HFMEA模式在基层医院急诊转运病人中的应用效果

陈 瑶,蒋艾龄,刘 霞,袁秋萍,邓福荣,刘 洋,黄 麟,张俊梅

急诊病人转运安全性一直是临床研究的热点,基层医院由于设备及医疗条件有限,其急诊病人转运安全性备受关注[1]。尽管急诊病人院内转运时间只有几分钟至十几分钟不等,但转运过程中受病人病情、医疗条件限制及转运人员素质等因素影响,可能会导致各种不良事件发生,影响病人转运安全性[2]。尽管目前临床上也尝试改善急诊转运流程来预防转运过程中不良事件的发生,但效果并不理想。医疗失效模式与效应分析(HFMEA)是用于改善医疗质量的管理模式,是现阶段医院评估安全风险的有效手段[3]。HFMEA可以对系统模式进行前瞻性评估,分析本流程中的风险部分,确定失效因子,并提出改进措施,发挥防范失效因子的作用[4]。既往HFMEA主要用于临床护理工作中不良事件的预防管理,并取得了一定成效,但关于HFMEA在急诊病人转运中的应用则报道较少。本研究为了能更好地改进基层医院急诊病人转运流程,于2021年7月—2022年3月基于HFMEA理论分析基层医院急诊病人转运过程中存在的问题,并制订标准化与流程优化转运方式,有效降低了基层急诊病人转运过程中不良事件的发生率,提高病人转运安全性,现对结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法,将2020年10月—2021年6月行常规流程转运的150例急诊病人设为对照组,将2021年7月—2022年3月基于HFMEA理论的标准化与流程优化转运的152例急诊病人设为观察组。纳入标准:1)符合《急症内科危重症病人院内转运》[5]相关标准;2)病人转运科室包括检查科室、急诊室及专科病房;3)病人及其家属对转运内容知情,愿意配合。排除标准:1)转运过程中死亡、中途转院或放弃治疗病人;2)入院时合并多器官功能衰竭。对照组:男78例,女72例;年龄(45.12±3.21)岁;转运前急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)为(19.25±1.02)分;疾病类型为神经内科疾病48例,心血管疾病50例,消化系统疾病32例,呼吸系统疾病12例,内分泌疾病8例;观察组:男78例,女74例;年龄(45.36±3.45)岁;转运前APACHE Ⅱ评分为(19.89±1.36)分;疾病类型为神经内科疾病50例,心血管疾病52例,消化系统疾病30例,呼吸系统疾病12例,内分泌疾病8例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得本院医学伦理委会批准,批准编号:202005020。

1.2 方法

1.2.1 对照组

行常规转运流程,即参照《中国重症病人转运指南(2010)》中修订的危重症病人院内转运流程对病人进行院内转运,主要由抢救室医生及护士陪同转运,转运前由责任护士评估病人生命体征情况,并采取相应防护措施,转运过程中密切留意病人病情变化,对于病情加剧的病人应立刻返回抢救室并做好室内抢救工作。

1.2.2 观察组

基于HFMEA模式对急诊病人进行评估并优化护理流程,采用病情观察、评估、汇报、管理这一流程进行干预,具体措施如下。

1.2.2.1 成立多学科专家组

设立多学科专家干预组,主要来源于本院急诊科、专科科室、麻醉科、介入科、手术室、B超室、检验科等,各科室专家人数为1人或2人,共12名成员,且团队中还包括5名护理人员。所有专家成员均具有≥15年的临床工作经验,具备副高级及以上职称,确定成员后由医院职能部门组建多学科专家组微信群,所有成员均需加入微信群。

1.2.2.2 开展急诊急救流程调研

采用现场追踪和回顾性分析2种方式对急诊的急救流程进行调查。基于HFMEA模型分析该流程中的失效模式数据,研究团队开展头脑风暴,对急诊急救流程中的高危环节做出前瞻性审视,罗列急诊救治过程中的失效模式、失效原因以及严重后果。风险估算的方法为:失效模式发生后的严重性(S)、发生频率(O)、检测度(D),风险优先指数(RPN)值=S×O×D。其中,S、O、D分别采用1～10进行描述,数值越高代表发生的可能性就越高,数值≥6,则列为急诊高风险因子。通过计算,本次研究确定了急诊急救流程中病情评估、诊疗过程、等待检查及结果、转运至相应科室进行治疗4个高风险因素。团队需要使用决策树对风险因素做进一步分析,确定该因素是不是关键点、有无有效衡量的控制方法、能否找出原因、有无纠正措施值得改进,最终确定了病情初步评估、家属缴费并预约B超、家属送血至化验室、检查报告、护工护送检查、医生谈话是否手术、医生联系介入科/手术室、家属住院缴费8个关键性因素。

1.2.2.3 基于HFMEA模式分析急诊常规流程的失效原因

以上述关键点为基础优化管理流程,多学科专家组会议讨论,研究出常规流程的失效原因。具体为:1)在传统管理流程中对于急诊没有形成清晰明确的救治流程,未能对各方面医疗资源做出有效审核。2)各部门之间的联系和沟通不够及时、畅通,导致信息不对称、信息滞后。3)急诊急救管理体系存在缺陷,比如在救治团队中并无核心角色,对急救流程缺乏统一的调度,医护人员所接受的急诊专业培训不足以及对急救的质量监控不够严格。

1.2.2.4 基于HFMEA模式优化急诊急救管理体系团队

依托“智慧四川建设平台”对急诊急救流程进行优化,优化后流程如下:1)制定急诊病人急救流程、考核目标、质量标准、急诊制度等。2)根据早期预警评分表(MEWS)评分对病人实施分层护理模式,如MEWS评分为0～3分者:让三级护士监测病人生命体征、采集影像学诊断数据、汇报相关数据、记录抢救情况、账单记录等。MEWS评分为4～5分者:由二级护士负责为病人开通静脉救治通道,采集各种检验标本、评估转运前后病人生命体征。MEWS评分≥6分者由一级护士重点负责配合医生进行气管插管、除颤、心肺复苏、临床起搏等操作,负责核对抢救记录单,指导其他护士协助工作,确保抢救护理质量。

1.2.2.5 修订急诊急救临床路径

临床路径的修订需要引入标准化操作流程理念,并运用多学科“并联诊疗”策略开展多学科协作,形成无缝隙急诊急救流程,切实保障病人安全。设置抢救绿色通道,此类病人在各项检查中均使用危重病人绿色通道专用标识,并安排专人护送。预检护士需要在病人就诊时为病人进行登记,并了解病史,应用危重症管理规范对病人的风险级别做出快速评估,早期识别高危病人,对于确定急诊病人需标注红色预警并立即通知抢救室专职医护人员,应用电话、微信等呼叫多学科团队成员到位。启动绿色通道之后所有备班人员均需保持随时待岗状态,通过微信等形式互通信息。在抢救室内,1名抢救室护士需要专门负责为病人进行吸氧、心电监护以及观测生命体征。医生下达医嘱后,1名抢救室护士需要为病人配制药物并为病人用药。通过信息化平台为病人在线预约B超及各项化验检查,在挂号、收费、B超、化验等各项流程中均为病人使用急诊专用标识,保证优先救治,各项检查结果需要加盖“危重病人绿色通道”专用章安排专人护送。各项检查结果均可在线查询,医生第一时间查看结果并告知病人和家属病情变化的可能性,说明救治方案,病人和家属了解后签署知情同意书。

1.3 观察指标

由2名经过统一培训的责任护士负责对病人进行全程跟踪并负责记录相关数据。1)转运时间:包括到检查科室、到急诊室、到专科病房的时间。2)转运期间不良事件发生率:包括血氧饱和度下降、窒息、心律失常、呼吸骤停、抢救物品准备不足、管道脱落/堵塞、坠床、仪器故障、交接不清。3)抢救成功率:抢救成功率=抢救成功例数/总例数×100%,指病人经急诊救治后生命体征平稳。4)护患纠纷:指病人在护理过程中与护士发生肢体冲突或语言冲突。5)满意度:采用自拟的病人护理满意度调查问卷进行评价,问卷包括转运安全宣教、转运防护措施落实、转运效果3个方面,共10个条目,每个条目赋值1～4分,总分为10～40分,>30分为满意,满意率=满意例数/总例数×100%。该问卷Cronbach′s α系数为0.825,效度系数为0.879,提示量表信效度理想。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组转运时间比较 单位:min

表2 两组转运过程中不良事件发生率比较 单位:例(%)

表3 两组抢救成功率、护患纠纷及病人满意率比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 基于HFMEA模式下的标准化与流程优化转运能有效缩短基层医院急诊病人院内救治时间

急诊转运是救治急诊危重症病人重要的环节之一,急诊病人发病突然、病情复杂、病情危重,若病人救治不及时容易增加护理风险及安全隐患,危及病人生命安全[6]。既往常规性转运模式难以满足急诊病人转运需求,病人转运过程中不良事件发生率较高,影响病人转运安全[7]。因此,为急诊病人建立科学化、规范化及程序化的转运流程对确保病人转运安全性具有重要的作用。本研究基于HFMEA模式为病人建立标准化与流程化转运,结果显示,观察组病人到检查科室、到急诊手术室、到专科病房所需时间均短于对照组,这说明HFMEA模式下的标准化与流程优化转运模式能够缩短急诊病人救治时间,有助于获得理想的救治结局,这一结果与李瑶瑶等[8]研究结果一致。这是因为基于HFMEA模式下的标准化与流程优化转运模式需对急诊的常规急救流程展开调研,多学科团队对流程中的各个环节进行了失效风险评估,采取头脑风暴法确定了导致失效的关键因素,重新优化并形成了基于过程与时间顺序的转运流程,并逐层细化各个流程下的分步骤[9]。完成优化后,护士可以对病人情况进行快速评估,发现高危病人后可快速通知多学科团队成员就位,并在一系列检查和送往抢救的环节中应用特殊标识,通过特殊标识能有效减少影响病人在院内救治延迟的因素,且各部门间共享信息、沟通顺畅,从而确保了各部门能有效配合,因此能有效节约病人各环节救治时间[10-11]。

3.2 基于HFMEA模式下的标准化与流程优化转运可降低急诊病人转运过程中不良事件的发生率

传统转运模式由于没有有效规范危重症病人院内转运流程,导致病人转运期间不良事件发生率较高,影响病人转运安全性[12]。本研究基于HFMEA模式对急诊病人实施标准化与流程优化转运模式,结果显示,观察组相关不良事件发生率均低于对照组,说明基于HFMEA模式下的标准化与流程优化转运可降低急诊病人转运过程中不良事件的发生率,提高急诊病人转运安全性,研究结果与陈莉等[13]研究一致。这是因为基于HFMEA模式下的标准化与流程优化转运充分评估了病人转运过程中的潜在风险,并根据病人潜在风险为病人制定了安全转运流程,同时做好各种防范及应急措施,并在转运前为病人配备好各种急救仪器及设备,确保病人转运过程中遇到突发事件时能及时对其进行抢救,有效避免了意外事件发生,提高了病人转运安全性[14-16]。

3.3 基于HFMEA模式下的标准化与流程优化转运可提高急诊病人的救治成功率及满意率

研究结果显示,观察组病人的救治成功率高于对照组,说明基于HFMEA模式下的标准化与流程优化转运能够有效挽救急诊病人生命。这是因为通过组建多学科团队,医院形成了一条针对急诊病人的、明确的一体化救治通道,团队对常规流程中的风险因素进行分析与把控,重新优化并建立了急救流程,在这一模式下,各个科室之间实现了有效的沟通协作,实现了对病人的无缝隙救治,缩短了救治时间,为病人预后提供了有效保障[17-19]。此外,本研究观察组满意率高于对照组,观察组护患纠纷发生率低于对照组,表明HFMEA模式下的标准化与流程优化转运能提高急诊病人转运安全性,从而提高病人抢救满意度。这是因为HFMEA模式下的标准化与流程优化转运在病人转运前已告知病人及其家属转运风险及注意事项,提高了病人配合度,有助于院方采取有效的防范措施,从而避免因沟通不充分而引起的护患纠纷[20]。另外,HFMEA模式下的标准化与流程优化转运提高了护士风险防范意识及应急处理能力,确保病人转运安全,从而提高病人转运满意度[21]。

4 小结

基于HFMEA模式下的标准化与流程优化转运能有效缩短基层医院急诊病人转运时间,降低急诊病人转运期间不良事件的发生率,提高病人转运安全性及满意度。然而本研究所选病例均来自我院急诊科,缺乏大范围抽样,样本缺乏代表性,导致研究结果存在一定偏倚,在未来研究中需要扩大样本量,提高研究科学性及严谨性。