营养状况控制评分对机器人辅助根治性前列腺切除术后患者尿控情况的预测

张仲清, 王钰文, 邱雪峰, 徐林锋, 郭宏骞, 庄君龙

前列腺癌多见于美国、英国等西方发达国家[1],然而其近年来在中国的发病率呈现出逐年递增的趋势[2]。前列腺癌根治性切除术是目前普遍应用的治疗局限性和局部晚期前列腺癌的治疗方法,随着达芬奇机器人手术辅助系统的普及,机器人辅助根治性前列腺切除术(robot assisted radical prostatectomy,RARP)成为目前国内较为常见的手术方式。尿失禁(urinary incontinence,UI)作为RARP的常见术后并发症,一直是困扰患者的严重问题。如何预测RARP术后尿控恢复效果是当下前列腺癌临床治疗领域的研究热点。

2005年Ignacio等[3]最早提出将术前营养状况控制(controlling nutritional status,CONUT)评分作为营养不良和免疫缺陷的早期筛查工具(表1)。随着研究深入,已有证据表明,CONUT评分与多类癌症的术后生存率与术后并发症存在密切关系。已有相关研究证实CONUT评分与肝移植术后并发症[4]、胃癌[5]术后总体生存率(overall survival rate,OS)相关;在泌尿系统疾病领域,Peng 等[6]提出CONUT评分与肾细胞癌、尿路上皮癌术后OS存在相关性。然而时至今日,关于CONUT评分与RARP术后尿控恢复效率相关性仍无定论。本研究将对前列腺癌患者RARP术后尿控功能恢复状况进行回顾性分析,目的在于探究RARP术前患者营养状态评分与术后患者尿控功能恢复的相关性,为预测RARP术后尿失禁、制定针对性治疗策略提供新思路。

表1 CONUT评分表

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准:①男性,50～85(69.5±6.48)岁,病理学证实为前列腺腺癌;②临床证实为局限性前列腺癌症;③2019 年 1 月 至 2020 年 1 月在本院行RARP;④患者均于RARP术前行前列腺穿刺活检;⑤手术方式限于保留Retzius间隙的RARP或传统的RARP;⑥病历资料完整。

主要排除标准:①前列腺组织病理学结果具有神经内分泌、小细胞或肉瘤样特征的患者;②既往接受前列腺癌放疗或局部治疗的患者;③采用其他形式的新辅助治疗、化疗的患者;④术前查凝血功能异常的患者;⑤术前合并有循环、呼吸、消化、血液等系统的严重基础疾病的患者;⑥术前合并有其他器官的肿瘤,如胃癌、结肠癌、肺癌等的患者;⑦既往有前列腺相关手术史或尿失禁病史的患者;⑧术前因尿潴留留置尿管的患者;⑨家庭经济有明显负担的患者。

最终有 300例患者纳入本研究,本研究已通过南京市鼓楼医院伦理委员会审批(批号:2021-083-02)。

1.2 一般资料 通过南京市鼓楼医院电子病历系统获取研究对象的相关临床、病理学资料,具体包括:对象的性别、年龄、是否患糖尿病、体重指数(body max index,BMI)等基本信息;血生化指标(术前7 d内清晨空腹测得)、穿刺前的血前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)、穿刺组织的病理Gleason评分等术前相关信息;术前前列腺体积(prostatic volume,PV)、手术方式(保留Retzius间隙的RARP、传统的RARP)等手术相关信息;术后病理TNM分期等术后相关信息。

1.3 随访 以定期电话联系(辅以前列腺癌随访办公室专项复查问诊、浏览电子复查记录的方式)对患者进行RARP术后随访。术后的前半年内每月进行1次常规随访,第1年的后半年内每3个月进行1次常规随访,1年后每6个月进行1次随访,随访年限为3年,随访截止时间为2023年1月。随访检查项目包括:每日使用尿垫数量、尿垫重量、漏尿的时间点、排尿流畅程度等,总结并分析各组患者的尿控恢复率(continence rate,CR)。尿控恢复时间:从术后拔除导尿管第1天算起至尿控恢复或随访截止的时间。

1.4 术后尿控功能恢复的定义以及分组 术后对患者尿控功能恢复情况进行常规随访,具体尿控功能的定义依照如下评价标准:尿控恢复被定义为每天需要0或1个尿垫。即刻尿控恢复被定义为拔除尿管后7 d内的尿控恢复[7]。根据随访12个月的尿控恢复情况,将患者分为两组。①尿失禁组:术后12个月内尿控仍未恢复;②尿控恢复组:未发生尿失禁或术后12个月内尿控已恢复。

2 结果

2.1 临床基线数据特征 300例患者中平均年龄(69.5±6.5)岁,平均BMI(24.8±3.0)kg/m2,平均穿刺前PSA(21.7±13.6) μg/L,PV(38.3±19.3)mL,术前血清白蛋白(39.9±4.4)g/dL,术前淋巴细胞计数(1.7±0.4)个/mm3,术前血总胆固醇(4.2±1.0)mg/dL(表2)。

表2 机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除术后12个月患者尿控功能恢复的单因素分析[例(%)]

2.2 影响前列腺癌患者术后尿控恢复的Cox单因素及多因素分析 所有患者手术均顺利完成,随访3个月、6个月、12个月、24个月的完全控尿率分别为57.0%(171/300)、76.0%(228/300)、92.7%(278/300)、94.7%(284/300)。术后12个月尿失禁单因素分析中,仅患者年龄(≤70岁vs.>70岁,P=0.003)、手术方式(传统入路vs.保留Retzius间隙入路,P=0.031)、CONUT评分(≤4分vs.>4分,P<0.001)有统计学意义。进一步将三者纳入单因素、多因素Cox回归分析,结果显示年龄(P=0.004)、CONUT评分(P<0.001)是术后12个月尿失禁发生的独立危险因素(表3)。而术后3个月尿失禁单因素分析中,CONUT评分并无统计学意义(χ2=1.262,P=0.261)。

2.3 Kaplan-Meier法分析RARP术后尿失禁独立危险因素 采用Kaplan-Meier法绘制不同年龄(≤70岁、>70岁)和不同CONUT评分(≥4、<4)的患者术后尿控功能恢复曲线(图1)。Log-rank分析结果显示:不同年龄(P=0.004)和不同CONUT评分(P<0.001)组尿控功能恢复的差异具有统计学意义(图1),且年龄越大、CONUT评分越高的患者,RARP术后12个月的总体尿控恢复情况越差。

图1 患者术后不同年龄(≤70岁、>70岁)和不同CONUT评分(≥4、<4)的尿控功能恢复曲线

3 讨论

随着前列腺癌患者对RP(Radical Prostatectomy,根治性前列腺切除术)术后生存质量的要求逐年提高,前列腺癌的临床治疗将更加注重于减少术后并发症、减轻不良反应以提高患者术后生存质量。虽然达芬奇机器人辅助腹腔镜技术已日趋成熟[8],RARP术后尿失禁却始终是困扰前列腺癌患者的常见术后并发症。相关研究表明,约46%、4%～31%的患者在RARP术后6、12个月时仍有尿失禁症状[9],约17%的患者在术后6年仍使用尿垫[7]。尿失禁会导致患者生活质量和社会心理健康下降、医疗资源使用增加、工作生产力下降,进而产生深远的个人和社会不良影响[10]。因此,如何预测RARP术后患者尿控情况一直是泌尿外科的热点问题之一。

根治性前列腺切除术后,男性在仰卧位、直立位和涉及努力和用力的活动(如咳嗽、站立、举起重物和行走)时均可能出现尿失禁症状[11],而目前RARP术后尿失禁的病因和病理生理学尚无定论。有研究初步表明,尿道膜部长度(membranous urethral length,MUL)是导致前列腺切除术后尿失禁的重要因素[12]。MUL的生理范围约为5～34 mm,其被丰富的平滑肌、横纹尿道括约肌肌肉组织包裹,并通过组合和协调功能来增加尿道压力来维持和增加尿道闭合功能[13]。较长的术前MUL与RARP术后恢复自制显著相关。Heesakkers等[14]研究发现,术前MUL每增加1 mm就能相应增加尿失禁的恢复程度(HR=1.05,95%CI:1.02～1.08,P<0.001)。除此之外,在前列腺切除术期间,发生神经血管束的损伤、切除或对膜尿道的神经肌肉成分(包括尿道括约肌复合体)的手术损伤等均可影响尿控恢复[14-15]。Matsushita等[16]进一步发现,患者RARP术后尿失禁风险随着年龄增长显著增高,这可能与高龄患者身体一般条件较差相关。目前多项[17]临床研究发现,保留Retzius间隙的手术入路似乎比传统入路更具有促进尿控恢复的优势,但是在本研究中,手术入路的选择仅在卡方检验中显示出一定的统计学意义(P=0.031),而并不能作为术后尿控恢复的独立影响因素。因此,相关结论需要进一步多中心临床研究加以佐证。综上所述,RARP术后尿失禁是一个多因素影响的常见术后并发症,通过现有的检查手段很难做到精准预测。

营养评估工具(nutrition assessment tools,NAT)是临床营养筛查的人造工具,可为患者进一步营养支持治疗提供参考信息。迄今为止,相关研究人员已开发出50多种不同的NAT[18],其中已知多数被用于预测各类癌症的预后情况。例如Li等[19]研究发现,升高的预后营养指数(pretreatment prognostic nutritional index,PNI)是雄激素剥夺治疗前列腺癌患者的有效预后指标。Arshad等[20]报道了微型营养评定法(mini nutritional assessment,MNA)与血清白蛋白水平相关,可用于评价终末期肾病的营养不良。此外,老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index,GNRI)还广泛应用于肾细胞癌、前列腺癌等泌尿系统肿瘤的营养评价[21-22]。

本研究中的CONUT评分是一种简便、高效的NAT,是患者营养和免疫状态的综合评分系统,其最初被证明与患者住院时间的长短相关[23]。除了应用于营养评估,早期CONUT还被证明为慢性疾病患者的预后因素,如终末期肝病[24]与慢性心力衰竭[25]。随着研究进一步深入,CONUT评分被进一步证实能反映患者全身的营养和炎症状态,并与多类癌症的进展及其预后密切相关[26]。在CONUT的3个组分中,血清白蛋白值的权重是其他参数的两倍。血清白蛋白是宿主营养状况的主要标志,与营养不良程度密切相关,早期有报道称胃癌患者的血清白蛋白与预后相关[27]。低水平的血清白蛋白可能是由癌症患者体内促炎细胞因子如白介素6或肿瘤坏死因子α引起的,它们调节肝细胞白蛋白的合成[28],并同时受肝功能和体液变化的影响[29]。总胆固醇也是癌症预后的重要指标,有报道称,总胆固醇和癌症风险增加之间呈负相关,因为肿瘤在进展过程中可降低血浆胆固醇水平或热量摄入[30]。淋巴细胞总数作为主要免疫指标,与多种癌症预后相关。研究表明,外周血淋巴细胞总数与多种癌症患者预后呈正相关,这是因为宿主对癌细胞的免疫反应缺失和对化疗的耐受不良[31]。将上述3个参数结合到CONUT中,可以反映患者不同阶段的营养、免疫状态,并准确评估其身体一般状况的能力。最新研究表明,前列腺癌患者RARP术后尿控情况与术前营养状态密切相关,其中营养不良的患者RARP术后发生尿失禁的概率(47.1%)相较于正常营养的患者(11.3%)显著升高(P<0.001)[32],上述结果与本研究一致。本研究发现 CONUT评分与RARP术后尿控恢复程度呈负相关,可能是因为身体的不同免疫、营养状态导致盆部、尿道肌肉状态不同所致。其具体机制仍需进一步探究。

如何促进RARP术后尿控的恢复速度、提升CR一直是泌尿外科的热点研究方向。综合前人成果以及本研究的结论,我们认为促进尿控恢复的手段有以下:①做好手术规划,提前予患者营养支持,尽可能使患者术前CONUT评分降至4分以下,做好手术准备;②在不影响病灶切除效率的前提下,尽量选择保留Retzius间隙的手术入路;③做好术前影像学检查评估MUL,并在手术过程中尽可能保留尿道膜部及其周围血管、神经、肌肉组织。

我们的研究仍存在以下的局限性:首先,本研究为一项单中心回顾性研究且具有种族同质性;其次,本研究为非单一术者操作;再次,本研究缺乏术前术后尿动力学测量的数据,且由于患者未参与任何营养支持试验,我们没有对患者术后营养支持进行详细的随访,无法获得术后CONUT并确定其意义。因此,有必要进行更广泛的多中心临床试验、控制单一手术主刀并测量尿动力学数据量化尿控状态,以进一步确认CONUT评分在预测前列腺癌患者预后中的作用。

综上所述,术前CONUT评分与RARP术后尿控功能恢复存在相关性,术前高CONUT评分是RARP术后尿控恢复不佳的独立危险因素。上述结论有助于临床医师作出针对性的治疗措施,指导患者进行术前营养调节,降低RARP术后的尿失禁风险,提高患者术后生存质量。