多时相CTA（mCTA）在急性缺血性脑卒中侧支循环诊断中的价值

陈文春 苏海燕 林文君 黄清存 林长安 宁德市闽东医院 （福建 宁德 355000）

内容提要：目的：探析多时相CTA（mCTA）在急性缺血性脑卒中（AIS）侧支循环中的诊断价值。方法：选择本院2020年1月～2022年5月就诊的60例AIS患者，所有研究对象均行头颈CTA+颅脑多时相扫描。以DSA评分结果为金标准，对比DSA、单时相CTA（sCTA）、mCTA的侧支循环评级情况（良好、中等或者较差）；对比sCTA、mCTA诊断效能。结果：sCTA、mCTA、DSA评分诊断结果存在统计学差异（P＜0.05），而mCTA与DSA诊断结果无统计学差异（P＞0.05）。DSA评分中侧支循环评级良好14例，侧支循环评级异常（中等及较差）46例；sCTA中侧支循环评级良好10例，异常46例，漏诊4例；mCTA中侧支循环评级良好13例，异常46例，漏诊1例。sCTA、mCTA诊断技术敏感度、特异度、准确性均无统计学差异（P＞0.05）。但以DSA评分为金标准，mCTA诊断敏感度、准确性均高于sCTA。结论：相较于单纯sCTA，多时相CTA扫描诊断AIS侧支循环效果更显著，诊断效能更高。

急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是脑卒中疾病中发病率及病死率最高的疾病类型，是由于各种因素导致脑组织出现局部区域供血不足。当患者出现严重脑供血动脉不足时，血流侧支循环的形成可以为缺血组织提供灌注，继而延缓病情进展，改善预后不良结局，因此选择适宜的侧支循环诊断技术有着重要价值[1,2]。近年来，头颈CT血管造影（Computed Tomography Angiography，CTA）在AIS侧支循环形成诊断价值已经获得诸多认可，并逐渐衍生出头颈CTA、颅脑多期扫描技术[3]。目前AIS侧支循环CTA评估方法主要为单时相CTA（single-phase Computed Tomography Angiography，sCTA）、多时相CTA（Multiphase Computed Tomography Angiography，mCTA），本研究将对头颈CTA+颅脑多期扫描技术在AIS侧支循环中的诊断价值进行分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2020年1月～2022年5月就诊的60例AIS患者，其中男40例，女20例，年龄40～85岁，平均（66.17±12.38）岁，均为单侧大脑中动脉和颈内血管闭塞，其中左侧大脑中闭塞20例，右侧大脑中闭塞17例，左侧颈内动脉闭塞12例，右侧颈内动脉闭塞11例。

纳入标准：符合AIS诊断标准，经数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）证实；发病时间≤24h；患者签署知情同意书。

排除标准：颅内出血、双侧血管病变或存在后循环血管病变者；无法配合CTA诊断。

1.2 方法

所有研究对象均行头颈CTA+颅脑多期扫描，操作如下：选择西门子公司definition AS型CT仪器进行扫描，患者仰卧，头先进，固定好头部和下颌，保持头颈部静止不动，按照头颈部CT平扫、头颈CTA+颅脑多期扫描顺序依次检查。采用双筒高压注射器以5mL/s的速度经肘静脉注入50mL非离子型碘对比剂和氯化钠溶液40mL，使用对比剂团注追踪技术：选取主动脉弓为监测点，依次完成动脉期（范围主动脉弓到颅顶）、静脉期（范围全脑）、静脉晚期扫描（范围全脑），三期扫描间隔时间8s。

由两名医师完成独立盲审，综合意见。评级标准：①sCTA评分[4]：良好（缺血侧脑膜动脉充盈数量正常）、中等（缺血侧脑膜动脉充盈数量中度减少）、较差（缺血侧脑膜动脉仅有少量或完全没有血管显影）；②mCTA评分[5]：0分（任何时相内均无血管显影）、1分（任何时相内出现少量血管显影）、2分（闭塞动脉远端出现血管显影但延迟2个时相且血管显示程度或血管数量降低）、3分（出现血管显影但延迟2个时相且血管显示程度或血管数量正常）、4分（出现血管显影但延迟1个时相且血管显示程度或血管数量正常）、5分（闭塞动脉远端血管显影时相无延迟，且血管显示程度或血管数量正常）；分级标准：4～5分表示良好，2～3分表示中等，0～1分表示较差；③DSA侧支评分[6]：0分（缺血区域无侧支血流充盈）、1分（侧支血流缓慢抵达缺血区域，且存在持续性充盈缺损区域）、2分（侧支血流快速抵达部分缺血区域，且存在持续性充盈缺损区域）、3分（侧支血流完全充盈缺血区域，但充盈速度缓慢）、4分（侧支血流逆向、快速完全充盈缺血区域）。分级标准：3～4分表示良好，1～2分表示中等，0分表示较差。

1.3 观察指标与判定标准

①对比DSA、sCTA、mCTA评级诊断情况；②以DSA评分结果为金标准，分析sCTA、mCTA评级结果，对比sCTA、mCTA诊断效能。诊断效能包括敏感度、特异度、准确性，以侧支循环显示良好（良好）作为阴性，显示异常（中等、较差）作为阳性。

1.4 统计学分析

将数据纳入SPSS 26.0软件中分析，计数资料采用χ2检验，并以%表示，等级序列采用秩和检验，P＜0.05为有统计学差异。

2.结果

2.1 对比DSA、sCTA、mCTA评分诊断情况

sCTA、mCTA、DSA 评级诊断结果存在统计学差异（P＜0.05），而mCTA 与DSA 诊断结果无统计学差异（P＞0.05），见表1，图1。

图1.急性缺血性脑卒中（AIS）侧支循环多时相CTA 诊断

表1 对比DSA、sCTA、mCTA评分诊断情况(n)

2.2 对比sCTA、mCTA诊断效能

DSA评分中侧支循环评级良好14例，侧支循环评级异常（中等及较差）46例；sCTA中侧支循环评级良好10例，异常46例，漏诊4例；mCTA中侧支循环评级分良好13例，异常46例，漏诊1例。sCTA、mCTA诊断技术敏感度、特异度、准确性均无统计学差异（P＞0.05）。但以DSA评分为金标准，mCTA诊断敏感度、准确性均高于sCTA，见表2。

表2 对比sCTA、mCTA诊断效能

3.讨论

脑侧支循环是大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（固有的侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终脑梗塞体积的主要因素，其形成、发展与遗传因素、基因调控、细胞因子、信号通路、基础疾病等存在密切联系[7,8]。一般情况下，一级侧支循环代偿起主要的作用，如果仍不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放，如颅内-外动脉之间开放的侧支、通过软脑膜动脉的代偿途径等，三级侧支循环代偿因为需要血管新生，所以需要在缺血数天后才能完全建立血流代偿[9,10]。随着临床影像学技术的不断发展，侧支循环形成结构、血流充盈等评估准确性也不断提高。

目前诊断侧支循环影像学技术包括DSA、CTA等。DSA为临床诊断AIS侧支循环形成的金标准，可以通过清晰显示侧支循环结构、代偿供血区域，有效评估脑血管狭窄程度及范围[11,12]。但该技术为有创技术，且经济效益较低，限制了其临床应用。而CTA技术具有无创、快速、经济效益较高、三维立体、定性、定位明确等优势，可以通过提高软组织对比度，多轴向观察复杂解剖区，清晰显示头颈部血管形态及周围组织关系[13]。随着CT成像设备的不断更新，其扫描速度明显提高，在CTA扫描的过程中，能够使一期扫描完成并检查床回位的时间短于两期之间的时间间隔。目前，探测器宽度≥40mm的CT成像的设备均能够完成mTCA的扫描。而且，mCTA不仅获得的影像较多，还获得3个时相的血流动力学以及软脑膜代偿的完整信息，因此对急性缺血性脑卒中患者的评估更简易。与sCTA相比，mCTA增加了2个时相的采集时间，即：静脉期、静脉晚期等，虽然总采集时间较长，但是增加的时间并不会延长急性缺血性脑卒中患者从入院至治疗的时间，且患者在接受，mCTA检查时所接受的辐射剂量也明显降低。此外，在临床大量应用后发现，与sCTA相比，mCTA更适合进行近端、远端的血管闭塞的诊断。而颅内血管闭塞是诱发急性缺血性脑卒中患者发病的重要因素。除此以外，mCTA主要对患者的二级侧支循环进行评价，其中包括：血管充盈程度。血流清除及血流充盈延迟程度等。而且mCTA可以提高对较小体积梗死的检出能力，从而为临床提供诊疗依据。在临床广泛应用后发现，mCTA可以为静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者的预后提供参考依据，主要是通过对患者的侧支循环状态进行评估，以此为患者制定相关的处理措施，从而保障患者的生命安全。故而，应用mCTA进行诊断的效果更显著。本研究结果显示，sCTA评分中完整10例，变异46例，漏诊4例；mCTA评分中完整13例，变异46例，漏诊1例。sCTA、mCTA诊断技术敏感度、特异度、准确性均无统计学差异（P＞0.05）。但以DSA评分为金标准，mCTA诊断敏感度、准确性均高于sCTA。究其原因，sCTA为传统单时相检测，时间分辨率较低，无法评估静脉期、静脉晚期侧支循环血管，而mCTA在传统CTA基础上增加了中期静脉相合后期静脉相再进行两次图像采集[14,15]。与动态CTA相比，多相时CTA获取数据更直接，避免了复杂的算法。与单相时CTA相比，可提供更为丰富的信息以评估脑侧支循环，可以提高CTA时间分辨率，充分考虑其充盈程度及时间延迟，更符合侧支循环病理特征，评估更全面，可以避免侧支循环代偿被低估[16,17]。同时联合诊断评分更有利于降低漏诊、误诊风险。但CTA技术仍存在一定局限性，对颅内细小血管显示效果不理想，无法分辨血流方向及时相，不适用于碘过敏者[18]。未来有待进一步发展。

综上所述，相较于单纯sCTA，多时相CTA扫描诊断AIS侧支循环效果更显著，诊断效能更高，值得临床借鉴。