腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜右半结肠癌根治术的近远期疗效分析

李伟, 刘立刚, 杨俊泉, 刘春, 李新宇, 张志学, 高福春, 张彩霞, 刘淑红

近年来,随着腹腔镜设备与技术的不断发展,外科医生也在保证根治性治疗的前提下不断探索更加微创化的手术方式[1-2]。传统腹腔镜手术(laparoscopic surgery, LAP)往往需要取腹部5～7 cm辅助切口进行标本的取出与消化道的重建。不断更新完善的技术设备与逐渐累积的腹腔镜手术经验促使外科医生寻找一种更加微创的手术方式。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction, NOSES)可以通过肛门或阴道等人体自然腔道将标本取出,并在腹腔内进行消化道的重建,从而避免腹部辅助切口。NOSES术后疼痛轻、切口并发症发生率低、胃肠道功能恢复快、美容效果好等治疗优势已被广泛证实,并逐步应用于临床[3-7]。1993年,Franklin等首次报道了经肛门取标本的NOSES进行腹腔镜乙状结肠癌根治性手术[8],越来越多外科医生逐渐接受这一新兴术式,并逐步推广运用。然而,目前多数地区机构开展较为广泛的是经肛门取标本的NOSES[9-13]。然而由于适应证严格、操作难度相对较大、学习曲线较长等原因,经阴道取标本的NOSES手术目前文献报道相对较少[14-15]。此外,肿瘤种植与细菌污染是NOSES具有争议的两大问题。目前,鲜有文献报道经阴道取标本的NOSES的手术短期安全性与远期预后结局。因此,本研究回顾性收集行腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜右半结肠癌根治术患者的数据资料,与同期行传统小切口辅助腹腔镜右半结肠根治术患者的资料进行比较,旨在探讨经阴道取标本NOSES的近期安全性与远期预后疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性收集分析自2017年1月至2021年12月,在中国医学科学院肿瘤医院与滦州市人民医院行腹腔镜右半结肠癌根治术的患者的数据资料。纳入标准:①肿瘤位于回盲部、升结肠、横结肠近肝曲;②病理类型为腺癌;③年龄18～75岁;④女性患者;⑤BMI≤30 Kg/m2;⑥肿瘤直径≤5 cm。排除标准:①术前合并完全/不完全肠梗阻;②急诊手术:③远处转移;④T4期。根据上述入组排除标准,共有217例患者纳入研究,根据手术方式不同,分为NOSES组(n=83)与LAP组(n=134)。所有入组患者均签署知情同意书,本研究的开展与实施符合国际规约,并获得各机构伦理委员会批准同意。

1.2 术前管理与诊断 依据美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南对入组患者进行围手术期诊疗管理。所有患者术前均需完善的检查包括:体格检查、实验室检查、肠镜活检、胸腹盆腔CT等。术前均口服聚乙二醇电解质散剂进行机械性肠道准备。手术30 min内使用静脉预防性抗生素。采用第八版美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)分期标准对肿瘤进行TNM分期。所有患者在术前进行多学科会诊,制定术前诊治计划,对于多发系膜淋巴结肿大的患者进行新辅助化疗,常用化疗方案为XELOX或FOLFOX。所有患者会在术后应用患者自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)进行规范化疼痛管理,必要时静脉给予非甾体类或阿片类镇痛药物。通过视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)对患者进行疼痛评估,评分从0～10分,0分代表无痛,10分代表最严重的疼痛。于术后第1、3、5天清晨测量白细胞计数、CRP水平、PCT水平,并予以详细记录。患者术后首次排气后即可进清水,排气后第2日即可进流食。

1.3 手术方法 所有入组患者均由具有20年以上腹腔镜手术经验的医生进行手术。全麻下行改良截石位,采用常规5孔法。充分探查腹腔后,根据CME原则进行右半结肠D3根治性手术。手术过程简要如下:中央血管入路,于右半结肠系膜内侧肠系膜上静脉前方打开,沿肠系膜上血管走形清扫血管周围淋巴结,分别结扎回结肠动、静脉及右结肠动、静脉,分离切断中结肠动、静脉右支(如为横结肠近肝曲癌,则于中结肠动、静脉根部结扎)。扩展Toldt间隙,从内向外、从下向上,切断胃结肠韧带直至完全游离右半结肠,游离过程注意保护输尿管与十二指肠。

LAP组患者采用5～8 cm腹正中切口进行标本取出,同时直视下行回肠横结肠端侧吻合或回肠横结肠三角吻合。NOSES组在腔镜下进行消化道重建,并通过阴道取出标本,详细过程如下:充分游离右半结肠后,分别于回肠与横结肠处用腔内直线切割闭合进行肠管离断;左下腹主操作孔置入无菌保护套,将标本放入保护套后,挪至肝上方;将回肠与横结肠断端顺蠕动方向靠拢,并缝合1针固定;超声刀在回肠与横结肠系膜对侧断端处,作1 cm小切口,置入腔内直肠切割闭合进行回肠-横结肠侧侧吻合,用腔内直线切割闭合器对共同开口进行闭合;吻合口与共同开口进行间断加固;置入阴道窥镜暴露阴道并彻底消毒,腹腔内,于阴道后穹窿处用电钩横向切开阴道壁3～5 cm,经阴道置入卵圆钳进入腹腔钳夹肿瘤标本,缓慢轻柔取出;碘伏水彻底冲洗腹腔,并用可吸收缝线连续缝合关闭阴道切口。

1.4 术后随访 根据NCCN指南,T3/T4期或系膜淋巴结转移的患者术后应进行辅助化疗。所有患者前3年,每3个月术后进行规律门诊或电话随访。门诊随访内容包括体格检查、实验室检查、肿瘤标志物、胸腹盆CT等。术后3年后,每6个月进行1次随访。本研究随访截止日期为2022年12月31日。研究终点为5年总体生存率(overall survival, OS)与无瘤生存率(disease-free survival, DFS)。

1.5 统计学方法 本研究采用倾向得分匹配消除组间混杂因素对结果的影响,通过Logistic回归模型和最邻近匹配算法计算倾向得分,对两组患者年龄、体质指数、美国麻醉医师协会评分、术前合并症、腹部手术史、肿瘤直径、术前CEA水平、术前CA199水平、临床T分期、新辅助化疗等10个变量进行匹配。计数资料以例数(%)进行表示,组间采用χ2检验进行比较。计量资料采用平均数±标准差进行表示,组间采用t检验进行比较。采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线,组间生存结果通过log-rank进行比较。本研究将P<0.05定义为有统计学意义。采用SPSS25.0进行数据处理与分析。采用Graphpad Pism 9.5进行生存曲线绘制。

2 结果

2.1 基线临床病理资料 自2017年1月至2021年12月共217例女性患者纳入研究,其中178例来自中国医学科学院肿瘤医院,39例来自滦州市人民医院。根据手术方式,所有患者分为NOSES组与LAP组,其中NOSES组83例,LAP组134例。匹配前,NOSES组与LAP组患者在体质指数(P<0.001)、美国麻醉医师协会分级(P=0.022)、腹部手术史(P=0.023)、肿瘤直径(P=0.013)、临床T分期(P<0.001)等临床病理方面存在显著统计学差异。匹配后,两组患者的年龄、体质指数、美国麻醉医师协会评分、术前合并症、腹部手术史、肿瘤直径、术前CEA水平、术前CA199水平、临床T分期、新辅助化疗等方面均达到平衡(P>0.05),详见表1。

表1 匹配前后NOSES组与LAP组患者基线资料与临床病理特征比较

2.2 围手术期结局 匹配后,两组患者平均手术时间(147.2 mLvs. 130.9 mL,P=0.330)与术中出血量(49.8 mLvs.62.5 mL,P=0.177)相似。NOSES组患者首次排气时间明显短于AP组患者(2.8 dvs.3.2 d,P=0.042)。此外,NOSES组患者VAS评分术后第1天(4.2vs.5.4,P=0.003)、3 d(3.9vs.4.9,P=0.047)、5 d(3.0vs.4.2,P=0.022)均低于LAP组,且NOSES组患者额外使用镇痛药物的比例也较低(7.7%vs.25.0%,P=0.032)。实验室检查方面,NOSES组患者术后第1天平均白细胞计数显著高于LAP组(11.7vs.10.5,P=0.032)。此外,NOSES组患者CRP水平术后第1天(3.8 mg/dLvs.2.3 mg/dL,P=0.048)与第3天(4.8 mg/dLvs.3.4 mg/dL,P=0.020)高于LAP组。两组患者术后第1、3、5天的PCT水平差异无统计学意义。NOSES组与LAP组患者术后并发症发生率分别为5.8%和11.5%,差异无统计学意义(P=0.488)。两组患者围手术期内无死亡病例,详见表2。

表2 匹配后NOSES组与LAP组患者围手术期结局

2.3 病理结果 匹配后NOSES组与LAP组患者病理结果如表3所示。两组患者在标本长度、病理TNM分期、淋巴结清扫数量、分化程度、神经侵犯、脉管瘤栓等病理方面差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 匹配后NOSES组与LAP组患者病理结果

2.4 预后结果 匹配后,两组患者平均随访时间为53个月。随访期间,8例患者死亡,15例患者出现局部复发和远处转移。其中NOSES组患者1例出现局部复发,7例出现远处转移;LAP组患者1例出现局部复发,6例出现远处转移,详见表4。两组均无盆腔或阴道肿瘤种植病例。NOSES组与LAP组患者的5年OS分别为92.2%与94.1%,差异无统计学意义(P=0.707)。NOSES组与LAP组患者的5年DFS分别为84.6%与86.5%,差异无统计学意义(P=0.802),见图1。

图1 匹配后NOSES组与LAP组患者总体生存曲线(1A)与无瘤生存曲线(1B)

表4 匹配后NOSES组与LAP组患者复发转移情况

3 讨论

随着微创外科的飞速发展,外科医生在能熟练完成肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建的基础上,也在积极探索更为极致的微创技术。NOSES手术在现有腹腔镜设备器械的基础上,在体内完成消化道重建,并通过人体自然腔道将标本取出,具有疼痛轻、肠道功能恢复早、美容效果好等显著优势[16-18]。Hisada等[19]比较了经肛门取标本的NOSES进行腹腔镜直肠癌根治性手术的短期疗效,结果发现,相比于传统小切口辅助的腹腔镜手术,NOSES手术可以明显缩短经口进食时间和术后住院时间,同时可以减少术后疼痛与镇痛药物使用频率。Nishimura等[20]同样发现行结直肠癌NOSES的患者均可在术后第一天下地,并且术后胃肠道功能恢复明显加快。本研究探讨分析经阴道取标本的NOSES的疗效,结果同样发现NOSES组患者术后排气时间显著早于LAP组患者(3.9 dvs.4.1 d,P=0.042),且NOSES组患者术后疼痛轻(P<0.05),麻醉药物使用比例明显较低(7.7%vs.25.0%,P=0.032)。可能是因为NOSES减少了腹腔内器官与外界环境接触的机会,胃肠道受到刺激干扰较少[21]。此外,由于避免了辅助切口,患者不会因为切口疼痛而限制其早期下地活动,从而进一步促进胃肠功能的恢复。

腔镜下直肠残端的切开和经阴道标本的拖出都会潜在增加细菌污染腹腔的风险。Costantino等[22]评估了NOSES手术后腹膜污染情况,结果发现100%的腹腔冲洗液细菌培养呈阳性,然而,这些异常的实验室结果并没有转化临床症状或术后感染等并发症的发生。本研究同样采用白细胞计数、CRP和PCT等感染指标评价NOSES术后炎症反应,结果发现NOSES组患者术后平均白细胞计数与CRP水平均高于LAP组,反映出NOSES手术的确会增加术后炎症反应,可能与手术过程中腹腔内肠道细菌吸收入血液循环有关。然而,NOSES组仅有1例患者术后出现腹盆腔感染。因此,我们认为在严格把握无菌原则的基础上,NOSES手术虽然在术后早期会引起较强的全身炎性反应,但是并不会转化为术后并发症,是安全可行的。

NOSES另一争议性问题是在标本拖出过程中,肿瘤细胞的脱落与种植,增加局部复发的潜在风险。目前较少文献报道经阴道取出标本的NOSES的肿瘤学治疗结局与远期预后。Kim等[12]报道了58例经阴道取标本的NOSES直肠癌根治手术,结果发现NOSES组与传统LAP手术的3年DFS差异无统计学意义,且无阴道肿瘤种植复发病例。同样,Parks等[13]进行了一项病例对照研究,比较了34例经阴道取标本NOSES与传统LAP手术的生存结果,其研究的中位随访时间为23个月,无阴道切开部位肿瘤复发的病例。本研究比较腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜右半结肠癌根治术与传统小切口辅助腹腔镜右半结肠癌根治术,随访期间发现,NOSES组与LAP组各有1例患者出现局部复发,无标本取出途径部位复发的病例。此外,两组患者的5年OS(92.2%vs. 94.1%,P=0.707)与DFS(84.6%vs. 86.5%,P=0.802)相似。笔者认为,阴道血供丰富,愈合能力强,同时具有良好的弹性与延展性,更利于体积大、弹性差、系膜肥厚的肿瘤标本的取出。因此,在标本拖出过程中肿瘤破碎脱落的风险更低,是作为标本取出途径的理想选择。此外,NOSES操作过程中应在无菌保护套充分包裹的前提下进行肿瘤的挪动与拖出,操作过程应缓慢轻柔,在严格遵循无瘤原则的前提下,并不会增加肿瘤种植复发的风险。

综上所述,腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜右半结肠癌根治术是安全可行的,其具有创伤小、疼痛轻、胃肠道功能恢复快等明显短期优势。虽然NOSES会在早期引起较强的急性全身炎性反应,然而并不会转化为相关感染并发症。在严格把握无瘤原则的前提下,经阴道NOSES并不会增加肿瘤种植的风险,其远期预后与传统腹腔镜手术相当,可以在临床工作中开展与推广。