早期下床活动对全髋关节置换术后病人安全性及有效性的Meta分析

张艳霞,王丽娜

髋关节是人体受力复杂的负重关节之一,多种原因如髋关节发育不良、股骨头无菌性坏死、髋骨关节炎、类风湿性关节炎等都可以造成髋关节的损伤与病变。全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是治疗终末期髋关节病变最有效的方式,能减轻病人疼痛以及最大程度恢复关节功能和改善生活质量[1-2]。据调查,我国每年行全髋关节置换术的病人超过40万,并呈逐年递增趋势[3]。早期下床活动包括转移、从坐到站等床外功能活动、麻醉清醒后尽快维持站立姿势和下床活动[4-5]。相关指南及专家共识指出,全髋关节置换术病人若没有活动禁忌证,应在术后24 h内下床活动[6-8]。早期下床活动在全髋关节置换术中广泛应用,但研究结果存在差异,部分研究结果显示,全髋关节置换术病人早期下床活动在改善髋关节功能[9-12],降低下肢深静脉血栓[9,11,13]、假体脱位[11,13]、便秘[9,11,13]等并发症发生率、缩短其住院时间[14-16]方面与常规组比较,差异有统计学意义。但也有研究报告显示,两组在改善髋关节动能[17]、降低假体脱位并发症发生率[9]、住院时间[17]等方面差异无统计学意义。另外,早期下床活动时,病人会出现直立不耐受、直立性低血压等并发症,对病人安全性存在一定的威胁[18-19]。目前关于全髋关节置换术后早期下床活动大部分研究样本量较小,且多为单中心研究,对其效果存在一定争议。因此,本研究采用循证医学的方法,探索全髋关节置换术后病人早期活动的有效性及安全性,为临床实践提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、the Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science,采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。英文检索词为“arthroplasty replacement hip”“early ambulation”,中文检索词为“髋关节置换/人工髋关节/髋关节假体/髋关节成形”“早期活动/早期离床/早期下床/早期锻炼/早期康复/早期运动”。检索时限为建库至2022年10月,同时检索纳入研究的参考文献作为补充。以中国知网为例,具体检索策略如下。

#1 “髋关节置换”OR“人工髋关节”OR“髋关节假体”OR“髋关节成形”

#2 “早期活动”OR“早期离床”OR“早期下床”OR“早期锻炼”OR“早期康复”OR“早期运动”

#3 #1 AND #2

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象:首次择期行髋关节置换术的病人;年龄≥18岁。2)干预措施:对照组给予常规护理,干预组在对照组的基础上实施早期下床活动干预。3)研究类型:中文或英文的随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)及非随机对照试验。4)结局指标:有效性指标为髋关节功能评分(Harris评分)、髋关节炎评分(WOMAC)、住院时间;安全性指标为术后相关并发症的发生率。5)语言:中文或英文。排除标准:1)重复发表的文献;2)会议摘要、个案等无法获取全文的文献;3)研究对象及结局指标不一致的文献。

1.3 文献筛选及资料提取

由2名研究者使用参考文献管理软件NoteExpress,并根据文献纳入与排除标准独立进行筛选、提取文献信息以及交叉核对。如遇分歧,则由第3名研究者协助判断后决定。提取信息包括:纳入文献作者、发表时间、国家、研究类型、样本量、性别、年龄、干预措施、测评时间、结局指标。文献筛选时首先剔除重复文献及综述等,再阅读文章的标题及摘要,最后阅读全文确定最终是否纳入。

1.4 文献质量评价

由2名研究人员独立按照Cochrane手册5.1.0版的质量评价工具对纳入文献进行文献质量评价[20]。该评价工具包括随机序列产生、随机方案分配隐匿、对研究对象和研究实施者实施盲法、对结果测评者实施盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果的可能性和其他偏倚来源共7个条目。对每个条目,研究者以“偏倚风险低”“不清楚”“偏倚风险高”等做出评价。如果文献满足所有标准评为A级,部分满足为B级,完全不满足为C级。按照MINORS评价条目对非随机对照试验进行质量评价,共12个条目,每个条目分值为0～2分,总分为0～24分。0～8分为低质量文献,9～16分为中等质量文献,17～24分为高质量文献。由2位研究者独立进行评价,若评价结果不一致则通过咨询第3人进行判定,最终达成一致意见。

1.5 统计学方法

对纳入文献采用RevMan 5.3软件进行数据分析。本研究需合并的结局指标有连续变量和分类变量,结局指标采用测量方法相同。定量资料以均数差(mean difference,MD)、定性资料以相对危险度(relative risk,RR)为效应量进行分析,各效应量以95%置信区间(95%CI)表示。首先对研究结果进行异质性检验,如果P>0.05且I2<50%提示无异质性,则采用固定效应模型进行分析;如果P≤0.05或I2≥50%提示有异质性,则进一步判断异质性来源,在排除明显临床异质性后,采用随机效应模型进行分析。临床和方法学异质性采用亚组分析、敏感性分析处理或进行描述性分析。若原始研究结果表示为中位数和四分位数[M(P25,P75)],采用Wan等[21]的公式来推导平均值和标准差;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献4 020篇,最终纳入文献9篇[9-11,13-17,22],共984例病人,男504例,女480例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价(见表1、图2、表2)

表1 纳入文献的基本特征

表2 非随机对照试验文献质量评价结果(n=4)

图2 文献质量评价图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 早期下床活动对髋关节置换术后并发症发生率的影响

8篇文献[9-11,13-16,22]报告了全髋关节置换术病人并发症发生率,整合结果无明显异质性(P=0.06,I2=49%),采用固定效应模型进行分析,结果显示,差异有统计学意义[Z=3.83,P<0.000 1,RR=0.31,95%CI(0.17,0.56)],提示早期下床活动组全髋关节置换术病人并发症发生率低于常规组,见图3。其中5篇文献[9-11,13,16]报告了下肢深静脉血栓发生率,5篇文献[10,11,13,15,22]报告了假体周围骨折发生率,6篇文献[9-11,13-15]报告了假体脱位发生率,4篇文献[9-11,13]报告了便秘发生率,整合结果均无明显异质性[(P=0.31,I2=17%)、(P=0.75,I2=0%)、(P=0.54,I2=0%)、(P=0.93,I2=0%)],均采用固定效应模型进行分析,结果显示:Z=3.43,P<0.001[RR=0.19,95%CI(0.08,0.50)]、Z=0.60,P=0.55[RR=1.42,95%CI(0.45,4.50)]、Z=2.42,P=0.02[RR=0.27,95%CI(0.10,0.78)]、Z=4.13,P<0.001[RR=0.05,95%CI(0.01,0.21)],提示早期下床活动组全髋关节置换术病人下肢深静脉血栓、假体脱位、便秘发生率均低于常规组,假体周围骨折发生率与常规组比较差异无统计学意义。

图3 早期下床活动对全髋关节置换术病人并发症发生率的影响

2.3.2 早期下床活动对髋关节置换术后病人住院时间的影响

其中5篇文献[10,13,15-16,22]报告了全髋关节置换术病人住院时间,整合结果显示异质性较大(P<0.001,I2=96%),故采用随机效应模型进行分析,结果显示差异有统计学意义[Z=3.97,P<0.001,MD=-1.94,95%CI(-2.89,-0.98)],提示早期活动组住院时间短于常规护理组。

2.3.3 早期下床活动对髋关节置换术后髋关节功能的影响

Harris评分是体现全髋关节置换术病人髋关节功能的重要指标。6篇文献[9-11,13-14,17]报告了病人干预后的Harris评分,贺明春等[10]研究包含1个测量时间点,5篇文献[9,11,13-14,17]包含2个测量时间点,各个测量点均视为独立数据纳入分析,整合结果存在异质性(P<0.000 01,I2=80%),故采用随机效应模型进行分析,结果显示差异有统计学意义[Z=10.99,P<0.000 01,MD=6.77,95%CI(5.56,7.98)],提示早期下床活动组Harris评分高于常规组,见图4。根据测量时间(术后3～7 d、15 d、4～6周、12周)进行亚组分析,1篇文献[17]报告了术后3～7 d的Harris评分,差异无统计学意义(P>0.05),4篇文献[9-11,13]报告了术后15 d的Harris评分,Meta分析结果显示,差异有统计学意义[Z=7.05,P<0.001,MD=8.22,95%CI(5.93,10.5)]。4篇文献[9,11,13-14]报告了术后4～6周的Harris评分,Meta分析结果显示,差异有统计学意义[Z=21.57,P<0.001,MD=6.16,95%CI(5.60,6.71)]。1篇文献[14]报告了术后12周的Harris评分,差异有统计学意义(P<0.05)。

图4 早期下床活动对全髋关节置换术病人髋关节功能的影响

2.3.4 早期下床活动对全髋关节置换术后WOMAC评分的影响

2篇文献[14-15]报告了干预后病人的WOMAC评分,各研究间存在异质性(P<0.001,I2=79%),故采用随机效应模型进行分析,结果显示,差异无统计学意义[Z=0.56,P=0.58,MD=-2.27,95%CI(-10.28,5.74)]。

2.4 敏感性及亚组分析

早期下床活动对全髋关节置换术病人住院时间的影响,因手术方式、麻醉方式及医疗条件不同等,异质性来源无法判断,未进一步做亚组分析。早期下床活动对全髋关节置换术髋关节功能的影响,根据测量时间(术后15 d、4～6周)进行亚组分析,术后15 d整合分析显示研究之间存在异质性。进一步进行敏感性分析,逐一剔除研究查看合并效应量是否稳定,结果显示,当排除郭淑娟等[9]1篇文献后,各研究间无明显异质性(P=0.26,I2=25%),用固定效应模型分析,结果显示差异有统计学意义[Z=15.07,P<0.001,MD=6.22,95%CI(5.42,7.03)]。术后4～6周整合分析异质性较总体合并下降(I2=69%)。进一步进行敏感性分析,结果显示,当排除郭淑娟等[9]1篇文献后,各研究间无异质性(P=0.71,I2=0%),采用固定效应模型分析,结果显示差异有统计学意义[Z=20.65,P<0.001,MD=6.00,95%CI(5.43,6.56)]。

2.5 发表偏倚

基于全髋关节置换术后并发症发生率这一指标绘制漏斗图,漏斗图大致对称,说明本研究发表偏倚较小。

3 讨论

3.1 早期下床活动有助于改善病人术后15 d～12周的髋关节功能、缩短其住院时间

我国医疗资源分布不均、存在供需矛盾,且护理人力资源不足,医院不仅要提高医疗效率还要保障病人的安全[23]。平均住院时间反映医疗服务效率[24]。Cowie等[25]研究表明,开始康复锻炼的时间很大程度决定了全髋关节置换术后髋功能重建的效果,康复锻炼越早对髋关节功能的恢复越有利,而康复锻炼开始越晚对髋关节功能的恢复越不利,并且康复需要较长的时间。而术后早期活动是快速康复外科理念的一个重要组成部分,对全髋关节置换术病人快速康复具有重要意义[26]。本研究结果显示,全髋关节置换术病人早期下床活动,有利于改善病人术后15 d至12周髋关节功能、缩短其住院时间,对改善病人术后3～7 d的髋关节功能不明显。这与Masaracchio等[27]研究结果一致。分析原因可能为,病人髋关节功能恢复需要一定的时间,全髋关节置换术后早期置换关节周围会出现新生胶原组织,关节疏松结缔组织有可能变为致密结缔组织,从而增加关节粘连的风险。早期下床活动可以降低这样的风险,促进髋关节功能的恢复。髋关节活动的独立性是衡量出院标准的一项重要指标[22]。虽然24 h早期下床活动可促进病人髋关节恢复、减少住院时间,但对全髋关节置换术病人是很大的挑战。多数病人由于害怕疼痛、跌倒等,不愿意早期下床活动[28]。Okamoto等[22]研究显示,只有60%的病人在手术当天进行下床活动。另外,有调查显示,骨科护士中只有9.3%的护士认为病人应该在术后24 h内早期下床活动[29]。因此,医院应通过加强对病人早期下床活动的宣教、围术期实施多模式镇痛等方式,促使病人早期下床活动。医院管理者对护理人员应进行继续教育培训,提高护理人员的术后早期活动认识。在病人早期下床活动前,科室应做好下床活动的应急预案[30],全面促进全髋关节置换术后病人早期下床活动。

3.2 早期下床活动有助于降低下肢深静脉血栓、假体脱位、便秘并发症发生率

病人全髋关节置换术后是否出现并发症是影响病人康复的重要因素,有效控制术后并发症,可以促进全髋关节置换术病人快速康复。全髋关节置换术后并发症主要包括下肢深静脉血栓、肺栓塞、假体周围骨折、便秘、假体脱位等。下肢深静脉血栓是全髋关节置换术常见且严重的并发症之一[31],在没有任何预防措施的情况下,全髋关节置换术病人并发下肢深静脉血栓的概率是39%～74%,下肢深静脉血栓栓子脱落随血流到达肺形成肺栓塞,肺栓塞是骨科围术期的重要死亡原因。早期活动是预防下肢深静脉血栓有效且简单的方法[32]。本研究结果显示,早期下床活动可以有效降低下肢深静脉血栓发生率。与刘梦瑶等[33-34]研究结果一致,分析原因可能为,早期下床活动可有效改善下肢血液回流和局部微循环,从而减少下肢深静脉血栓的发生。假体周围骨折及假体脱位是导致全髋关节置换术翻修的最主要原因,全髋关节置换术后假体脱位发生率为2.4%～3.9%[35]。病人功能锻炼方式不正确或跌倒可能导致病人在住院期间甚至出院后发生髋关节假体脱位及假体周围骨折。本研究结果显示,早期下床活动可以有效降低假体脱位发生率,而假体周围骨折的发生率两组比较差异无统计学意义。分析原因可能为,早期下床活动可以增加髋部周围肌肉力量及关节活动度,从而降低假体脱位的发生。但需要进一步研究去验证早期活动是否能降低髋部周围骨折的发生。便秘有可能诱发其他疾病,加重病人的痛苦。Ross-Adjie等[36]研究发现全髋关节置换术后病人的便秘发生率较高。本研究结果显示,早期下床活动有助于降低便秘发生率。与Chiung-Jui等[37]研究结果一致,分析原因可能为,术后早期下床活动使机体耗能增加,进食量增加,有助于促进肠蠕动恢复。综上所述,早期下床活动可以降低全髋关节置换术后下肢深静脉血栓、假体脱位、便秘并发症发生率,能否降低髋部周围骨折并发症发生率需要进一步研究去验证。

4 小结

本研究发现全髋关节置换术后病人24 h进行早期下床活动可有效改善病人术后15 d～12周内髋关节功能、降低下肢深静脉血栓、假体脱位、便秘并发症发生率、缩短住院时间。其安全性和有效性是可靠的。能否降低髋部周围骨折并发症发生率、WOMAC评分需要进一步研究去验证。本研究也存在一定的局限性:1)研究只纳入中英文文献,且纳入的文献量较少;2)手术方式是影响病人早期下床活动的影响因素,本研究并未对手术方式进行具体限定,这在一定程度上也会对研究结果造成影响;3)虽然本研究纳入的早期下床活动均限定在24 h以内,但病人个体年龄、疾病类型等具体的活动频率、活动量、时长存在差异,导致临床异质性。建议未来采用高质量、大样本、多中心的随机对照试验,对不同人群及不同疾病类型进行研究,对干预的细节进行具体分析,以便临床工作者更好地实施早期下床活动干预,促进病人快速康复。