早期胃癌淋巴结转移的特点及危险因素分析

马蕊, 李璇

作者单位: 210029 江苏 南京 ,江苏卫生健康职业学院 护理学院(马蕊);210014 江苏 南京,南京医科大学第一附属医院 消化内科 (李璇)

2020年我国胃癌新发病例47.9万例,死亡病例37.4万例,早期胃癌仅占20%,总体5年生存率不足50%[1]。胃癌可分为早期胃癌和中晚期胃癌,不论有无淋巴结转移,局限于黏膜层和黏膜下层的胃癌称为早期胃癌。随着内镜诊疗技术的发展,早期胃癌的检出率不断提高。胃癌内镜下治疗包括内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术,与传统外科手术相比,内镜下治疗并发症较少,生活质量明显提高。但早期胃癌进行内镜黏膜下剥离术淋巴结转移(lypho node metastasis,LNM)的发生率高达25.4%[2-3],而淋巴结转移被认为是胃癌复发最重要的预测因子之一[4]。分析早期胃癌发生淋巴结转移的危险因素对制定有效的治疗方案,改善早期胃癌患者的预后非常重要。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对2014年1月至2018年12月在江苏省人民医院被诊断为胃癌并接受胃切除术和淋巴结清扫的患者9 004例进行回顾性分析,纳入标准:①病历资料完整;②术后病理诊断为早期胃癌;③既往无胃切除手术史。排除标准:①术后病理为高级别上皮内瘤变;②术后病理肿瘤浸润深度超过黏膜下层;③患有同时性多发性早期胃癌。最终892例早期胃癌纳入研究。本研究经医院伦理委员会批准(审批号2021KY311-01),患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基本资料 收集患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史以及是否伴幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)感染(快速尿素酶检测、钳活检标本组织学检查或血清学检测阳性,三者符合一项,均被认为是Hp感染)。

1.2.2 内镜及病理检查 记录肿瘤位置、肿瘤最大径、胃镜下分型、肿瘤组织学类型、分化程度、浸润深度、淋巴结转移、有无脉管浸润或神经浸润以及TNM分期。依据日本胃癌学会(Japanese Gastric Cancer Association,JGCA)第15版《日本胃癌规约》[5],将肿瘤根据位置分为胃上部组与胃中下部组;大体肉眼分型分为隆起型、浅表型和凹陷型;组织学类型分为分化型(包括高、中分化腺癌)和未分化型(低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)。参照2010版消化系统肿瘤WHO分类[6]进行病理学分型和分级(分为高分化、中分化和低分化腺癌)。参照国际抗癌联盟和美国癌症联合会颁布的第8版TNM分期方法[7]进行病理分期、淋巴结转移和浸润深度的评估。以肿瘤最大径计算,分为3组:最大径≤2 cm ;2 cm<最大径≤3 cm;最大径>3 cm。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 早期胃癌患者临床特征与淋巴结转移的关系

本组9 004例胃癌患者中,早期胃癌患者共892例(占9.9%),其中淋巴结转移100例(占11.2%)。淋巴结转移与年龄、性别、幽门螺杆菌感染有关,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 早期胃癌患者临床特征与淋巴结转移的关系 [例(%)]

2.2 早期胃癌患者内镜下特征与淋巴结转移的关系

内镜下肿块最大径为0.1～9.0 cm,平均(1.94±1.16) cm。分布位置上,早期胃癌位于胃的下部者占75.7%,在大体分型方面,早期胃癌多表现为浅表型,其次是凹陷型和隆起型。早期胃癌的淋巴结转移与在肿瘤位置和大体分型有关,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 早期胃癌患者内镜下特征与淋巴结转移的关系 [例(%)]

2.3 早期胃癌患者的病理特征与淋巴结转移的关系

肿瘤浸润深度、组织学分型、分化程度、肿瘤脉管浸润和TNM分期与淋巴结转移有关,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 早期胃癌患者的病理特征与淋巴结转移的关系 [例(%)]

2.4 早期胃癌LNM危险因素的多元回归分析

将筛选出来的有统计学意义的单个变量进行多因素Logistic回归分析,其中的多分类变量设置哑变量后纳入多因素回归分析。其中病理分型为黏液腺癌,发生脉管浸润,是早期胃癌患者的淋巴结转移的独立危险因素,见表4。

表4 早期胃癌淋巴结转移的多因素Logistic回归分析

3 讨论

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,具有高发病率和高死亡率[8]。我国早期胃癌占比较低,仅约20%,近年随着胃镜检查的普及,早期胃癌比例逐年增高,但与国外相比仍有较大差距,日本的研究报道早期胃癌的检出率达到50%以上[9-10]。在本研究中,早期胃癌的检出率为10.0%,考虑到有部分患者确诊早期胃癌后直接行内镜下治疗,早期胃癌的实际检出率应会高于这个数值。本研究中,早期胃癌患者发生淋巴结转移发生率为11.2%,而日本的一些研究指出早期胃癌淋巴结转移发生率为10%[11],这可能是由于与日本的早期癌症筛查中把高级别上皮内瘤变被定义为早期胃癌有一定的关系。研究发现,早期胃癌发生淋巴结转移的独立危险因素包括肿瘤大小、浸润深度、大体分型及分化程度等[12]。但由于研究样本量不同,结论不全相同。在本研究中,为了确定早期胃癌淋巴结转移的临床因素,我们比较了淋巴结转移组和非淋巴结转移组在内镜和病理等方面特征,发现组织学分型为黏液腺癌和有脉管浸润的早期胃癌发生淋巴结转移的风险更高,黏液腺癌发生淋巴结转移的风险是腺癌的3.265倍。 Chu等[13]报道黏液腺癌是早期胃癌发生淋巴结转移的独立危险因素;而印戒细胞癌发生淋巴结转移的风险比其他未分化型胃癌要低[14]。Hu等[15]报道早期胃癌中混合型印戒细胞癌比单纯型印戒细胞癌表现出更具侵袭性的临床病理特征。此外,我们发现出现脉管浸润的早期胃癌发生淋巴结转移的风险是无脉管浸润的12.213倍,可能与胃壁黏膜下层有丰富的脉管系统,出现脉管浸润的胃癌患者中淋巴结转移发生率更高[16]。本研究统计结果显示淋巴结转移组黏膜下层浸润高达79%,但与非淋巴结转移组相比,差异无统计学意义。

性别是否是早期胃癌发生淋巴结转移的危险因素还存在争议。Kleebayoon等[17]研究发现吸烟和饮酒在胃癌的发生发展中起着重要作用。Kominea等[18]发现雄激素受体参与了许多与胃癌发生相关的信号通路。而另有研究提出雌激素与胃癌的增殖和侵袭有关,雌激素受体拮抗剂他莫昔芬可以预防胃癌[19]。Lin等[20]推测高雌激素水平与女性早期胃癌的淋巴结转移有关。本研究分析了早期胃癌不同年龄段男性和女性发生淋巴结转移的情况,在年龄≤40岁和40岁<年龄≤50岁两组中,男性淋巴结转移发生率低于女性,差异有统计学意义(P=0.042和P<0.001),而在50岁<年龄≤60岁和年龄>60岁两组中,由于雌激素水平降低,男性和女性淋巴结转移发生率,差异无统计学意义(P=0.954和P=0.372),提示雌激素可能与早期胃癌出现淋巴结转移有关。

此外,肿瘤分化程度和大体分型也被证明可以预测LNM的可能性[21]。虽然本研究显示这些因素与早期胃癌发生淋巴结转移无关,差异无统计学意义(P>0.05),但是存在这种趋势,在淋巴结转移组,未分化型癌占45%,无淋巴结转移组,未分化型癌占24.4%,这可能与本研究样本量偏小,产生偏倚有关。

综上,黏液腺癌和出现脉管浸润可能是早期胃癌发生淋巴结转移的独立危险因素。建议对淋巴结转移高危风险的早期胃癌患者进行全面评估,选择合适治疗方案。由于这是一项单中心回顾性病例对照研究,本研究存在一些局限性:首先,这是一项回顾性设计,仅回顾了胃癌手术切除的病例,而不包括接受内镜治疗的早期胃癌患者,且样本量偏小;其次,这是一项单中心回顾性病例对照研究,研究结果不可避免存在偏倚。早期胃癌患者淋巴结转移危险因素仍需进一步扩大样本量,进行多中心、前瞻性研究分析。