超声引导下隐神经和膝周神经射频联合神经阻滞治疗老年膝关节骨关节炎效果观察

顾丽丽，邱觅真，廖云华，曹新添

1 南昌大学第一附属医院疼痛科，江西南昌 330006；2 江西省卫生健康神经性疼痛重点实验室，江西南昌 330006

膝关节骨关节炎（KOA）是老年人常见的一种退行性骨关节疾病［1］。主要临床表现有膝关节疼痛、肿胀、畸形甚至功能障碍等［2］。随着我国人口老龄化的到来，越来越多的老年人将面临膝关节疼痛困扰，严重影响患者的生活质量和身心健康。药物和膝关节置换术是临床治疗本病的常用方法，但长期服用药物不良反应较多，而手术创伤风险较大，老年患者往往难以接受。对于药物治疗效果差，不能耐受或拒绝膝关节手术的老年KOA 患者，寻求一种疗效好、安全性高、不良反应小、易被患者接受的替代性治疗方法显得尤为重要。膝周神经阻滞是临床上较为常用且有效的辅助治疗方法［3］，局部注射少量局麻药、糖皮质激素和维生素的混合液，可减轻膝关节周围的炎症、改善局部的血液循环，达到缓解膝关节疼痛的目的，但其疗效维持时间较短，患者疼痛容易反复，尤其对于老年、严重的顽固性KOA 患者疼痛缓解效果不佳。近年来，超声引导下膝周神经射频治疗KOA有不错的临床效果［4-7］，该方法具有定位确切、创伤小、并发症少和安全性高等优点，为老年难治性KOA 提供了一种新的治疗方案。目前两种方法的联合治疗报道较少，本研究旨在观察超声引导下隐神经和膝周神经射频联合神经阻滞治疗对老年KOA 患者疼痛和膝关节功能的影响，评估该方法的有效性和安全性，为更好地治疗老年KOA 提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年3 月—2022 年9 月在南昌大学第一附属医院疼痛科治疗的老年KOA 患者60 例，其中男26 例、女34 例，采用随机数字表法分为联合组（射频+神经阻滞）和阻滞组（单纯神经阻滞），各30 例。联合组男12、女18 例，年龄（71.35±3.67）岁，病程（2.37±0.65）年，发病侧别：左侧13、右侧11、双侧6例；阻滞组男14、女16例，年龄（72.78±4.23）岁，病程（2.58±0.27）年，发病侧别：左侧12、右侧13、双侧5例。纳入标准：①临床诊断KOA 患者，影像检查Kellgren-Lawrence 分级量表达到Ⅱ级以上；②年龄65～85 岁，视觉模拟评分（VAS）≥5分，Lysholm 膝关节功能评分（LKS）≤60分；③病程≥3 个月；④物理疗法、镇痛药等保守疗法无效的难治性膝关节疼痛；⑤患者及其家属均对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重的心脑肝肺肾功能障碍；②膝关节周围有皮肤感染或严重创伤；③出凝血功能异常；④有膝关节手术史；⑤严重神经或精神障碍；⑥起搏器植入后；⑦合并有类风湿、骨髓炎、膝关节肿瘤、痛风、化脓及关节内骨折急性期或有血管神经损伤。两组性别、年龄、病程、发病侧别等一般资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究经南昌大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准［（2021）医研伦审第（9-005）号］。

1.2 治疗方法

1.2.1 联合组 患者仰卧位，患膝轻微屈曲，膝下垫薄枕，所有患者建立静脉通路，进行心电监护。常规消毒铺巾后，采用高频线阵探头，频率5～12 MHz，选择隐神经和膝周神经（膝上内侧神经、膝上外侧神经、膝下内侧神经）为穿刺部位，1%利多卡因1 mL局部皮下麻醉，在超声实时引导下采用平面内穿刺，将射频套管针（10 cm，22 G，裸露端5 mm）逐渐推进到目标靶神经，穿刺到位后连接射频仪，先行感觉刺激（频率50 Hz，电压0.5 V），在上述各个部位诱发出膝周相应区域的疼痛，然后运动刺激（频率2 Hz，电压1.5 V），无明显下肢肌肉抽动，分别行各点射频热凝，温度设为70 ℃，120 s×2 次，最后各点给予消炎镇痛液3 mL（消炎镇痛液配方：2%盐酸利多卡因注射液3 mL+复方倍他米松注射液1 mL+维生素B6注射液4 mL+维生素B12注射液1 mL+0.9%氯化钠注射液，共12 mL）。

1.2.2 阻滞组 超声引导下探寻到隐神经和膝周神经（膝上内侧神经、膝上外侧神经、膝下内侧神经），各点给予消炎镇痛液3 mL。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前及治疗后1、4、8、12 周疼痛程度和膝关节功能活动的变化。采用VAS 评估疼痛程度。采用LKS 评估治疗效果，该评分是对膝关节功能活动性和疼痛的综合评分，总分100分，分数越高表示膝关节功能越好，分数越低表示膝关节功能越差。同时记录两组治疗过程中和治疗后出现的不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验；组间不同时间点计量资料符合正态分布，以xˉ±s表示，采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS 评分比较 治疗前，两组VAS 评分差异无统计学意义；治疗后，两组各时点VAS 评分均低于治疗前（P均＜0.01），且联合组均低于阻滞组（P均＜0.01）。见表1。

表1 两组治疗前后不同时点VAS评分比较（分，）

表1 两组治疗前后不同时点VAS评分比较（分，）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.01；与阻滞组同一时点相比，#P＜0.01。

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2.2 两组治疗前后LKS 评分比较 治疗前，两组LKS评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组各时点LKS评分均高于治疗前（P均＜0.01），且联合组均高于阻滞组（P均＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗前后不同时点LKS评分比较（分，）

表2 两组治疗前后不同时点LKS评分比较（分，）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.01；与阻滞组同一时点相比，#P＜0.01。

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2.3 两组不良反应发生情况 两组患者在术中和术后均未发生局麻药过敏中毒或误入血管、穿刺部位感染、皮肤灼伤等并发症，少数患者在穿刺和射频过程中主诉有疼痛感，程度轻微无需特殊处理，未出现下肢运动和感觉功能障碍。

3 讨论

KOA是疼痛科门诊和住院部的常见病和多发病，发病率与年龄密切相关，随着我国人口老龄化的到来，将会有越来越多的老年人罹患该病［8］。本研究中患者平均年龄在65岁以上，平均病程在1年以上，VAS疼痛评分均在5分以上，LKS评分均在60分以下，这种顽固的剧烈疼痛严重影响患者生活质量和身心健康。对于膝关节疼痛的治疗方法主要包括理疗、药物、膝周神经阻滞以及手术治疗等。物理治疗对于顽固性膝关节疼痛治疗效果不佳，长期使用非甾体抗炎药物可导致严重的胃肠道和肝肾功能损害，老年患者往往难以耐受。膝周神经阻滞是临床上常用的缓解膝关节疼痛的治疗方法，但疗效维持时间短，患者疼痛容易反复。膝关节置换术创伤较大，体质较差的老年人往往不敢接受手术，且有的患者术后仍会出现疼痛，甚至比术前更严重。因此寻求积极有效的治疗方法已成为临床上亟待解决的重要难题。近年来神经射频受到关注，采用此方法来治疗严重KOA患者的疼痛显示出较好的临床疗效和价值［9-11］。

神经射频已被广泛用于治疗疼痛性疾病［12］，其作用机制和原理主要是通过高选择毁损痛觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上位神经传导，破坏疼痛传导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验，从而达到控制疼痛的目的。国外研究发现，进行隐神经射频能有效减轻KOA 症状［13］，亦有学者研究膝周神经射频也可以有效缓解KOA 的疼痛［14］。SANTANA 等［15］对顽固性KOA 患者行膝周神经射频，在超声引导下选取膝上内侧神经、膝上外侧神经、膝下内侧神经为穿刺靶点，随访发现术后1个月VAS 评分改善50%或以上的患者比例可达到88%，术后1年仍有32%的患者VAS评分改善了50%或更高。也有研究报道，采用超声引导下膝周神经脉冲射频治疗KOA也有较好疗效［16-18］。本研究选取常用的隐神经和膝周神经三个分支（膝上内侧神经、膝上外侧神经、膝下内侧神经）作为射频的靶神经。

神经射频是利用神经纤维对温度耐受性的不同来选择性阻断传导痛觉的神经纤维的传入功能，一般情况下感受痛温觉的无髓鞘细纤维（Aδ 和C 神经纤维）在70～75 ℃时被破坏，而传导触觉的有髓鞘粗纤维（Aα 和Aβ 神经纤维）能耐受更高的温度，利用这个特性通常在75 ℃以下对神经进行射频，既能保留疼痛部位的触觉及运动功能，又能缓解局部的疼痛感觉。因需尽可能地破坏传导痛觉的神经纤维，而最大程度地保留传导触觉的神经纤维，临床上常选用70℃作为射频的温度，本研究中联合组采用70 ℃进行神经射频治疗。穿刺到位射频后给予少量消炎镇痛混合液，联合组将神经射频和神经阻滞两种方法联合起来，一方面通过温度调控神经选择性阻断痛觉神经纤维向大脑传入疼痛信号，另一方面通过局部注射消炎镇痛液不仅能促进炎性物质吸收，还能改善局部血液循环，达到有效缓解疼痛的目的。结果提示术前两组VAS 和LKS 评分差异均无统计学意义，治疗后联合组在不同时间点相较于阻滞组VAS 评分下降更明显，并且LKS 评分在不同时间点相较于阻滞组升高更明显，术后12 周VAS 和LKS 评分联合组与阻滞组相比较仍有显著性差异，提示联合组在3个月的疗效仍优于阻滞组。本研究结果表明，各靶神经射频联合神经阻滞能更有效地缓解患者膝关节疼痛和提高膝关节运动功能，较单纯神经阻滞效果更好，术后维持时间也更久。

在超声引下进行各靶神经定位穿刺，两组患者术后均无明显下肢感觉或运动障碍，联合组行靶神经射频未出现皮肤灼伤情况，另外超声能清楚显示神经周围的细小血管，能更好地避免血管的穿刺损伤及药物注射，术中严格无菌操作未出现感染等并发症，术中患者耐受性良好，表明该穿刺方法定位准确，操作安全，简便易行，更易被老年KOA 患者所接受。本研究结果提示，两组患者治疗后不同时间点VAS 评分均较治疗前有明显下降，而LKS 评分均较治疗前有明显升高，这与超声引导下准确定位到达靶神经是分不开的，联合组和阻滞组均可以有效缓解膝关节疼痛评分和改善膝关节功能状态。

当然，因本研究的样本量较少且观察周期相对较短，只选取了隐神经和膝周神经的三个分支，未对复杂的膝关节周围其他神经进行更全面的研究，另外该研究的远期疗效仍需大样本长时间的随访来观察，更详尽安全有效的治疗方案尚需在以后的工作中不断完善和改进。

综上所述，对于老年KOA的患者，超声引导下隐神经联合膝周神经射频不仅定位准确，而且创伤小，安全有效，易被老年患者所接受，可显著缓解膝关节疼痛，并改善膝关节的功能，值得临床推广应用。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明顾丽丽：参与课题的设计、实施、数据收集和分析；邱觅真，廖云华，曹新添：参与课题的实施、数据整理和分析