改良喉返神经旁淋巴结清扫联合改良Ivor-Lewis术治疗食管癌的临床效果研究

胡国梁, 任丹, 涂启敏, 姚元波

作者单位: 445000 湖北 恩施,恩施土家族苗族自治州中心医院(武汉大学恩施临床学院) 心胸外科

食管癌是我国比较常见的消化系统恶性肿瘤之一,好发于中老年人群且预后较差[1-2]。手术切除是目前治疗食管癌的最有效手段[3]。临床上常用的手术方式包括Ivor-Lewis术式、改良Ivor-Lewis术式、Sweet术式、McKeown术式等,近年来机器人手术系统也逐渐应用于食管癌的治疗[4]。改良Ivor-Lewis术式由经典Ivor-Lewis术式改良而成[5],其术式特点是患者采取左侧卧位并选择右胸-腹部两切口[6]。相较于其他术式,改良Ivor-Lewis术具有创伤小、术后恢复快等诸多优势,但患者局部复发和远处转移率仍较高[7-12]。既往研究发现,喉返神经旁淋巴结(recurrent laryngeal nerve lymph node,RLNLN)难以彻底清扫是食管癌患者局部复发和转移的原因之一,这与RLNLN位于气管食管沟中,清扫时极易损伤喉返神经有关[13]。传统手术方式通常只涉及喉返神经旁淋巴结的选择性清除,即只清除受到病变侵犯的淋巴结。改良RLNLN清扫则是对整个喉返神经旁淋巴区进行广泛的清扫,无论淋巴结是否受到侵犯。改良RLNLN清扫可以提高癌症的局部控制率和生存率,减少癌症复发的风险。

血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一种促进血管生成和肿瘤血液供应的重要因子。食管癌组织通常会分泌较高水平的VEGF[14]。糖类抗原19-9(CA19-9)是一种糖类抗原,在一些食管癌患者中可观察到CA19-9的升高[15]。术后肿瘤标志物显著降低在一定程度上可以作为手术效果的指示,显示手术对肿瘤的控制有效。目前,关于改良Ivor-Lewis术联合改良RLNLN清扫对食管癌患者的疗效及预后影响的研究尚少。本研究通过分析改良Ivor-Lewis术联合改良RLNLN清扫对食管癌患者的疗效,以及对CA19-9和VEGF的影响,探讨改良Ivor-Lewis术联合改良RLNLN清扫的价值,以期为进一步优化此类患者的治疗方式提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年2月武汉大学恩施临床学院收治的86例食管癌患者。纳入标准:①经相关诊断标准[16]诊断为食管癌;②具备手术指征;③术前均未行放化疗。排除伴有其他脏器功能障碍或其他恶性肿瘤者。根据术中是否采用改良RLNLN清扫分为研究组(40例)和对照组(46例)。本研究符合赫尔辛基宣言,所有患者及其家属均被充分告知研究内容并签署知情同意书。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均行改良Ivor-Lewis术治疗,RLNLN清扫方式如下。

1.2.1 研究组 采用改良RLNLN清扫:首先将双腔管气囊松开,显露气管食管沟处的筋膜,用拉钩牵拉气管下段及左主支气管至腹侧,同时牵引食管至背侧以充分显露气管食管间隙,而后紧贴气管左侧缘由下而上游离,发现左侧喉返神经后,在不损伤神经鞘膜的前提下清扫RLNLN(图1),术中及时处理渗血(纱布条压迫止血)。

图1 典型病例(男性,48岁,食管中段鳞癌)在改良RLNLN清扫中暴露左喉返神经并清扫左喉返神经旁淋巴结

1.2.2 对照组 采用传统RLNLN清扫:用吸引器将气管推向一侧,显露气管食管沟,自下向上游离左侧喉返神经起始部至颈胸交界处,从而完成RLNLN清扫。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评价[16]显效:治疗后喉返神经未损伤,且无淋巴结转移,病情好转;有效:治疗后喉返神经未损伤,且无危及生命并发症出现,病情明显好转;无效:治疗后喉返神经损伤,病情未好转并加重。总有效率=(显效人数+有效人数)/总人数×100%。

1.3.2 手术相关指标 包括手术时间、术中出血量、RLNLN清扫数目、住院时间、术后并发症发生率。

1.3.3 肿瘤标志物VEGF和CA19-9水平检测 收集患者的血清样本,离心后采用VEGF(美国Invitrogen公司,货号MA1-16629)和CA19-9(英国Abcam公司,货号ab289665)的ELISA试剂盒测定血清VEGF和CA19-9水平,具体操作按照试剂盒说明书进行。

1.3.4 预后 术后随访1年,观察患者存活和复发情况。食管癌术后复发评价标准:①局部复发:内窥镜下可见原发肿瘤部位新的病灶;影像学(CT扫描或MRI)显示与原发肿瘤一致的局部病变;病理学证实局部复发存在。②淋巴结转移:CT扫描、淋巴结超声或PET-CT扫描等影像学显示食管周围淋巴结区域的异常肿大或异常代谢活动;经淋巴结活检或手术切除的病理学证实淋巴结转移存在。③远处转移:CT扫描、PET-CT扫描或骨扫描等影像学显示远离原发肿瘤的器官或组织出现新的病变;经组织活检证实存在远处转移。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者总有效率比较

研究组的总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者总有效率比较[例(%)]

2.2 两组患者手术相关指标比较

研究组的RLNLN清扫数目大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组的手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者手术相关指标比较

2.3 两组患者手术前后血清VEGF和CA19-9水平比较

术前,两组患者血清VEGF和CA19-9水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组血清VEGF和CA19-9水平均低于术前,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者手术前后血清VEGF和CA19-9水平比较

2.4 两组患者预后情况比较

术后随访1年,两组患者存活情况比较差异无统计学意义(P>0.05),但研究组的复发率低于对照组,差异有统计学意义(P=0.044),见表5。

表5 两组患者预后情况比较 [例(%)]

3 讨论

食管癌作为食管上皮组织发生的恶性肿瘤,多发生于老年人,随着近年来人们饮食习惯的不断改变,食管癌的发病率呈逐年上升趋势,若不及时诊治,势必会危及患者的生命健康[17]。目前对食管癌的治疗以手术切除为主,鉴于微创技术的飞速发展,胸腔镜下食管癌根治术逐渐在临床被推广,且以其微创性、出血少及恢复快等诸多优势倍受医师的青睐[18]。但在食管癌胸腔镜根治术中常会选择传统的喉返神经淋巴结清扫方式,即首先游离食管后清扫喉返神经淋巴结,此方式极易出现清扫不彻底的情况且常导致喉返神经损伤,而且该方式导致的出血较多,致使患者术后并发症发生率较高且恢复进程较慢,因此治疗效果并不理想[19]。有研究发现,对患者两侧的喉返神经淋巴结清扫方式进行改良后可较好地改善其预后[20],但相关报道仍较少。因此,本研究通过分析改良RLNLN联合改良Ivor-Lewis术对食管癌患者的疗效及对VEGF、CA19-9的影响,以期为进一步优化此类患者的治疗方式提供临床参考。

本研究结果显示,研究组的总有效率高于对照组,表明改良RLNLN联合改良Ivor-Lewis术对食管癌患者的疗效更好,原因可能是改良RLNLN清扫能充分打开气管食管沟处筋膜,然后将气管下段及左主支气管向腹侧牵引,同时将食管向背侧牵引,而后由浅入深逐层松解,最终可使喉返神经淋巴结得到整块清扫[21]。本研究还发现,两组的手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率比较差异无统计学意义,研究组的RLNLN清扫数目高于对照组,表明改良RLNLN联合改良Ivor-Lewis术可显著提高RLNLN的清扫数目[22]。淋巴结是肿瘤细胞转移的主要途径之一。通过清除可能受到肿瘤细胞转移的淋巴结,可以减少或阻止肿瘤细胞的进一步扩散,从而提高手术切除的效果。改良RLNLN清扫可使喉返神经淋巴结得到整块清扫,从而最大程度降低转移淋巴结的残留,最终有利于改善患者的预后,显著降低患者的术后复发率[23]。

有研究表明VEGF和CA19-9在食管癌中高表达,且与病情进展密切相关[14-15]。本研究发现,两组术后血清VEGF和CA19-9水平均低于术前,且研究组术后血清VEGF和CA19-9水平均低于对照组,此结果从血清学角度进一步提示改良RLNLN联合改良Ivor-Lewis术可显著改善患者的肿瘤状态,从而减轻肿瘤负荷,考虑可能与彻底清扫RLNLN有关[24]。

综上所述,改良RLNLN清扫联合改良Ivor-Lewis术对食管癌的疗效更佳,同时还可提高RLNLN的清扫效率并减轻肿瘤负荷,最终降低患者的复发率,值得临床推广应用。