老年早期食管癌内镜下黏膜剥离术后延迟性出血高危因素及干预

梁素花 范学科 孟丽英 唐进亮 王鹏帅 张晶晶

(晋城市人民医院消化内科,山西 晋城 048000)

目前针对食管癌的治疗仍以外科手术、内镜手术为主,其随着内镜操作技术的不断升高,内镜临床医师操作水平的不断升高,使得内镜下黏膜剥离术(ESD)获得了广泛应用,越来越多的食管癌患者开始选择在内镜下接受相关治疗,该手术也凭借其突出的临床效果及微创性受到了广泛认可,病灶清除率也更高,患者术后恢复速度较好〔1,2〕。不过结合当前临床临床资料显示,相当一部分早期食管癌患者在接受ESD治疗后容易合并发生延迟性出血情况,处理难度相对较大,也被当前临床工作者认为是需要解决的难题之一〔3〕。本研究拟分析老年早期食管癌ESD后延迟性出血的高危因素及干预对策。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析晋城市人民医院自2017年5月至2022年3月实施食管癌ESD治疗的老年早期食管癌患者118例的临床资料,全部患者顺利完成治疗,且术后随访1个月,按照是否发生术后延迟性出血分为出血组(n=21)及未出血组(n=97)。纳入标准：行临床症状及体征、影像学及病理检查后确诊;具有明确的ESD操作指征;具有完整的临床资料。排除标准：本身具有较高的出血风险,已经使用抗凝药物处理;合并存在其他类型的良恶性肿瘤病变者;合并存在视听障碍或精神类疾病者;合并其他类型消化道疾病者;重要脏器功能不全或损伤者;已经发生远处转移者。延续性出血的判断标准：在实施ESD治疗后随访30 d内发生不同程度黑便、血便、呕血、血红蛋白降低≥20 g/L的情况,需要再次内镜检查或止血治疗者〔4〕。

1.2方法 分析两组临床资料,先后采取单因素及多因素Logistic回归分析探讨影响ESD后延迟性出血的危险因素。临床资料包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、术中是否出血、术中是否使用肾上腺素、合并心血管疾病、合并高血压、合并存在2型糖尿病患者所占比例、2型糖尿病病程、存在糖尿病并发症患者、既往抗凝或抗血小板药物使用史、病理类型、肿瘤位置、肿瘤直径、肿瘤数量、肿瘤浸润深度等。

1.3统计学处理 采用SPSS23.0软件进行χ2检验、t检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1ESD后发生延迟性出血的单因素分析 与未出血组相比,出血组术中出血、浸润深度达到M3、合并存在2型糖尿病患者所占比例较高,2型糖尿病病程较长,存在糖尿病并发症患者比例较高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 ESD后发生延迟性出血的单因素分析

2.2ESD后发生延迟性出血的多因素Logistic回归分析 将上述存在统计学意义的因素进行赋值,行多因素Logistic回归分析可见,术中出血、合并存在2型糖尿病、2型糖尿病病程、存在糖尿病并发症是诱发老年早期食管癌ESD后延迟性出血的高危因素(P<0.05)。见表2。

表2 ESD术后发生延迟性出血的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

近年来,随着生活方式及饮食结构的不断改变,老年早期食管癌的发病率不断升高,对患者生命健康造成了较大影响〔5〕。ESD作为当前临床工作中一类治疗老年早期食管癌的可靠技术及方法,具有清晰的手术视野,能够完整将病灶切除,不容易出现创伤,且临床效果突出,不过部分患者在手术后容易发生延迟性出血,不仅对手术治疗效果及预后结局可造成较大影响,甚至可直接威胁到患者生命安全〔6,7〕。由于术后延迟性出血对食管癌患者预后可造成较大影响,且容易受到多种不同因素影响,因此,通过对其影响因素进行全面分析,制定可靠的干预对策具有重要的临床意义〔8〕。

若出现术中出血的情况则会容易导致术中出血不彻底而引起的隐性出血的情况,若未能采取积极有效的方法对其及时处理则会导致术后延迟性出血风险的提高〔9～11〕。另外合并存在2型糖尿病也会导致延迟性出血的发生,分析出现此结果的原因是一旦发生2型糖尿病患者的情况,其糖化血红蛋白水平也会发生不同情况改变,此时糖化血红蛋白的不稳定性也会对红细胞对氧的亲和力造成较大影响,导致各类血管疾病发生,增加术后出血风险,另外,若合并糖尿病,糖尿病病程较长,此时糖尿病所造成的血管病变也会导致大血管病变及微血管病变等,这些血管病变包括脑部血管、心脏血管等,均造成了心肌缺血及脑供血不足的情况,在麻醉过程中也会在一定程度上增加心肌梗死及脑梗死的发生风险〔12,13〕。另外,肿瘤直径及浸润也是既往研究报道中所指出的可能导致延迟性出血发生的问题〔14〕。肿瘤直径越大,术中操作难度也就越大,在实施ESD治疗时切除的范围也就越大,一旦发生大面积创伤则会导致患者术后愈合速度变慢,加之食管壁变薄,黏膜层也会出现丰富的血液供应,此时ESD后延迟性出血发生风险也会明显提高〔14,15〕。另外,研究指出,肿瘤的浸润程度越深,肿瘤的恶性程度也就越高,在实施ESD切除时若深度过深则容易增加术中出血风险的发生,也更加容易出现隐藏出血点,此时ESD后延迟性出血风险也会明显升高,对预后也容易造成不良影响,但与本研究报道不符,可能与本次研究样本量较少相关。针对上述高危因素需要引起临床工作者的足够重视,需要术前对患者的情况进行全面评估,并在术中注意操作风险,避免对正常的食管组织造成损伤,详细判断肿瘤浸润深度及肿瘤大小,对合并存在2型糖尿病的患者、病程较长及合并糖尿病患者给予积极的原发病治疗方案,术后加强对患者生命体征的各项观察,一旦发生延迟性出血的情况需要积极采取干预措施〔16,17〕。