膝关节镜下辅助复位微创经皮钢板内固定治疗胫骨平台骨折Schatzker Ⅰ～Ⅲ型的疗效评价

林崇杰 福建省漳浦县医院骨科 （福建 漳州 363200）

内容提要： 目的：探究膝关节镜下辅助复位微创经皮钢板内固定（MIPPO）治疗Schatzker Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折（TPF）患者的效果。方法：选取2021年11月～2022年11月本院70例Schatzker Ⅰ～Ⅲ型TPF患者病例资料，依照手术方式不同分成两组，行切开复位内固定（ORIF）治疗的35例列为对照组，行膝关节镜辅助复位MIPPO治疗的35例列为观察组，对比两组手术治疗效果。结果：观察组术中失血量较对照组少，骨折愈合、下床活动及切口长度均较对照组短，手术时长较对照组长（P＜0.05）；术后1个月、3个月观察组数字分级评分法评分较对照组低，美国特种外科医院膝关节评分较对照组高（P＜0.05）；术后1d、3d观察组血清促肾上腺皮质激素、丙二醛含量较对照组低（P＜0.05）；观察组并发症发生率2.86%（1/35）较对照组的22.86%（8/35）低（P＜0.05）。结论：关节镜辅助复位MIPPO治疗Schatzker Ⅰ～Ⅲ型TPF患者具有切口短、术中失血量低、并发症少、术后恢复快等优势，可有效提高膝关节功能，减轻疼痛感，且对组织产生创伤较小。

胫骨平台骨折（Fracture of the Tibial Plateau，TPF）通常是由于人体遭受高能量损伤所致，可导致关节面出现不同程度移位、压缩，若不及时治疗，可引发创伤性膝关节炎、膝关节功能障碍[1,2]。目前，临床针对TPF患者多主张开展手术治疗，但传统切开复位内固定术（Open Reduction and Internal Fixation，ORIF）手术切口长，术中出血多，且需对平台周围软组织广泛剥离，易引发术后关节疼痛、肿胀等并发症，不利于预后。随着微创理念深入和医疗器械发展，关节镜下手术为临床治疗TPF提供了新的选择。研究指出，在膝关节镜下开展微创经皮钢板内固定（Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis，MIPPO）治疗TPF患者可有效缩短手术切口，减少术中出血，缩短患者康复进程[3]。但应用该术式对人体创伤应激因子影响如何，相关报道甚少。为此，本研究选取本院70例Schatzker Ⅰ～Ⅲ型TPF患者病例资料，旨在探究该术式的应用价值，分析如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年11月～2022年11月本院70例Schatzker Ⅰ～Ⅲ型TPF患者病例资料，依照手术方式不同分成两组，行切开复位内固定（ORIF）治疗的35例列为对照组，行膝关节镜辅助复位MIPPO治疗的35例列为观察组。其中观察组男性16例，女性19例，患肢：18例左肢，17例右肢；年龄26～48岁，平均（38.41±3.19）岁；Schatzker骨折分型：7例Ⅰ型，24例Ⅱ型，4例Ⅲ型；对照组男性17例，女性18例，患肢：20例左肢，15例右肢；年龄25～50岁，平均（38.02±3.20）岁；Schatzker骨折分型：8例Ⅰ型，24例Ⅱ型，3例Ⅲ型。两组患肢、年龄、性别、Schatzker骨折分型等一般资料对比无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：经影像学检查（X射线、计算机体层成像等）证实为TPF；Schatzker骨折分型Ⅰ～Ⅲ型；新鲜骨折；签署知情同意书。

排除标准：血管神经损伤；患肢复合伤；依从性差；骨质疏松；凝血障碍。

1.2 方法

两组入院后，均制动患肢并固定，依照具体情况予以镇痛、脱水消肿、抗炎等治疗，完善相关X射线片（正侧位）、计算机体层成像、彩超（下肢深静脉）等检查，针对疑似软组织损伤（膝关节内）者，行MRI检查，明确肿胀消退、全身情况允许后，开展手术。

对照组行ORIF，仰卧位，神经阻滞麻醉，以前外侧入路开展手术（切口长度约6～8cm），切开皮肤，显露关节囊并切开，暴露外侧平台，骨折端以牵拉、挤压、撬拨复位，恢复关节面平整，若骨缺损较大，则以同种异体骨或自体骨填充，满意后，骨折块以克氏针临时固定，对位良好（C臂机下进行），取适宜钢板固定，引流，关闭创口。

观察组行膝关节镜辅助复位MIPPO，仰卧位，神经阻滞麻醉，取标准前外、前内侧关节镜入路（切口长度约4cm），置入关节镜，游离碎骨块，清除积血（关节腔内），明确软骨及侧副韧带、前后十字交叉韧带、半月板等情况；针对SchatzkerⅠ型TPF，以牵拉、挤压、撬拨等方式进行骨折复位（于关节镜辅助下实施）；针对Schatzker Ⅲ型TPF，先定位塌陷骨折块，再以电钻于塌陷位置下缘约30mm位置开10mm×10mm骨窗，塌陷关节面平整性以挤压器复位，取同种异体骨或自体骨，自下缘骨缺损处以填充；针对Schatzker Ⅱ型TPF，以上述Ⅰ、Ⅲ型骨折复位方式进行复位；复位满意后，骨折块以克氏针临时固定，对位良好（C臂机下进行），则行经皮钢板微创固定，修复受损软组织，负压引流，关闭创口。

1.3 观察指标与判定标准

①两组手术及术后恢复指标；②两组术前、术后1个月、3个月数字分级评分法（Numerical Rating Scale，NRS）、美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝关节评分，NRS共10分，分值与疼痛程度呈正相关；HSS共100分，分值与膝关节功能呈正相关；③两组术前、术后1d、3d创伤应激因子[丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic Hormone，ACTH）]水平，取静脉血2mL，3000r/min离心10min（r=8cm），取血清，放射免疫法测定ACTH含量，酶联免疫法测定MDA含量；④两组术后切口感染、关节僵硬、关节肿胀、静脉血栓等并发症发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0处理数据，计数资料以n、%描述，行χ2检验，计量资料以±s描述，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术指标

观察组术中失血量较对照组少，骨折愈合、下床活动及切口长度均较对照组短，手术时长较对照组长（P＜0.05），见表1。

表1. 两组手术及术后恢复指标(n=35,±s)

表1. 两组手术及术后恢复指标(n=35,±s)

组别术中失血量（mL）骨折愈合时间（周）手术时长（min）下床活动时间（d）切口长度（cm）观察组17.38±2.72 29.91±1.48 130.25±11.33 3.67±0.82 4.06±0.30对照组41.54±4.60 34.85±2.70 112.40±8.54 5.91±0.99 7.41±0.58 t 26.746 9.492 7.443 10.309 30.351 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 NRS、HSS评分

术后1个月、3个月两组NRS评分均较术前降低，HSS评分均较术前升高，观察组NRS评分较对照组低，HSS评分较对照组高（P＜0.05），见表2。

表2. 两组术前、术后1个月、3个月NRS、HSS评分(n=35,±s,分)

表2. 两组术前、术后1个月、3个月NRS、HSS评分(n=35,±s,分)

注：与同组术前对比，aP＜0.05

时间组别NRS HSS术前观察组6.74±1.23 42.58±4.26对照组6.58±1.17 43.37±4.54 t 0.558 0.751 P＞0.05＞0.05术后1个月观察组2.13±0.48a 75.33±4.92a对照组3.06±0.76a 69.19±4.68a t 6.121 5.350 P＜0.001＜0.001观察组1.05±0.19a 88.17±5.32a对照组2.36±0.32a 74.26±5.00a t 20.825 11.272 P＜0.001＜0.001术后3个月

2.3 创伤应激因子

术后1d、3d两组血清ACTH、MDA含量均较术前升高，观察组较对照组低（P＜0.05），见表3。

表3. 两组术前、术后1d、3d创伤应激因子水平（n=35,±s）

表3. 两组术前、术后1d、3d创伤应激因子水平（n=35,±s）

注：与同组术前对比，aP＜0.05

时间组别ACTH（ng/L）MDA（mmol/L）术前观察组53.25±5.68 5.13±1.85对照组54.74±6.71 5.28±1.72 t 1.003 0.358 P＞0.05＞0.05术后1d观察组78.68±8.92a 11.31±2.93a对照组97.53±10.81a 16.47±3.60a t 7.957 6.577 P＜0.001＜0.001观察组65.29±6.42a 8.56±1.37a对照组84.36±9.19a 12.66±2.41a t 10.064 8.750 P＜0.001＜0.001术后3d

2.4 并发症发生率

观察组并发症发生率2.86%较对照组的22.86%低（P＜0.05），见表4。

表4. 两组并发症发生率（n=35,n/%）

3.讨论

近年来有报道显示，随着社会老龄化加剧及现代化发展，TPF在临床愈益常见，且发生率呈逐年攀升态势[4]。

外科手术是临床治疗TPF首选方案，常见术式如ORIF等，可有效达到解剖复位及坚强内固定效果，从而提高患者膝关节功能，改善病情，但手术切口长度达6～8cm，且需打开关节腔、切开关节囊、广泛剥离平台周围软组织，易对关节结构造成较大破坏，增加并发症风险，影响患者预后。近年来，随着现代骨科发展，TPF治疗概念不断更新，现已从坚强内固定逐步转变为生物学固定，不仅需注重骨折治疗，同时亦需注意半月板、关节韧带等组织治疗及保护[5]。葛新江等[6]学者研究指出，通过关节镜监视下开展手术治疗TPF，更利于术者清晰观察及评估骨折关节面及关节内损伤情况，避免对周围组织过度剥离，降低组织感染、坏死可能性，最大限度减少对半月板、关节韧带等组织造成的不必要损伤，对患者术后恢复具有积极意义。本研究数据中，观察组术中失血量较对照组少，骨折愈合、下床活动及切口长度均较对照组短，术后NRS评分较对照组低，HSS评分较对照组高，并发症发生率2.86%较对照组的22.86%低（P＜0.05），可见，关节镜辅助复位MIPPO治疗Schatzker Ⅰ～Ⅲ型TPF患者更利于优化手术及术后恢复指标，提高膝关节功能，减轻疼痛感，减少并发症。分析原因在于，关节镜下视野，可克服传统ORIF视野不清晰及盲区，术者可清晰观察人体关节内结构、骨折形态、平台塌陷面积、程度、周围组织损伤等情况，有效提升手术精细度，减少对关节等干扰的同时，保护周围组织及血运，为患者术后骨折愈合及身体恢复、早期功能锻炼提供优良条件，缩短康复进程，同时，该术式创口长度仅4cm，对组织及血管损伤小，且术中无需切开关节囊，不仅有助于减少副损伤，降低术中失血量，同时还可避免引发关节软骨干燥、损伤，有效降低并发症风险。但观察组手术时长较对照组长（P＜0.05），笔者认为这主要与该术式需进行关节镜置入等操作，并对关节结构、软骨及侧副韧带、前后十字交叉韧带、半月板等情况精准评估有关，继而提升手术精细度的同时，延长一定手术时长。

另外，手术作为应激源，可对人体产生程度不一创伤应激反应，导致人体血清ACTH、MDA等因子紊乱表达[7,8]。本研究数据可见，术后1d、3d观察组血清ACTH、MDA含量较对照组低（P＜0.05），由此客观证实，关节镜辅助复位MIPPO治疗Schatzker Ⅰ～Ⅲ型TPF患者对组织产生创伤更小，更契合微创理念。笔者认为，这可能在于，该术式切口短、无需切开关节囊、术野清晰、操作精细度高等有关。

综上所述，相较于传统ORIF，应用关节镜辅助复位MIPPO治疗Schatzker Ⅰ～Ⅲ型TPF患者更有助于减少并发症，优化手术及术后恢复指标，减轻疼痛感，提高膝关节功能，且更契合微创理念。