接纳与承诺疗法对脑卒中病人干预效果的Meta分析

2023-11-04周钰涵王先美刘志燕

全科护理 2023年30期

张洋,周钰涵,王先美,姚丽,顾颖,刘志燕

脑卒中(Stroke)是一种因脑部血液循环障碍导致的脑血管疾病,具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、经济负担重5大特点[1]。目前我国约有1 494万例脑卒中病人,每年新发病例约有330万[2],发病率居我国慢性病第一位。脑卒中病人易出现肢体功能障碍、认知障碍、焦虑、抑郁等并发症[3],严重影响其心理、生理健康,降低生活质量。接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy,ACT)是由美国心理学家Hayes[4]创立的以正念理念为基础的新一代认知行为疗法。该方法认为消极的信念和痛苦在疾病状态下是不可避免的,一味地压制和回避这种消极的情绪不仅不能使病人脱离痛苦,反而导致更多心理问题的产生[5-6]。ACT强调病人应该接受负性情绪,并主动接纳不良情绪,从而建立自身的信念与价值观,并在此引导下进行积极的心理及行为转变。目前,ACT在乳腺癌[7]、糖尿病[8]、慢性疼痛[9]等疾病中应用广泛,并取得了一定的效果,在脑卒中病人中也有应用,但存在研究样本量较小、评价方法不一、干预效果有一定争议等问题。因此,本研究对ACT在脑卒中病人中干预效果的随机对照试验进行Meta分析,以期为临床实践提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase等数据库,检索时限为建库至2022年10月。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索,检索策略根据不同数据库规则调整。

1.1.1 中文检索式

以万方数据库为例,检索式如下:

#1 “脑卒中”OR“卒中”OR“中风”OR“脑梗死”OR“腔隙性脑梗死”OR“脑出血”OR“脑血管意外”

#2 “承诺与接纳疗法”OR“承诺疗法”OR“接纳疗法”

#3 #1 AND #2

1.1.2 英文检索式

以PubMed为例,检索式如下:

#1 stroke OR cerebrovascular disorders OR CVA OR apoplexy OR brain infarction OR brain ischemia OR hemorrhagic stroke OR ischemic stroke OR intracranial hemorrhages OR stroke lacunar

#2 acceptance and commitment therapy OR acceptance commitment therapy OR acceptance treatment OR acceptance therapy OR commitment therapy OR commitment treatment

#3 randomized controlled trial OR randomized OR placebo

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究类型:随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),限定为中、英文文献。2)研究对象:经磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)或CT检查确诊,符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》的脑卒中诊断标准[10];年龄≥18岁、性别、民族不限;病情稳定,意识清楚,无认知及交流障碍;有言语、认知、意识障碍及其他重大疾病的病人排除在外。3)干预措施:对照组采用常规护理,包括康复训练、常规治疗、心理护理、发放健康教育手册及健康教育;干预组在常规护理的基础上,对脑卒中病人实施ACT干预,干预方案围绕6大核心过程[11-12],接纳即帮助病人积极接受内心的痛苦情绪,而不是逃避;认知解离即指导病人客观看待自我想法和现实的区别;体验当下即帮助病人将注意力放在当前的情景,以一种非评价的方式体验当下;以己为景即采用正念训练、冥想等方法引导病人关注当下自我;澄清价值观即引导病人树立正确的价值观;承诺行动即帮助病人设定一个切实可行的目标,并鼓励他们积极采取行动。4)评价指标:焦虑、抑郁、自我效能感、创伤后成长、生活质量。

1.2.2 排除标准

1)文献资料数据不全;2)同一数据重复发表;3)无法获得全文;4)会议报告、综述等描述性研究;5)非中、英文文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员按照纳入与排除标准独立进行文献筛选并交叉审核。用EndNote X9.1软件删除重复文献,阅读文献题目和摘要初筛无关文献,之后阅读全文进行复筛,确定最终纳入文献。如果2人遇到分歧,在讨论后仍无法达成一致时,与第3名研究者进行商议决定。2名研究者使用同一资料提取表提取文献资料,主要内容有文献作者、发表时间、国家、研究对象、样本量、干预措施、干预时间、结局指标及测评工具。

1.4 文献质量评价

2名研究者采用Cochrane系统评价手册5.1.0[13]所推荐的RCT偏倚风险评估工具对最终纳入文献进行独立评价,若产生分歧,则交由第3名研究者裁定。评价内容:1)随机分配方法;2)分配方案隐藏;3)盲法:对研究对象、干预者、结果测评者实施盲法;4)结局指标数据的完整性;5)选择性报告研究结果的可能性;6)其他方面的偏倚来源。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.4.1软件进行Meta分析。通过χ2检验和I2值判断研究是否存在异质性,若P≥0.1,I2≤50%,表示各研究间无明显异质性,选择固定效应模型分析;若P<0.1,I2>50%,表示各研究间异质性较大,选择随机效应模型分析。若有明显临床异质性的研究时,则使用亚组分析或敏感性分析确定异质性来源。连续性资料中使用同一测评工具则计算加权均数差(weighted mean difference,WMD)使用不同测评工具计算标准化均方差(standardized mean difference,SMD),各效应量计算95%CI。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

最终检索相关文献共850篇,筛除重复文献124篇后得到726篇。通过阅读题目、摘要排除706篇不相关文献。再进一步排除无法获得全文、非RCT、数据不符等12篇文献后,最终纳入8篇文献,其中中文6篇、英文2篇,共766例病人。

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献研究基本特征

2.3 纳入文献的质量评价(见表2)

表2 纳入文献质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 抑郁

6项研究[16-21]将抑郁作为评价指标,异质性检验结果为(P<0.000 01,I2=98%),故选择随机效应模型分析,结果显示,与对照组相比,ACT干预能够改善脑卒中病人抑郁情绪,差异有统计学意义[SMD=-1.85,95%CI(-3.35,-0.35),P=0.04]。对其进行干预次数、方式不同的亚组分析,有1项研究[18]将2种干预方式相结合,故对可以合并的5项研究进行亚组分析,其中2项研究[20-21]用小组课堂方式,且ACT干预次数<8次,3项研究[16-17,19]以一对一的方式行ACT干预次数≥8次。结果显示,小组课堂方式且ACT干预次数<8次组的抑郁评分,差异无统计学意义,效应量为[SMD=-0.32,95%CI(-0.68,0.04),P=0.08];一对一的方式行ACT干预次数≥8次组的抑郁评分,差异有统计学意义,效应量为[SMD=-2.91,95%CI(-5.36,-0.46),P=0.02],且两亚组间比较差异有统计学意义(P=0.04),见图1。

图1 ACT对脑卒中病人抑郁情绪影响的Meta分析

2.4.2 焦虑

5项研究[16-19,21]将焦虑作为评价指标,异质性检验结果为(P<0.000 01,I2=96%),故选择随机效应模型分析,结果显示,与对照组相比,ACT能够改善脑卒中病人的焦虑情绪,差异有统计学意义[SMD=-1.25,95%CI(-2.37,-0.13),P=0.03]。见图2。

图2 ACT对脑卒中病人焦虑情绪影响的Meta分析

2.4.3 自我效能感

2项研究[14,19]使用了自我效能感作为评价指标,异质性检验结果为(P=0.004,I2=88%),故选择随机效应模型分析,结果显示,ACT能够提升脑卒中病人自我效能感,疗效优于对照组,差异有统计学意义[MD=4.06,95%CI(0.61,7.51),P=0.02],见图3。

图3 ACT对脑卒中病人自我效能感影响的Meta分析

2.4.4 创伤后成长水平

2项研究[15-16]使用了创伤后成长水平作为评价指标,异质性检验结果为(P=0.93,I2=0%),故选择固定效应模型分析,结果显示,与对照组相比,ACT能够提升脑卒中病人创伤后成长水平,差异有统计学意义[MD=11.60,95%CI(8.18,15.02),P<0.000 01],见图4。

图4 ACT对脑卒中病人创伤后成长影响的Meta分析

2.4.5 生活质量

3项研究[16-17,21]将生活质量作为评价指标,异质性检验结果为(P<0.000 01,I2=93%),故选择随机效应模型分析,结果显示,与对照组相比,ACT能够提高脑卒中病人生活质量,差异有统计学意义[MD=1.15,95%CI(0.14,2.16),P=0.03],见图5。

图5 ACT对脑卒中病人生活质量影响的Meta分析

2.5 发表偏倚和敏感性分析

因各项结局指标纳入文献均小于10篇,故无法绘制漏斗图对其发表偏倚进行描述。采用逐一剔除法进行敏感性分析,I2和SMD大小未见明显改变,使用随机效应模型合并结果未见变化,说明本研究结果稳定性较好。但也不排除纳入的各项研究有存在发表偏倚的可能。

3 讨论

3.1 ACT可改善脑卒中病人抑郁及焦虑情绪

脑卒中病人由于自身肢体功能障碍,缺乏疾病相关知识,不能理性客观地对待疾病及其现状,从而产生抑郁、焦虑等负性情绪。本研究中Meta分析结果显示:ACT可改善脑卒中病人的抑郁、焦虑情绪。这与Wang等[22]的研究结果一致,ACT干预围绕6大步骤进行,分别是接纳、认知解离、活在当下、以己为景、价值、承诺行动,加以隐喻、正念练习、体验式练习等技术,引导脑卒中病人积极接纳自己内心的负性情绪,提高其心理灵活性,减少内耗,改变现状。本研究亚组分析结果显示,不同ACT干预次数及方式对减轻病人抑郁及焦虑情绪有不同影响,小组课堂干预模式、干预次数<8次的干预组与对照组的抑郁及焦虑评分比较,差异无统计学意义,造成该结果的原因可能有两个方面,一方面是与纳入研究较少有关,另一方面是干预次数较少,且小组课堂模式干预,病人的参与程度较低,没有一对一且多次ACT干预效果好。姚晚侠等[23]采用建立QQ群和微信群的方式,对乳腺癌病人实施ACT干预3个月,结果显示病人的负性情绪改变较少。虽然线上干预在人力、时间、精力的耗费上较少,也更为灵活,在一定程度上也方便病人的参与,但病人的参与度与线下实体感受相比效果也会有所差别,而且由于ACT干预方式的特殊性,以后需要更多多中心、大样本的研究,证明其干预效果。

3.2 ACT能提高脑卒中病人自我效能感、改善创伤后成长水平、提高其生活质量

本研究结果显示,ACT干预组的自我效能感、创伤后成长水平及生活质量较对照组有明显提高,且数据对比分析差异有统计学意义,脑卒中病人的自我效能感与创伤后成长水平呈正相关。本研究发现病人的自我效能感指数越高,其创伤后成长水平也越高,创伤后成长水平的提高,会提升脑卒中病人的生活质量,改善其卒中预后情况[24]。Tomich等[25]关于创伤后成长水平和生活质量关系的研究表明,机体在经历具有创伤性质的事件后,会使心理方面有正性的变化,会增强病人面对生活挫折、期待康复的信心,以此为信念提高病人的生活质量。ACT主要是教会病人接纳脑卒中这一创伤事件的原本面目,而非采取逃避的态度,引导病人采用积极有效的行动去体验当下、提高自我效能感、积极配合康复治疗,让病人参加有意义的康复活动,重新燃起对生活的希望,进而提高其生活质量。虽然上述研究佐证了脑卒中病人自我效能感、创伤后成长及生活质量间的正相关关系,与本研究结果一致,但是由于本研究纳入关于自我效能感、创伤后成长和生活质量3个结局指标的文献各自只有2篇,所以得出的结果可能存在不稳定性,这也是本研究异质性较高的原因。因此,期待未来有更多高质量的研究进一步探讨ACT对脑卒中病人自我效能感、创伤后成长及生活质量的影响。