追踪护理干预在危重症伴急性肾损伤病人连续肾脏替代疗法中的应用价值

王蕊娜,张俊霞,霍爱景

危重症病人常因各种原因并发急性肾损伤,从而导致肾功能急剧下降,增加病死风险[1]。连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)可通过实施体外血液循环净化,连续性清除血液内水分、溶质,保障内环境稳定,替代病人肾脏功能[2-3]。但CRRT属侵袭性治疗方式,易引发心理应激、增加感染风险、阻碍病情康复[4]。因此,临床工作中应采取有效护理措施,调节病人不良情绪,减少并发症发生风险,改善病人的预后[5]。以追踪方法学为基础的护理干预已被应用于多种疾病的风险及质量管理中,并取得较好的效果,其可通过个案分析、发现问题、改进方法,有效保障护理服务质量[6-7]。但追踪护理干预在行CRRT治疗的危重症伴急性肾损伤病人中的应用少有报道。基于此,本研究选取我院收治的行CRRT治疗的120例危重症伴急性肾损伤病人,探讨追踪护理干预的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年4月—2022年3月在我院行CRRT治疗的120例危重症伴急性肾损伤病人为研究对象,根据干预方法不同,分为常规干预组(n=60)和追踪干预组(n=60)。常规干预组男35例,女25例;年龄(53.26±5.21)岁;文化程度:小学及以下28例,初中及中专20例,高中及以上12例;追踪干预组男32例,女28例;年龄(54.10±6.38)岁;文化程度:小学及以下31例,初中及中专19例,高中及以上10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:1)伴有急性肾损伤;2)具有CRRT治疗指征;3)生命体征稳定;4)意识清楚,无沟通障碍;5)家属知情同意,并自愿参与。排除标准:1)精神障碍性疾病;2)伴有传染性疾病;3)认知障碍;4)CRRT不耐受;5)CRRT治疗过程中死亡病人。

1.3 干预方法

1.3.1 常规干预组

实施常规护理干预:1)口头健康宣教:向病人及家属讲解发病原因、疾病临床症状表现、CRRT治疗过程及效果、治疗中可能出现的不良反应和应对措施等,鼓励病人及家属进行提问,护理人员应耐心解答其疑问。2)密切监测病人生命体征,发现异常及时报告主治医师;3)密切监测感染、下肢静脉血栓、下肢肿胀、压力性损伤并发症发生情况,若出现并发症及时处理;4)生活方式指导:向病人及其家属讲解饮食宜忌、作息时间、肢体运动等内容,并发放健康知识手册,供其学习参考;5)出院指导:病人出院当天,讲解用药、饮食、运动等注意事项,并嘱其按时来院复诊。

1.3.2 追踪干预组

在常规干预组基础上联合以追踪方法学为指导的护理干预,具体实施过程如下。

1.3.2.1 成立追踪护理小组

小组成员由1名护士长、1名急诊室主治医师、5名护士组成,小组成员工作经验均≥5年。护士长对组员进行追踪方法学理论知识及实践操作的培训,直至组员全部通过考核。

1.3.2.2 制订追踪护理干预方案

1)追踪对象:存在并发症、出现负性情绪及消极应对方式的病人。2)追踪方法:查看病人病历资料、治疗时间、医嘱开具时间、医疗护理记录等。3)现场查看:护士长到病房实地考察,主要观察护理人员操作熟练度,能否耐心进行并发症指导、及时发现并发症先兆症状,是否重视病人负性情绪、消极应对态度。4)现场访谈:向追踪对象及其家属了解其来院时间,医护人员对疾病的认知水平,医护人员处理并发症、进行心理疏导的及时性和有效性,如“您觉得医护人员对疾病的认知水平如何,总分0～10分,您打几分?”“您的并发症是怎样发现的,您觉得医护人员的处理是否及时?”“医护人员是否主动对您进行了负性情绪、应对方式评估?”“医护人员在发现您的情绪低落时,是否及时主动进行了心理疏导?”向医护人员了解病人并发症、负性情绪发生情况及应对方式倾向,询问其具体处理时间及对策。5)系统追踪:查阅病人并发症、负性情绪、应对方式相关资料;访谈医护人员对管理制度、护理方案、应急预案的落实情况;追踪检查并发症、负性情绪、应对方式护理目标完成情况。

1.3.2.3 分析不良事件发生原因

1)并发症。感染:医护人员感染防控意识薄弱;病人自身免疫力低下。下肢静脉血栓:下肢长时间受压迫或长期制动。下肢肿胀:肢体血液循环受阻,长期受压迫。压力性损伤:机体局部组织持续受压,造成血液循环障碍,导致皮肤出现破损或坏死。2)负性情绪、应对方式消极:疾病认知不足、担心治疗效果及预后、自我负担感严重、未掌握心理疏导方法。

1.3.2.4 优化护理流程

依据追踪情况及不良事件发生原因分析,持续优化相关护理流程。1)并发症护理。感染:强化医护人员防护意识,加强相关培训,如操作过程中严格落实无菌操作,做好手卫生及进出液关口的消毒保护工作等;根据病人病情程度,为其提供营养药膳,如燕窝汤、补髓汤、乌豆圆肉大枣汤等。下肢静脉血栓:根据病人治疗特点,协助病人取合适体位,如将床头调高30°,将病人上肢抬高15°,下肢抬高30°,取中凹体位,密切关注下肢血运;护理人员借助图片、视频等形式向病人及其家属讲解早期运动的益处,取得病人配合后,指导病人开展踝泵运动,嘱病人平卧,放松腿部肌肉,根据护理人员指令最大程度向上勾脚尖,以能耐受为宜,保持10 s,继续重复练习,每次5 min,每天2次。下肢肿胀:教授病人家属肢体按摩法,嘱其每天为病人按摩下肢;嘱病人家属每晚协助病人温水泡脚或用温毛巾湿敷下肢,以促进下肢血液循环;协助病人翻身、活动四肢,根据病人病情程度指导病人于床上练习下肢、上肢、抬臀运动。2)负性情绪、应对方式。疾病认知不足:依据病人不同文化程度,结合视频、动画、图片等形式讲解疾病知识,讲解结束后对疾病要点进行提问,对病人未掌握之处继续给予耐心讲解;担心治疗效果及预后:举行线上病友交流会,邀请恢复良好的榜样病人分享既往经验,为病人树立康复信心;邀请病人加入病友交流群,病人可随时在群内进行提问,病友及护理人员进行耐心解答。3)自我负担感严重。嘱病人家属多陪伴、安慰、鼓励病人,减轻病人心理负担感;可邀请病人同学、同事、好友错峰探望病人,以缓解病人对工作、学习的担忧。4)未掌握心理疏导方法。待病人病情稳定后,教授病人放松身心的方法,如冥想、正念减压、肌肉放松疗法、音乐疗法等;对负性情绪严重者,护理人员进行专业心理疏导。

1.4 观察指标

1.4.1 肾功能转归和病情康复情况

肾功能恢复正常:尿量大幅增加,血清肌酐水平自行降低,肌酐清除率超过20 mL/min,肾功能基本恢复正常;肾功能不全:病人的肾功能未恢复到正常。干预前和干预后,采用急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分[8]评估病人的病情严重程度,总分为0～71分,得分越高表明病人病情越严重、预后越差。

1.4.2 负性情绪

干预前后采用焦虑自评量表(SAS)[9]、抑郁自评量表(SDS)[9]评估病人的负性情绪,两个量表的分值均为0～100分,得分越高表明病人焦虑和抑郁负性情绪严重程度越高,SAS和SDS的Cronbach′s α系数分别为0.89、0.87。

1.4.3 应对方式

干预前后采用简易应对方式问卷(SCSQ)[10]评估病人的应对方式,该问卷共20个条目,每个条目为0～3分,其中条目1～12为积极条目,积极应对分值为0～36分,评分越高表明病人越倾向采取积极应对方式;条目13～20为消极条目,消极应对分值为0～24分,评分越高表明病人越倾向采取消极应对方式。

1.4.4 并发症发生情况

护理干预期间记录病人感染、下肢静脉血栓、下肢肿胀、压力性损伤发生情况。

1.4.5 家属护理满意度

以纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)[11]评价家属护理满意度。该量表共19个条目,每个条目赋值1～5分,总分为19～95分。95分为非常满意;76～94分为满意;57～75分为一般;38～56分为不满意;≤37分为非常不满意。总满意=满意+非常满意。该量表Cronbach′s α系数为0.92。

1.5 统计学方法

2 结果

表2 两组SAS评分和SDS评分比较 单位:分

表3 两组应对方式评分比较 单位:分

表4 两组并发症发生情况比较 单位:例(%)

表5 两组家属护理满意度比较 单位:例(%)

3 讨论

危重症病人由于受病情严重、疾病知识匮乏、对预后担忧等因素影响,极易产生严重负性情绪。研究指出,当机体处于焦虑、抑郁状态时,可引发交感神经功能亢进、增加血液黏稠度及胆固醇浓度、削弱机体免疫功能、不利于病情康复[12-13]。当病人负性情绪严重时易采取逃避、屈服等消极方式应对不良事件,甚至拒绝配合治疗护理工作,不利于疾病康复。常规护理重点在疾病本身,对病人心理状态缺乏关注。追踪方法学则以病人为中心,注重通过控制护理过程、优化流程等解决病人生理、心理所需,可改善病人负性情绪,促进病人病情改善[14-16]。

3.1 追踪护理干预对病人肾功能转归和病情的影响

本研究将追踪护理干预用于行CRRT治疗的危重症伴急性肾损伤病人,结果显示,干预后,追踪干预组肾功能治愈率高于常规干预组,追踪干预组APACHE Ⅱ评分低于常规干预组,表明追踪护理干预有利于行CRRT治疗的危重症伴急性肾损伤病人的肾功能恢复,促进病情改善。其原因可能在于,本研究通过现场查看、系统追踪、查阅资料、现场访谈等方式对病人治疗期间各个环节进行追踪检查,可从根源发现常规护理方案中存在的问题,依据追踪情况及不良事件发生原因分析,持续优化相关护理流程,提升护理质量;同时可从源头纠正病人不良情绪状态,激发其治疗信心,提升其治疗依从性,进而促进病人肾功能恢复和病情改善。

3.2 追踪护理干预对病人负性情绪和应对方式的影响

本研究结果证实,干预后,追踪干预组SAS、SDS评分均低于常规干预组,追踪干预组消极应对方式评分低于常规干预组,积极应对方式评分高于常规干预组,与汤鸿佳等[17]研究结果一致,表明追踪护理干预可改善病人的负性情绪,提升其积极应对方式。可能是因为,本研究采取的追踪护理干预中,护理人员通过对病人进行现场访谈,及时掌握病人的情绪状态;并通过系统追踪,分析病人负性情绪、消极应对方式产生的原因;同时查阅相关资料,找到较好的应对策略;依据病人不同文化程度,采取合适的方式,如知识讲解、举行病友交流会、强化社会支持力度、教授心理疏导方法等改善病人的负性情绪,提升病人积极应对方式,激发病人治疗疾病的信心,有助于病人积极面对病情,促进病人后期康复。

3.3 追踪护理干预对病人并发症和护理满意度的影响

研究结果显示,追踪干预组并发症总发生率低于常规干预组,家属护理满意度高于常规干预组,与杨丽等[18]研究结果一致,表明追踪护理干预可减少并发症的发生,提升护理满意度。由于CRRT治疗属于侵入性操作,且危重病人需长期卧床休养,因此,极易引发感染、下肢静脉血栓等多种并发症,影响疾病康复[19-21]。本研究所采用的以追踪方法学为指导的护理干预以解决问题为导向,通过与医护人员进行深入访谈,可提升护理人员并发症风险评估意识;对治疗期间易产生的感染、下肢静脉血栓、下肢肿胀、压力性损伤等并发症进行原因分析,可为护理人员实施防治措施提供理论依据,从而有效提高护理人员并发症风险评估能力及处理能力,降低并发症发生率。此外,本研究通过并发症知识讲解、病友经验分享等形式可使病人意识到配合护理工作的重要意义,从而有效提升病人参与并发症预防的积极性及主动性,并进一步减轻并发症发生风险。并发症发生率的降低、负向情绪的改善、积极应对疾病则可进一步促进病情恢复,从而有效改善家属护理满意度。

4 小结

综上所述,追踪护理干预可促进行CRRT治疗的危重症伴急性肾损伤病人的肾功能恢复和病情改善、减轻其负性情绪、调节其应对方式、降低并发症发生率、提升家属护理满意度。

本研究的不足之处在于,本研究为单中心研究,且病例数较少,研究结果的可靠性有待进一步验证,希望未来有机会与其他医院开展合作,进行多中心、大样本的对照研究,进一步验证追踪护理干预对疾病康复效果的影响。