中医综合方案干预退行性腰椎管狭窄症的临床研究*

周彦吉，安易，雷园，张洋，杨晓明，邵辉，章乃文，翁志文，刘长信，王锡友**，于长禾**

（1.航天中心医院 北京 100049；2.北京中医药大学第一临床医学院 北京 100700；3.北京中医药大学东直门医院 北京 100700）

退行性腰椎管狭窄症（Degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是一种与年龄增长有关的退行性疾病，随着年龄的增长，椎间盘、黄韧带以及关节突关节等部位的变化会引发脊柱周围神经血管结构变窄（导致神经或马尾的压迫综合征），从而导致腰痛和腿痛，伴有行走障碍和其他残疾等[1]。它以腰腿痛、间歇性跛行、症状重、体征轻作为主要临床表现，是腰背疼痛常见病因[2]。尽管手术可以改善难治性DLSS患者所面临的疼痛、功能受限或步行能力症状，但长期疗效与非手术治疗不相上下，且花费要远高于非手术疗法[3-5]。尽管指南明确提及，针对经过3个月正规保守治疗无效的患者，可以考虑手术治疗，但国内患者在遵循指南治疗方面存在着困难，保守疗法的时间界限及保守疗法无效的定义模糊不清，因此在不断提升手术技术、降低费用的同时，寻找对患者生活质量有积极影响、风险较低的保守治疗方法变得尤为关键[6-9]。

本项研究运用前瞻性病例系列研究设计，连续纳入退行性腰椎管狭窄症患者，连续干预2个月，评价中医综合干预方案干预DLSS有效性与安全性，并探讨该疗法干预DLSS的预后影响因素，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

汇集北京中医药大学东直门医院国际部推拿疼痛科门诊在2018年8月至2020年10月之间的患者资料，总计71例。本项研究已获得北京中医药大学东直门医院伦理委员会的批准(审批号：2018-JYBZZJS090)，且全部患者均已签署知情同意书。

1.2 诊断标准

参照《北美脊柱外科协会(NASS)退行性腰椎管狭窄症循证医学指南》[9-10]诊断标准。曾经存在间歇性跛行的既往病历，常因身体前倾、屈身、蹲下、坐下或休息时减轻，而过度伸展则使症状加剧；可能会伴有腰背部不适和下肢放射性疼痛，主要集中在特定的脊神经分布区域，可能伴随着感知方面的异常，比如局部失去感觉、酸麻刺痛的感觉，或者肢体温度降低的感觉。但是足背动脉搏动存在；经CT或MRI检查可见黄韧带异常增厚，关节出现突增生现象。椎体病变区域呈现上下缘骨质过度增生，可能对神经根或硬膜囊造成压迫。此外，病变椎间盘突出也可能对同一节段的硬膜囊或单双侧神经根造成压迫情况。核磁共振影像同样展示了腰椎弯曲的变化，异常的是椎间盘信号变弱，而在退行性变化的节段，其上下终板的信号也发生了变化。狭窄位置的影像学标准(L1-L5)[11]：中央管狭窄：脊椎管前后径≤12 mm，或者水平界面的椎管面积≤100 mm；腰椎侧隐窝狭窄症：腰椎侧隐窝高度≤3 mm，或宽度≤5 mm；椎间孔狭窄：椎间孔直径≤5 mm。2人独立读片，意见不同时由第3者仲裁。

1.3 纳入标准

①符合本病诊断标准者；②年纪介于50岁至85岁之间；③具备下列手术适应证中的任何一项：在活动后出现腰部和腿部疼痛，干扰日常生活和工作，并且未能在保守疗法下得到缓解；跛行逐渐恶化，或者站立时间逐渐减少；出现明显的神经功能缺损；④受试者知情，并自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

①血管起源的间歇性行走困难；②其他骨骼关节疾病，涵盖了脊椎椎骨骨折、腰椎结核、脊髓肿块等异常或风湿性、类风湿性关节炎的患者；③ 将造血系统（贫血、再障）、心血管系统以及内分泌系统（糖尿病无法良好控制血糖）、等等那些危害深重的基本疾病，与肿瘤和精神病等患者合并在一起；④脊柱偏斜角度大于15°，或椎间存在不稳定情况（旋转角度大于10°或平移距离超过4 mm）在进行手术之后仍存在疼痛现象者；⑤月经来潮期间或仍处在哺乳期的妇女，对过敏容易产生反应的个体；⑥严重马尾神经综合征者。

1.5 剔除、脱落标准及处理

1.5.1 剔除标准

符合以下任意一项者，予以剔除，并在CRF表中记录原因：①在试验进行期间，注意到病人符合排除标准，或者是不满足纳入标准；②实验中，被试个体未遵从试验计划，在实验进行中使用了可能对结果产生影响的药物；③治疗记录或资料不全影响疗效判断，如没有联系电话，无法跟进；④治疗期间出现影响治疗的其它病症。

1.5.2 脱落标准

符合以下任意一项者，视为脱落病例，在CRF表中记录原因：①患者自行退出；②患者依从性差，未按时来院复诊，不能完成全程治疗观察；③患者失访。

1.5.3 脱落病例的处理

①因发生不良反应而脱落的病例，列为不良反应；②因无效而自动脱落的病例，列入疗效统计；③因痊愈未满疗程而脱落的病例，列为有效病例；④治疗有效但因某种原因不能完成治疗计划而脱落的病例，不列入疗效统计。

2 中医综合方案的干预流程

2.1 脊柱针刀松解治疗

病人依据性别分别进入不同疗程房间，脱去上衣，骑坐在椅子上，额头枕于椅背头枕上，背向外接受疗程。 治疗师立于患者背后，选取与腰椎等长的督脉，膀胱经第 1、2 侧线及阿是穴，局部皮肤擦拭消毒后，选取I型4号针刀：①棘间韧带松解：从棘突上缘开始，针头的方向与身体的纵轴平行，与皮肤表面垂直对应，直接到达棘突骨面，然后将针头旋转90°，沿着棘突上缘与骨面贴近，轻微向上倾斜，从浅到深地进行剥离，完全松解相邻棘突间的韧带。深度应控制适宜，以免进入椎管内。②横突间韧带松解：确定毗邻节段横突的位置（通常位于脊柱中线，相距约1.5-2.5cm），首先明确上方节段棘突的最高点，刀口方向与身体的纵轴平行，垂直于皮肤表面插入针刺，接触到水平凸起的骨骼表面，旋转针刺90°，紧贴骨骼表面缓慢地沿着骨骼下缘滑动针刺，直至到达下缘，从外部开始松动横突间的韧带直至达到横突的基部，在执行松解时仍需保持与骨表面的紧密接触，在每个位置进行2-3次切割。③痛点松解：确认疼痛区域，垂直穿刺，刀口指向与身体纵轴平行，接触疼痛点后，进行纵向切割2-3次，然后横向摆动2-3次切割。

2.2 刺络放血拔罐治疗

选取与腰椎等长的督脉部位，在膀胱经的第1、2侧经线和阿是穴位置进行操作。治疗师站在患者背后，经过皮肤消毒后，左手持特制的针具，右手食指轻轻弹动其端部，可见穴位刺激点处渗出一颗约半粒小米大小的血珠，从药桶内取出小竹罐，趁热扣于刺孔位置，大约20分钟后，取下竹罐并用纱布轻拭，在皮肤暴露的针刺位置贴上消毒胶布，以免受凉风之害。嘱患者穿上衣物，休息片刻后，方可离去，结束治疗。

2.3 按摩推拿治疗

患者取俯卧位，双上肢置于身体两侧，医者用常规按、揉等手法顺次放松局部罐印处软组织、腰背臀部及下肢的软组织；点按环跳、大肠俞、气海俞、肾俞、关元俞、阳陵泉、委中等，反复 3-5 遍；再对患者腰背臀部及下肢的软组织施以放松手法后结束治疗 。上述手法每次约15-20 min。

所有疗程治疗操作皆由一位临床经验超过5年的推拿疼痛科专科医生以及两名临床经验超过3年的护士共同完成，且在开始前经过课题负责人进行的标准操作规程（SOP）培训。以加入试验后的第一个星期内所进行的首次治疗作为疗程起始，连续治疗2个疗程，每周治疗4次，2次脊柱针刀松解治疗和刺络放血拔罐治疗，2次按摩推拿治疗，4周为1个疗程。2个疗程共耗时2个月。

3 疗效评价

分别在疗程开始阶段、第二疗程完成时，以及治疗后一个月内进行主要结局指标和次要结局指标的评价。

3.1 结局指标

主要结局指标：采用腰椎管狭窄症特异性量表(Swiss Spinal Stenosis Questionnaire, SSM)[12-13]作为依据来评估腰椎椎管功能。此工具包含3个方面，共18个问题，包括症状严重程度（1-5分）、生理功能状况（1-4分）以及患者的满意度（1-4分），分数越低表示治疗效果越好。症状严重程度评定分为疼痛和神经缺血两个维度。其中，症状严重程度和生理功能状况评分被视为主要疗效结局，两者评分变化≥0.5分时，才被认为具有临床意义。SSM3个维度的Crobach系数，分别为0.89、0.86、0.91，重测信度显示良好的可重复性。

次要结局指标：采用改良修订后的Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[14-15]作为依据，对患者的功能障碍程度进行评估，包含疼痛、单项功能以及综合个人功能这三个方面，共计10个项目。每个细目最少0分，最多5分，各项得分汇总计入总分，分值愈高表示功能障碍愈严重。使用12项健康调查简表(the 12-item short form health survey，SF-12)[16-17]来作为依据来对其整体的健康水平进行评估，该评估涵盖了8个不同的方面，综合了受访者生活素质的各个方面，包括生理机能、身体状态、整体健康状况、躯体不适、情感状态、心理健康、精力以及社会功能，前 4项得分汇总可得生理健康总分（Physical Component Summary，PCS），后 4 项得分汇总则得精神健康总分（Mental Component Summary，MCS）。总分越高表示健康状况越佳。观察并进行计算，以确定患者的最小有意义临床变化（Minimal clinically important differences，MCIDs）[18]，对于SSM症状的严重程度以及生理功能的评分，至少降低0.5分时，认为具有临床意义。

3.2 安全性评价

记录疗程中以及随后一个月随访期间出现的不良反应。包括晕针、局部感染、难以忍受的刺痛(NRS≥8 分)、治疗后的不适感(头晕、乏力等)。在治疗期间，由不参与治疗的医师进行评估并记录。

3.3 质量控制

参与研究的干预实施者和研究人员，在研究开始前进行集中培训，经考察合格后方可参与研究。在研究过程中，进行二级质量管控，严密限制纳排标准。当天收集资料即时录入，每周进行数据审查，防止信息流失。建立微信平台以确保与患者及时沟通，提高患者依从性。按照CARE病例报告规范进行报告以保证报告质量[19]。

3.4 统计学处理

使用SPSS 26.0统计工具进行数据分析，计量资料采用均值加减标准差表示（±s)，正态分布采用Shapiro-Wilk检验。SSM、ODI、SF-12是多时间点的计量关联资料，采用单因素(时间)多水平(3个时间点)的重复测量方差分析方法或非参数Friedman检验。

采用Shapiro-Wilk检验对各组数据进行正态分布检验，如果P≤0.05，则采用非参数的Friedman检验；如果P＞0.05，满足正态分布，则对数据进行球形检验，假如数据不符合Mauchly的球形假设验证(P≤0.05)，则表示因变量的方差协方差矩阵不具相等性，因此需要进行epsilon (ε)校正处理。采用Greenhouse & Geisser方法校正；当数据符合Mauchly球形假设的检验结果呈现P值大于0.05的情况，并且因变量的方差协方差矩阵保持一致时，可直接读取球形性检验的结果。

预后因素分析以随访1月的SSM症状和功能作为判效标准(SSM症状维度得分降低≥0.5，SSM功能维度得分降低≥0.5均判定为有效应答1，否则为2)进行分组(因变量)，对基线社会人口学资料、病史资料、影像资料、疗效评价相关资料等变量(自变量)进行分析。

社会人口学资料包括年龄(60岁及其以下/60以上)、性别(男/女)、学历(大专本科及其以上/高中及其以下)、职业(退休/在职)、BMI(正常≤24/超重肥胖＞24)；病史相关资料包括病程(≤60月/＞60月)、发作特点(间断/持续反复)、持续治疗(否/是)、治疗时长(≤31天/＞31天)；影像学资料包括L12腰椎管狭窄(否/是)、L23腰椎管狭窄(否/是)、L34腰椎管狭窄(否/是)、L45腰椎管狭窄(否/是)、L5S1腰椎管狭窄(否/是)、马尾神经受压(否/是)、腰椎管狭窄单节段狭窄(否/是)、腰椎管狭窄二节段狭窄(否/是)、腰椎管狭窄三节段及以上(否/是)、中央型腰椎管狭窄(否/是)、侧隐窝腰椎管狭窄(否/是)、椎间孔腰椎管狭窄(否/是)；结局指标相关资料包括基线病情严重程度(≤7/＞7)、基线SF-12生理总分(＜30/≥30)、基线SF-12心理总分(＜30/≥30)、基线ODI总分(≤24/＞24)、基线疼痛评价(即SSM条目1+SSM条目2的总和)(≤6/＞6)、基线腰腿痛特点[腰痛为主(SSM3＞SSM4)腿痛为主(SSM3≤SSM4)]、基线神经损伤(SSM5)(≥3/＜3)、基线运动损伤(SSM6)(≥3/＜3)、基线失衡(SSM7)(≥2/＜2)、基线神经性跛行(SSM8)(≥3/＜3)、基线SSM症状维度(≥3/＜3)、基线SSM功能维度(≥3/＜3)、基线SSM满意维度(≥3/＜3)。

有效分组后，采用单因素χ2检验，按照P＜0.2标准筛选变量，并结合临床实践纳入潜在变量；对筛选后的自变量进行二分类logistics回归分析，采用LR方法，通过逐步选择模型（初始α值为0.05，剔除α值为0.10），对候选自变量进行最终筛选。容忍度和差异扩张系数将应用于自变量共线性评估，同时计算相对危险度比值(OR)，显著性水平设置为P＜0.05以确定差异具有统计学意义。

3.5 治疗结果

3.5.1 一般资料

连续筛选患者133例，纳入符合入选标准的患者共计71例，其中7名患者有脱落情况（其中2名因症状改善而提前退出试验，2名由于就医距离较远无法坚持治疗，1名因治疗费用昂贵退出访视，1名因疗效不明显退出访视，1名因无法联系失访）。最终进入数据统计的病例共64例，其中男性37人，女性27人，年龄62.08±9.84岁，BMI24.78±3.13，病程91.87±63.85月。

3.5.2 治疗前后SSM评分

治疗2个疗程后，患者SSM症状维度、SSM功能维度和SSM满意度较治疗前均有明显改善(P＜0.001)；随访1个月后发现患者SSM症状维度、SSM功能维度和SSM满意度较治疗前有明显改善(P＜0.001)，见表1。

表1 64例退行性腰椎管狭窄患者治疗前后各时点SSM、ODI、SF-12评分比较（分，±s）

表1 64例退行性腰椎管狭窄患者治疗前后各时点SSM、ODI、SF-12评分比较（分，±s）

注：与同指标治疗前比较，aP＜0.01，bP＜0.05，cP＞0.05。

结局指标SSM症状维度SSM功能维度SSM满意度ODI SF-12生理SF-12心理治疗前2.74±0.73 2.46±0.79 2.77±0.74 20.56±10.80 33.87±8.90 46.94±10.56治疗后2.25±0.56a 2.06±0.67a 1.97±0.48a 15.49±8.72a 36.31±7.35a 49.70±9.47c随访1月2.22±0.54a 2.09±0.66a 1.91±0.50a 15.53±8.23a 36.55±7.25a 50.62±9.17b

3.5.3 治疗前后各时点ODI评分比较

治疗2个疗程后，患者ODI评分较治疗前均有明显改善（P＜0.001）；随访1个月后发现患者ODI评分较治疗前有明显改善（P＜0.001），见表1。

3.5.4 治疗前后SF-12评分

治疗2个疗程后，患者SF-12生理和SF-12心理较治疗前均有明显改善（P＜0.001）；随访1个月后发现患者SF-12生理和SF-12心理较治疗前有明显改善（P＜0.001），见表1。

3.6 预后因素分析

以SSM症状维度分组，椎间孔狭窄患者症状有效应答率是无椎间孔狭窄患者的5.13倍，即椎间孔狭窄者治疗后症状改善明显；基线症状维度≥3者的有效率是基线症状维度＜3者的9.9倍，即基线疼痛症状较重（基线症状维度≥3）者治疗后症状改善明显（见表2）。

表2 DLSS患者接受治疗后随访1月疗效的预后因素分析

以SSM功能维度分组，BMI≤24者接受治疗后功能有效率是BMI＞24者的5倍，即体重正常者（BMI≤24）者治疗后功能改善明显；非2节段狭窄者接受治疗后功能有效应答率为存在2节段狭窄者的14.07倍，即非2节段狭窄者治疗后功能改善明显；非侧隐窝狭窄者的有效率是存在侧隐窝狭窄者的20.05倍，即无侧隐窝狭窄者治疗后功能改善明显；基线功能维度≥3者治疗后有效率是基线功能维度＜3者的13.89倍，即基线功能受限严重者（基线功能维度≥3）者治疗后功能改善明显。

4 讨论

本研究采用病例系列报告的形式报告了64例DLSS接受2疗程中医综合干预方案并随访1月的临床疗效与安全性评价，探讨了影响该中医综合方案干预DLSS的预后因素。结果 表明：2个疗程刺络放血联药物竹罐干预DLSS后，患者SSM症状和功能、ODI评分、SF-12生理和心理方面得到改善，且疗效可以维持1月。本研究说明，椎间孔狭窄、基线症状中的患者接受中医综合疗法后1月的疼痛症状改善较好，而体重正常、功能受限较严重、侧隐窝不狭窄、非2节段狭窄的患者接受中医综合疗法后1月的功能活动改善较好。

美国一项长达10年的腰椎管狭窄症患者的实效研究(Spine patient outcome research trial，SPORT)表明，非手术疗法对腰椎管狭窄（LSS）预后的影响受到多种因素的制约，其中包括基线时的腰椎功能障碍指数（ODI）、个人年龄、体重过重、疾病持续时间、神经孔狭窄程度以及糖尿病等。其中危险因素有基线时ODI(＜56)、高龄(≥80)、高度肥胖(BMI＞35)、病程(＞1年)、椎间孔狭窄、合并糖尿病[20-30]。这与本研究预后研究结果存在一定相似之处。此外SPORT系列研究结果表明，手术疗法与保守疗法在8年随访时差异无统计学意义[31]。本研究显示中医综合方案在短期内同样可改善退行性腰椎管狭窄症患者的症状与体征。

退行性腰椎管狭窄症属于中医“腰痛”范畴。中医认为此病由于肾虚不荣、寒湿闭阻、湿热阻滞、跌扑闪挫、气滞血瘀等，腰部经脉失去肾气荣养，不荣则痛或外邪与内邪阻滞腰部经络，不通则痛。由于DLSS在临床上表现出多种复杂情况，因此在实际中医临床应用中，我们以整体观念为指导，专注于患者的个体状况，重视个体状态的演变特点，治疗方案常常采用“综合治疗”的理念进行指导[32-34]。《灵枢·九针十二原》：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之”指出针刺治疗经络不通的基本原则 是“泄之”“除之”，刺血络法的作用机理在于泄邪气、 除恶血、通经脉、调血气，改变经络中气血运行不畅的病理变化，从而达到止痛的目的[35]。本研究中采用针刀 松解联合刺络放血、药物拔罐和脊柱推拿的中医综合 方案进行论治，取得了不错的临床疗效。针刀松解是指利用针刀在特定穴位或痛点穿刺至病变区域，实施各种刺激，如切割、剥离等，从而减缓椎管外软组织的紧张状态，减少动静态椎管狭窄的倾向。这就是对于“五体”筋的解除紧张，以达到止痛、消除疾病、畅通经络的目标[36]。在这中医综合疗法的初始阶段，使用针刀作为开端。首先，对于DLSS狭窄的区域，对于那些紧绷甚至处于痉挛状态的肌肉进行深层次的松解，以缓解肌肉的紧张情况。进而改善局部组织的血液循环，促进炎症吸收。随后的刺络疗法和竹罐疗法可以通过之前形成的通道，将局部受损组织中的出血吸出，从而减轻水肿的情况。药物竹罐是将中药煮沸的竹罐拔于刺络放血之处，中药包括红花、川芎、透骨草、伸筋草、鸡血藤、杜仲、熟地、牛膝、威灵仙、生黄芪等共计8味，通过竹罐负压及刺络之处使药效直达患处，具有补肾、活血、通络、止痛的作用；而拔罐疗法首见于《五十二病方》，具有温通祛浊、调气生新的作用。现代的研究表明，它具备机械刺激和温热的双重效应。负压机械刺激是通过罐内产生的负压来实现的，从而使局部机体组织充血、水肿，促进毛细血管通透性，增强组织气体交换。随后，毛细血管会出现破裂，引发溶血的现象。同时，释放出组胺、5-羟色胺等神经递质，随体液传播至全身[37]；温热则能够提升特定皮肤区域的温度，增强该区域组织的新陈代谢活动，促进组织获得更好的营养供应，进而实现减轻疼痛的效果[38]。刺络放血联合药物竹罐通过整合刺络、泻血、中药、拔罐等中医传统疗法，在经穴理论指导下，刺络放血时提升药物竹罐局部的刺激程度，从而加强药物竹罐对药效渗透的影响。利用推拿按摩等技巧，能够使药效更加顺畅地穿越皮肤层进入深层组织，从而充分发挥推拿按摩与药物相结合的治疗效果，促进血液循环、消散淤血、温暖经络、增强肌肉骨骼的健壮，并平衡气血流动。推拿按摩被视为疗程的最末阶段，在不仅增进和巩固疗效的基础上，有助于减轻竹罐疗法造成的皮肤收缩现象，使患者得以放松。相比单一疗法，该综合疗法刺激量较大，且具有多种疗法的综合作用，发挥1+1＞2的效果。因此建议中医临床推广使用复合疗法。

本研究采用前瞻性的病例系列报告研究设计。报告了连续64例DLSS接受2疗程中医综合干预方案，随访1月后的临床疗效与安全性评价，并探索影响该中医综合方案干预DLSS的预后因素，采用的结局指标参考美国骨科学会推荐的腰椎管狭窄症指标。研究，为正式试验提供参考。作为一个预试验探索了中医综合疗法对应的PIO特点，并进一步分析适应本疗法的人群热点，为以后的正式试验提供了临床数据，具有一定的临床意义和研究意义。但本研究还存在一定局限性，本研究为临床病例系列研究，未设立对照组，循证学证据等级较低，未来可开展大样本、多中心RCT研究，进一步验证该中医综合疗法的有效性与安全性；在结局评价指标方面，本研究基本为数字量表资料，无影像学或实验室检查资料，后续研究可适当加入。