同种免疫型复发性流产免疫功能与预后不良的相关性

李建斌，韩婷，吴锐△

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）为与同一性伴侣发生的连续2次及以上在妊娠28 周内的流产，其发病率为1%～5%［1］。50%的RSA患者根本病因仍然未知，80%的不明原因流产与免疫因素密切相关［2］。免疫因素、血栓形成、子宫解剖异常和内分泌异常是RSA的重要原因［3］。免疫因素分为自身免疫与同种免疫。同种免疫指机体在一定时间内无法产生免疫耐受，从而导致胚胎遭受母体排斥造成流产［4］。尽管越来越多的证据支持原因不明的RSA 可能与同种免疫有关，但因缺乏特异性检测指标，目前仍处于争议阶段［5］。研究认为维持母胎界面免疫平衡是正常妊娠的前提条件，反复妊娠丢失的发生与母体免疫耐受失衡有关。免疫病理机制主要是自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、辅助性T淋巴细胞（Th）1/Th2细胞因子异常、Th17/调节T细胞（Treg）异常、T/B 淋巴细胞异常等［6］。这类患者不良妊娠发生率明显高于正常孕妇，但其对免疫治疗疗效也不一致［7-9］，有待进一步研究。本研究通过分析同种免疫型RSA患者免疫功能与妊娠失败的相关性，为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2018 年5 月—2021 年5 月于南昌大学第一附属医院风湿免疫科就诊的136例正在妊娠的同种免疫型RSA 患者作为研究对象。所有患者均符合自然流产诊治中国专家共识定义的RSA的诊断标准［1］，配偶精液检查正常；夫妻染色体核型均无异常；存在母胎免疫耐受失衡，包括淋巴细胞亚群、调节性T 细胞、NK 细胞或Th1/Th2 型细胞因子等异常（均为同种免疫异常指标）［10］，自身抗体阴性。同时排除自身免疫性疾病、合并盆腔生殖道器质性疾病、宫颈分泌物检测出生殖道感染、合并血液高凝状态、合并卵巢肿瘤者。136 例患者年龄21～45 岁，平均年龄（31.72±4.59）岁。根据妊娠结局分为妊娠成功组（50 例）和妊娠丢失组（86例）。

1.2 资料收集 收集患者的年龄、流产次数；糖皮质激素（GC）、硫酸羟氯喹（HCQ）、阿司匹林（ASP）、低分子肝素、阿法骨化醇、环孢素（CsA）和他克莫司（FK506）用药情况。

采集RSA孕妇的空腹外周静脉血5 mL，4 ℃，999 r/min离心10 min 分离血清，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测白细胞介素（IL）-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17和肿瘤坏死因子（TNF）-α水平，相关试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。妊娠成功组取于我科就诊最后1次实验室检验结果，妊娠丢失组取妊娠失败前最后1次检验结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用表示，2 组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，2组之间比较采用秩和检验。计数资料以例或例（%）表示，2 组间比较采用χ2检验。采用单因素和多因素二元Logistic回归分析妊娠丢失的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠成功组和妊娠丢失组临床资料比较 与妊娠丢失组比较，妊娠成功组IL-6 和IL-10 水平升高，使用GC 和低分子肝素比例升高，IL-2 和IL-17水平降低（P＜0.05）；2 组年龄、流产次数、TNF-α 水平、HCQ、ASP、阿法骨化醇、CsA 和FK506 使用比例差异无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups表1 2组临床资料比较

2.2 妊娠丢失发生的影响因素 以RSA 患者妊娠结局（成功=0，丢失=1）为因变量，IL-2、IL-6、IL-10、IL-17、GC（使用=1，未使用=0）和低分子肝素（使用=1，未使用=0）为自变量进行单因素Logistic 回归分析。结果显示IL-2、IL-6、IL-10、IL-17、GC 和低分子肝素使用是影响妊娠丢失的因素（P＜0.01），见表2。以RSA 患者妊娠结局（成功=0，丢失=1）为因变量，将上述因素纳入多因素Logistic 回归分析（赋值同上），结果显示IL-17 升高为妊娠丢失的危险因素，IL-10 升高，使用GC 和低分子肝素是保护因素（P＜0.01），见表3。

Tab.2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of pregnancy loss表2 妊娠丢失发生影响因素的单因素Logistic回归分析

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of pregnancy loss表3 妊娠丢失发生影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来，原因不明的RSA患者数量逐渐增加，随着对生殖免疫研究的深入，目前认为约2/3的同种免疫型RSA与免疫因素相关［11］，同种免疫型RSA包括固有免疫紊乱及获得性免疫紊乱。在固有免疫紊乱中，多见于NK 细胞异常。在获得性免疫紊乱中，研究较多的为Th1/Th2 细胞平衡紊乱［12-13］。探讨这类患者免疫紊乱、免疫治疗以及其他一些指标对妊娠结局的影响，对临床指导RSA 患者的治疗具有重要的意义。

Th1/Th2 细胞平衡对于成功的胚胎种植及妊娠结局具有重要意义。以免疫炎症反应为特征的Th1免疫在着床期成为主导，受控的Th1 免疫有利于滋养细胞的侵入。胎盘着床后，早期的炎症性Th1 免疫迅速转变为Th2 抗炎免疫反应。Th2 免疫占主导地位后在着床部位抑制了Th1 免疫，通过平衡Th1免疫来保护胎儿，适应胎儿和胎盘的发育［14］。一定数量的Th1 型细胞因子（IFN-γ、IL-2 和TNF-α）可调控细胞的增殖分化，促进胚胎生长发育，而Th1型细胞因子过表达时，会加重母胎界面的免疫反应，激活NK 细胞，从而导致胚胎着床失败［15］；Th2 型细胞因子（IL-6、IL-10 等）具有诱导免疫耐受的作用，可防止过度的免疫应答，促进同种免疫耐受性和胚胎着床，利于正常妊娠［16-18］。在正常妊娠过程中，Th1/Th2平衡会向Th2偏移，但是同种免疫型RSA患者在妊娠过程中，Th1型细胞因子如IL-2、TNF-α等明显升高，导致Th1/Th2平衡向Th1偏移［19］。本研究也证实Th2 型细胞因子IL-10 升高可降低妊娠丢失的风险。

除Th1/Th2 平衡外，Th17/Treg 平衡在母胎免疫耐受中的影响也逐渐受到重视。在健康人群外周血中，Th17 细胞在CD4+T 细胞中很少见。研究显示在妊娠各阶段，CD4+T 细胞中Th17 细胞比例与健康人相当［20］。但另一项研究显示，妊娠晚期孕妇的Th17细胞比例低于未怀孕妇女［21］。IL-17是Th17细胞分泌的特征性细胞因子。在妊娠中的小鼠，IL-17可能在子宫腺和基底膜表达，而在人类自发性流产早期，胎盘中也有IL-17的表达［22］。不明原因的RSA患者排卵周期增殖期和分泌期Th17 细胞比例及相关细胞因子IL-17A 水平高于正常对照组［23］。在同种免疫型RSA 患者妊娠过程中，Th17 细胞通过分泌IL-17，激活多种炎性细胞因子，加重母胎界面的炎症反应，导致不良妊娠［24］。与既往研究一致，本研究发现妊娠丢失组IL-17水平升高，IL-17升高为妊娠丢失的危险因素。

Liang等［25］发现免疫治疗可降低外周血NK细胞活性和Th1/Th2 细胞比值，改善妊娠结局。GC 能够通过抑制转录因子NF-κB抑制T细胞增殖，降低NK细胞数量，减少子宫内膜血管成熟，从而避免氧化应激［26］。研究显示，GC可抑制细胞因子产生，降低NK细胞的密度和活性，调节外周NK 细胞归巢到蜕膜，从而改善RSA女性的妊娠结局［27-28］。低分子肝素具有抗血栓、抗凝和抗炎作用，有助于保护血管内皮细胞，调节细胞增殖，降低血液黏度，增强子宫胎盘微循环，改善胎盘血流灌注，有助于胚胎的生长发育，改善RSA 患者妊娠结局［29］。本研究中，使用GC 和低分子肝素同样是妊娠丢失的保护因素。部分研究显示使用免疫抑制剂如HCQ、CsA 和FK506 对RSA患者的妊娠结局有益［30-32］，与本研究不同。对于同种免疫型RSA 患者的免疫治疗尚未有统一定论，各种治疗手段的疗效及安全性均有待进一步证实，还需要大样本的随机对照试验进一步的研究。

综上，同种免疫型RSA 患者IL-17 的升高会增加不良妊娠结局风险，IL-10 的升高以及合理使用GC和低分子肝素治疗可适当改善妊娠结局，临床中需要密切监测存在细胞因子异常的RSA 患者，以便及时针对个体化调整用药，提高活胎率。今后还需深入探索同种免疫在RSA中的作用机制和更加有效的预防和治疗策略。