎“独重视肾水命火”，将生命动力及原动力的解释到达了新的高度[7-8]。从表1中笔者初步得出结论，《邯郸遗稿》可能是将安胎之法从重“脾”推向重“肾”的关键里程碑。随后“肾主生殖”主导的补肾安胎观点及相关研究在晚清至近现代迅速崛起直至远超“脾胃”学说。而当今众多学生却误以为“补肾”乃从古至今安胎亘古不变之核心从而轻视后天之土，笔者认为这个观点上很有必要明晰，应客观审视安胎之脾、胃权重[9-10]。

表1 历代著名医家著作安胎渊源考证

1.3 “胎茎系脾”现代发展，安胎思想之辨：诸家流派倾向“辅健脾，重补肾”

表2展示并整理了现代中医流派医家对妊娠相关研究的学术思想。现代流派在延续明清补肾安胎的思想上，大力主导以“肾主生殖”的安胎思想，在一定程度上对健脾安胎思想有所弱化。大部分地域性妇科流派医家忠于《黄帝内经》、《傅青主女科》之说，不同流派对脏腑的重视程度仍有出入（见表2，“脏腑重视推测”），大部分现代流派以“肾主生殖”为理论核心。其中岭南学派妇科罗元恺提出的“肾-天癸-胞宫”生殖轴理[11]、孟河流派国医大师夏桂成基于易经理论提出的“三、五、七”节律和“心-肾-胞宫”轴理论具独特性，富含深厚文化底蕴[12]；湖湘流派尤昭玲“脾主安营在前，肾主扎寨在后”纳胎论和安胎前移法体现脾、肾时空差异，具新颖性与前沿性[13]。但从表2中可知，目前安胎对脾、肾的重要认知及优先抉择权重仍存在一定争议，例如脾虚型、肾虚型各自引起的TA/SA/RSA的生物学基础是什么？健脾、补肾安胎法的客观调控路径异同点为何？近年来关于“肾主生殖”研究蜂拥而至，而脾胃-气血-肝肾差别之争议尚未解决，使诸家之辨难以有客观结果，因此“经”之争议结论须靠“纬”之研究结果进行互相印证。

表2 当代中医妇科流派代表医家安胎相关思想

2 论“胎茎系脾”之纬：整合“证-方-药”体系现代化研究成果

2.1 证候：脾虚证与妊娠疾病机制探索

2.1.1 “胎茎”、“脾”与母胎界面的功能契合性

“胎茎”生物学实质涉及母胎界面、胎盘等生理学功能变化，与“脾”之功能具有高度相关性。“胚膜滋养层与内膜蜕膜连接部分”（妊娠12-14周发展成胎盘，胎儿依靠其取得营养）是母胎间物质交换的重要器官[8]，具有“供给胎儿营养”、“合成营养物质”、“储藏功能”和“防御免疫功能”，与植物“茎”功能相似，借助脾发挥正常功能而“系于脾”。目前母胎界面被证实存在细胞增殖、炎症反应、免疫调节和耐受、细胞死亡、血管生成等生物学过程参与[15-16]。

2.1.2 脾虚证候的客观化生物学研究进展

脾虚证生物学实质涉及线粒体能量、免疫调节、小肠吸收、肠道菌群代谢等变化。通过图3展示并整理从系统生物学角度阐释脾气虚证候的进展。根据脾之中医学藏象理论从功能、代谢、生理病理形态进行论述[17]，其中与流产密切相关的客观生物学病理变化如下：①脾主升清、运化与SA：上世纪有学者提出“脾与线粒体”关联理论，认为线粒体结构功能完好性是脾主运化、主升清功能发挥的关键可能，其次有研究认为程序性细胞死亡（PCD）异常激活状态与“脾病，脉道不利”密切相关[18-20]，有学者发现SA蜕膜组织线粒体膨大，母胎界面细胞通过线粒体途径发生异常凋亡，也有报道在SA蜕膜组织存在细胞焦亡、凋亡、自噬等PCD过度激活等病理表现[21]；②脾统血与SA：脾气能统摄、控制血液在脉中正常运行，即“脾主统血”，提示脾气的功能强弱可能与血液流变学（如血浆粘度、全血粘附）、凝血功能（如凝血酶原时间）关联[22]，SA临床表现密切关联；③脾主卫与SA：早在《素问·痹论》提到“卫气，水谷之悍气也”，后天之本“脾”是免疫体系中重要的物质基础之一[23-24]，主要包括固有免疫调节（如巨噬细胞、自然杀伤细胞与肥大细胞）及适应性免疫平衡（如Th1/Th2、Th17/Treg免疫平衡），任何病理因素造成免疫稳态失常影响母胎界面微环境从而造成TA/SA甚至RSA[25]。

图3 脾气虚证候客观化研究进展图谱

其次，脾虚证另一方面从多组学（包括基因组学、表观遗传组学、蛋白组学、微生物组学等）层面进行探讨，与中医整体观思路不谋而合[26]。但目前多仅局限于胃肠疾病研究，与流产相关病证研究甚少（详见图3）。此外一些生物学猜想尚未得到证实，如班光国等[27]从“脾主肌肉”角度认为平滑肌主要分布于内脏的中空器官及血管壁，如女性之胞宫，因此抑制子宫收缩是治疗TA、SA乃至RSA的重要方法。但并未进行深入验证。目前脾与流产的相关研究进展缓慢其一方面与主流更加关注“肾”之环节，其二病证结合模型建立方法难度较大（详）。

2.1.3 脾虚型SA病证结合模型研究进展

脾虚SA动物模型建立方法仍存在病证结合关联度差的研究瓶颈。通过构建病证结合流产动物模型，模拟疾病的病理过程及中医的证候特征，有助于阐明中医学生殖相关理论及中药的作用机制[28-29]。目前关于脾虚SA动物模型报道甚少，如许万枫等[30]通过灌胃的番泻叶水煎液（1 g·mL-1，0.4 mL连续10天）与米非司酮（RU486）溶液（6 mg·kg-1）复制脾虚SA模型小鼠，张铭等[31]通过肌注利血平（0.15 mg·kg-1连续10天）与RU486（3.75 mg·kg-1）构建脾虚SA模型大鼠。谢宝珍等[32]认为目前病证结合模型的建立多仅为疾病与证候造模因素的相互简单叠加，而证候是从整体层次上反应机体病理反应状态及其运动、变化的，采用某一种治法干预难以准确阐释对应病-证模型构建的生物学网络，因此证候模型与流产疾病的内在关联仍有待探究，如何将紧密结合成为目前模型构建的关键与难点。

2.2 方药：健脾安胎法的效应机制研究进展

2.2.1 方剂：临床效应评价及机制研究瓶颈

举元煎、补中益气汤、泰山磐石散是临床报道最多的健脾安胎方。由于临床上患者证型往往错综复杂，单纯健脾、补肾法可能收获疗效较差，因此以健脾、补肾合用切入居多，如孕康口服液[30]、补肾安胎冲剂（李伟莉等[33]）、滋肾育胎丸（许小凤等[34]、补肾活血方（冯晓玲等[35]）、安胎协定方（段培培等[36]）等均以补肾、健脾安胎中药合用，实际上也造成了难以单独评估健脾安胎的临床效应、机制的权重问题。目前单纯以健脾安胎为主功效的临床报道如随机对照（RCT）研究、队列研究甚少，如张华山[37]临床观察发现加味举元煎用于120例TA患者可奏“益气举元，载胎固胎”之功，安胎总有效率为95.8%，丁安华等[38]临床研究发现补中益气汤用于68例TA患者可奏“补气升阳举陷，补脾养血”之功，安胎总有效率为82.35%，廖泽兰等[39]临床研究发现泰山磐石散联合地屈孕酮用于46例气血两虚型RSA患者可奏“主以益气健脾，辅以补肾养血”之功，安胎总有效率为97.83%。目前不足之处在于，此类临床观察尤其是早年研究在盲法、随机化选择、数据发表偏倚均存在高风险评估行为，循证等级欠佳，健脾安胎效应的客观性推向国际化存在一定阻遏，还需更多高质量RCT研究。

健脾安胎方剂机制干预研究报道相对甚少，未考虑胚-膜细胞异质性。由于众医家对健脾安胎机制关注度欠缺，目前文献报道仅见于泰山磐石散抗流产的安胎机制研究，常见聚焦于母胎界面及卵巢功能研究，如许春艳等[40]从Th1/Th2免疫平衡讨论泰山磐石散改善RSA的作用机制，刘广等[41]从FAS/FASL凋亡路径探讨抗SA机制，邹剑芬等[42]从Toll样受体（TLR）-4/核转录因子kappa B（NF-κB）炎症通路探讨该方防治SA机制。然中药复方研究总体存在如下问题：①复方配伍、质控需精准：多项研究配伍组成、剂量不清或依据不明；复方整体质量控制方法不稳定，制约中医药国际化发展及认同[43]；②缺乏胚-膜系统性研究：多以蜕膜组织、滋养层细胞为独立研究对象，且胚-膜细胞异质性较大，免疫层复杂，而中药对胚-膜相互作用的整体性调控机制研究报道相对缺乏；③不仅健脾研究，整体安胎复方机制研究均缺乏中药质量标志物（Quality markers，Q-marker）概念[44]引入，难以深入、精准阐释各种安胎治法调控差异内涵。

2.2.2 单药：药物频数分布及潜在Q-marker研究现状

白术、党参、甘草、黄芪等药临床报道最多的入脾经安胎用药。目前对脾经的单独用药较少，主要健脾方药研究较少，笔者从近5年来147篇核心期刊安胎文献使用安胎方药进行频数整理，如表3所示，发现脾经安胎药物主要为菟丝子、白术、党参、甘草、黄芪、白芍、山药、砂仁、黄芩、人参、升麻。菟丝子虽入脾经，但重在调补肝肾之用，甘草重在调和诸药之用，黄芩重在清热止血，党参药性温柔，在安胎中主要发挥补气固胎之用，重在持续缓和，价廉效优，因此有不少研究将人参替换成党参，根据中药Q-Marker五大原则：特有性、可测性、溯源性、中医药理论的关联性和有效性[44]，笔者在表3中进行了药物频数、相关成分参数等系统性归纳，为后期深入研究提供相关参考。

表3 安胎入脾经药物参数分析

2.3 成分：主以脾经药物Q-marker的机制实验及预测

2.3.1 健脾药相关成分安胎机制研究进展

入脾经安胎药物有效成分缺乏大量机制研究验证。近年来国内外对安胎药物的主要活性成分进行了一定的机制研究（见表4），例如对固有免疫调节上如巨噬细胞（Mø），研究多在黄芪多糖和黄芩苷，适应性免疫应当研究则注意集中在Th1/Th2免疫平衡上，对磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信号通路则集中在黄芩苷的研究上，取得了一定的进展，但此类中药单体安胎机制研究存在一定问题：①研究方法设计较为单一，未进行关键靶点/通路激活或阻断进行反向验证；②临床中安胎靠各种中药互相配伍、成分多途径多靶点多通路调控达到药效目的，单药、单成分机制研究结果对科研指导意义有限。因此，为了更好地契合中医临床整体观、中药君臣佐使、七情和合的治疗特色，在大数据时代及多学科交叉的影响下，中医药生物信息学诸如网络药理学（Network pharmacology，NP）、网络毒理学（Network toxicology，NT）应运而生。

表4 脾经安胎中药及其有效活性成分研究进展

2.3.2 脾经安胎代表药物Q-marker的网络预测

脾经类安胎药物有效成分NP预测作用涉及母胎界面免疫调节、凝血功能、线粒体能量等多途径环节。近年来，NP发表数量呈爆发式增长，但遗憾的是对健脾安胎药研究甚少，笔者根据所在课题组对举元煎的LC-MS分析结果[69]，基于举元煎配伍、药效、中医药传统理论以及成分特异性筛选潜在的Q-marker分别在STRING平台（https://cn.string-db.org/）上和METASCAPE（https://metascape.org/）平台上进行网络分析，结果发现举元煎潜在Q-marker靶点，涉及调控的生物学过程有138条，结合文献进行逐步筛选，其主要影响方面有以下3点：①举元煎重要活性成分调控的核糖聚合酶（PARP1）、淀粉样前体蛋白（APP）、连环蛋白β1（CTNNB1）等基因参与白细胞分化（GO:0002521）、T细胞增殖等（GO:0042129），与“脾主卫”功能密切；②举元煎重要活性成分调控的CASP3/6/9等基因参与细胞程序性死亡的调控（GO:0043068），与“脾主升清/运化”功能密切；③举元煎重要活性成分调控的表皮生长因子受体（EGFR）、雄激素受体（AR）等基因参与血液循环的调控（GO:0008015），与“脾统血”功能密切（见图4）。

图4 健脾安胎代表方举元煎对SA的潜在生物学调控模式

NP、NT仍存在较多不完善之处，难以精准阐释“胎茎系于脾”及与“肾主生殖”客观差异性。目前NP、NT研究存在诸多争议，其局限性主要包括以下3点：①不同治法的代表复方并非中药数据库简单成分叠加，且分析时往往未考虑代谢物环节；②多数中医药数据库参数陈旧、不全面，具有明显局限性，缺乏合理筛选，导致关键成分同质化、不符中医药理论特色等问题[70]；③早期妊娠母胎界面生理、病理状态分子呈现时序变化，而NP/NT一般呈现为静态网络，成分量效关系无法量化，缺乏精准与动态化是NP研究重大瓶颈。难以深入。因此，笔者认为中医方证代谢组学（Chinmedomics）[71-72]与单细胞时空组学（Stereomics）[73]联合是解决安胎研究瓶颈的重要应用趋势。

3 论“胎茎系脾”的方-证-药体系未来研究趋势

3.1 中医方证代谢组学（Chinmedomics）

中医方-证代谢组学有助于解决脾、肾在妊娠作用差异环节。Chinmedomics是近年来由王喜军教授提出并兴起的研究中药复方有效性、药效物质基础、代谢作用的整合策略[74]。如图5A所示，中医安胎方证代谢组学将以代谢组学如气相色谱-质谱联用（GCMS）、液相色谱-质谱联用（LC-MS）、超高压液相色谱串联四级杆飞行时间质谱（UPLC/Q-TOF-MS/MS）等技术建立方剂有效性评价体系，揭示同一疾病（如SA、TA、RSA）不同证候（如脾虚与肾虚）生物学本质；并以中药血清药物化学方法发现安胎不同治法体内直接作用物质，例如邓小雨、雷磊等[75]建立了补肾安胎法代表寿胎丸中黄酮类化合物金丝桃苷（Hyperoside）、山奈酚（kaempferol）及三萜皂苷类成分川续断皂苷Ⅵ（Asperosaponin Ⅵ）在同一检测波长的含量测定方法。最后通过建立“脾”、“肾”之间的相关性来表征与证候生物学本质相关的药效物质基础，解决中医不同证候生物标记物、不同治法代表方剂效应评价、Q-marker及方剂创新药物设计等关键科学问题[76]。因此Chinmedomics被认为是中医药现代化研究方法学重大创新之一。

图5 安胎机制研究未来研究趋势

3.2 基于生理病理的时空组学（Stereomics）

母胎界面结构存在高度异质性及时序变化。时序与空间异质性是器官功能的关键特征，母胎界面细胞的位置信息对生理、病理状态下细胞命运调控机制和细胞谱系的动态过程的研究十分重要。2018年Nature发表了早期妊娠母胎界面生理状态下单细胞图谱的重磅成果[77]，对其蜕膜细胞（DS1、DS2和DS3亚型）、蜕膜免疫细胞亚群中的自然杀伤细胞（主要包括Dnk1、dNK2和Dnk3亚型）、Mø（mac1和mac2等亚型）、T细胞（主要包括CD4+T、CD8+T、Foxp3+Treg等亚型细胞）、树突状细胞细胞（CLEC9A+和CD1C+亚型）以及滋养层细胞（可能包括EVT1、EVT2、EVT3及尚未鉴定的亚型）分型、高表达基因、生物学功能进行了重塑研究，颠覆诸多传统认识，如图5B所示。金丽颖[78]应用单细胞组研究RSA患者与正常人工流产蜕膜免疫细胞亚群遗传指纹，结果发现，与正常组相比，dNK（d1-d3NK、dNKp亚型）比率下降且明显发育异常，同时蜕膜组织的Mø与的T细胞等不同亚群其特征、空间轨迹存在明显偏移。目前国内一致性认为母胎界面组织的异质性问题是制约SA甚至RSA等妊娠相关疾病有效治疗的关键因素[79]。

时空组有助于诠释中医动态生殖理论。为了更好地了解母胎界面细胞及不同中医药治法干预特征，研究时必要同时记录其转录异质性和空间坐标。近年来把对转录表达进行定量的同时记录了空间坐标的技术称为“空间全转录组测序技术”。叠加不同关键时间点取样（如着床期、种植期、着床后、早期妊娠），同时结合拟时序分析（追踪母胎界面亚细胞群轨迹及相应基因动态变化）和细胞间通讯作用就能为研究者提供时间及空间两个维度的信息，因此也被称为Stereomics技术，由于具有“亚细胞级分辨率”（突破分辨率限制）和“厘米级全景视场”（突破组织大小原则限制）的双重捕获技术的基因-影像同步分析能力，在2020年被Nature Methods评为年度技术方法。Stereomics首次实现生命全景时空分子图谱，也被评价为“……有望带来生命科学领域第三次科技革命”[80]。因此借助该技术建立不同证候流产、不同治法的母胎界面细胞图谱是极度必要的，联合Chinmedomics有助于解决健脾、补肾等不同治法安胎效应时空特征、证候生物标记、差异协同机制及Qmarker识别等问题，也是中医药客观化、精准化的未来必然研究路径。

综上，本文利用经-纬研究古今“健脾安胎”思想的发展，揭示了“胎茎系脾”进展及研究瓶颈问题，指明了明代医家赵献可《邯郸遗稿》可能是将安胎之法从重“脾”推向重“肾”的关键里程碑，而浙派地域妇科医家思想也可能是安胎切入思路百家争鸣的关键点。目前临床应用虽以补肾健脾共用为主要思路，但进一步明确不同思路下的安胎作用靶点差异或许是明确中医药疗效的关键，而要客观化地解决安胎思路与理论的争端需要借助大量现代科学手段，Chinmedomics、Stereomics等前沿技术的兴起不光促进中医药学的现代化及国际化发展，也开创了中医药系统评价的新局面，多技术联合有望揭示的中医院安胎药效物质基础和作用的复杂网络机制。使人们对中医药安胎有了更加全新的认知，开辟了中医药现代理论完善和新药开发的重要路径。