临床药师干预对老年病肿瘤科癌痛镇痛药物使用的影响

曹侃

作者单位：211900 江苏省仪征市,南京鼓楼医院集团仪征医院药剂科

癌痛是恶性肿瘤患者十分常见的症状表现之一,特别是中晚期恶性肿瘤患者,癌痛程度与频率均明显升高。据临床调查显示,50%恶性肿瘤患者均存在癌痛症状,75%以上晚期恶性肿瘤患者受癌痛影响而难以入睡。特别对老年患者来讲,身体各项机能衰退,癌痛反应更为明显[1]。目前临床针对癌痛的治疗方案,其中以阿片类药物、非甾体抗炎药物等为主。国际卫生组织规定,将吗啡用药量作为衡量与治疗癌痛的标准,倡导选择吗啡长效口服制剂。目前老年病肿瘤科癌痛患者镇痛药物使用情况尚存在不合理之处,如药物选择不当,过度使用强效镇痛药物等,临床药师干预通过评估患者疼痛程度,对镇痛药物处方进行审核,进而保障处方药物的合理性[2]。本研究分析临床药师干预对老年病肿瘤科癌痛镇痛药物使用的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年2月—2021年2月南京鼓楼医院集团仪征医院老年病肿瘤科收治癌痛患者110例,根据红白球随机抽签结果分为观察组(红球)和对照组(白球),各55例。观察组男31例,女24例;年龄61～87(74.15±2.55)岁;癌症类型:胃癌14例,肺癌21例,肠癌8例,乳腺癌6例,其他6例。对照组男30例,女25例;年龄60～86(73.24±2.39)岁;癌症类型:胃癌15例,肺癌20例,肠癌7例,乳腺癌5例,其他8例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准,患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)恶性肿瘤确诊患者;(2)视觉模拟评分法(VAS)评分>4分。排除标准:(1)存在意识障碍者;(2)对阿片类镇痛药物不耐受者;(3)依从性差或难以配合完成治疗者。

1.3 方法 对照组患者予常规镇痛药物干预,即由主治医师根据患者自述、检查结果等开具相应镇痛药物,指导患者规范用药等。所涉及药物包括氨酚曲马多片(西安杨森制药有限公司生产)、硫酸吗啡缓释片[萌蒂(中国)制药有限公司生产]、盐酸氢考酮缓释片(BARD PHARMACEUTICALS LIMITED生产)、盐酸曲马多缓释片(石药集团欧意药业有限公司生产)、盐酸吗啡注射液(东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产)、盐酸哌替啶注射液(青海制药厂有限公司生产)等。观察组患者接受临床药师镇痛药物干预,具体方法如下:

1.3.1 疼痛评估:由临床药师参与患者的疼痛评估工作,根据护理人员评估的癌痛程度,为患者制定镇痛药物使用表、住院期间癌痛监看表等。后续阶段与护理人员保持密切沟通,每次疼痛评估后均需对表格内患者状态进行修改,再依据实际情况判断所制定的用药方案是否仍符合病情特点,如发现不符合情况应立即修改用药方案,并及时与其主治医师进行沟通。

1.3.2 宣教活动:由药师和护理人员共同参与患者的健康宣教活动,定期举办集中宣教座谈会,为确保不方便行动患者也能接受宣教,应以邻近病房为单位,尽量将不方便活动的患者归入邻近病房中,鼓励方便行动的群体前往相关病房参与宣教。宣教过程中发放癌痛相关教育手册,包括护理知识、用药知识等,护理人员对日常护理工作进行宣教,临床药师则负责对药物相关知识进行说明,强调用药后的各类注意事项,同时解释癌痛产生的核心原因,各类药物抑制癌痛的机制,规范化治疗中可能产生的不良反应和应对措施,并强调遵医嘱服药的临床价值,叮嘱家属日常辅助医护人员监看患者,确保其不会擅自修改用药剂量。

1.3.3 癌痛药物给药控制:指导临床医护人员对吗啡制剂进行滴定,并根据患者病情实施个体化的吗啡类药物给药方案,做到不同癌痛程度不同给药剂量的基础标准,再根据患者对吗啡的耐受度、需求度等情况酌情增减药量。每天在吗啡类药物使用后,统计使用剂量,与前一次的数据进行对比,核算药物的使用剂量是否正确,如发现不符情况需立即前往临床查看。临床药师需为患者提供正确的用药指导,强调非甾体类药物饮用中的天花板效应,同时指导临床医师掌握正确的阿片类药物等效剂量的换算方式。对需要口服缓释片剂、肠溶片剂的患者,应叮嘱其整片吞服,切忌放入口中碾碎、咀嚼,或掰开后服用。如患者无法口服给药,则可选择头皮贴剂、肛门栓剂等,利用其他途径完成镇静药物的使用。针对需使用透皮贴剂的患者,需指导其掌握正确的使用方式,指定粘贴位置,以降低对皮肤的损伤,如皮肤已经出现损伤,则需叮嘱家属日常使用清水擦拭,并定时涂抹抗炎药物,保持皮肤的干燥性。

1.3.4 预防性用药:针对癌痛高风险患者实施针对性干预,尤其是定期入院实施化疗、开展特殊治疗等患者,及时了解其对癌痛的认知程度,评估心理上的恐惧或压力程度,从而进行针对性的预防性给药。早期阶段可选择口服镇痛药物,选择非甾体类、弱阿片类等,尽量挑选成瘾性低、作用时间长的制剂。

1.3.5 疼痛治疗介入:由药师团队和临床诊疗团队协作,采用“三阶梯镇痛”方案,对癌痛患者的临床用药进行严格控制。同时全程监控用药过程中的不良反应,一经出现需立即查找导致不良反应的原因,适时修改用药方案。且药剂师需全程对用药处方进行评估,控制不合理用药行为,如患者出现失眠则需建议医师适当增加助眠药物剂量,但应考虑患者耐受度。对已发现的不合理用药行为需立即纠正,例如联合用药不当、给药剂量过大等。此外,需分析每天给药时间是否符合药物自身的半衰期和药典规定,及时修整用药错误行为。

1.4 观察指标

1.4.1 用药频度:比较2组患者用药频度,即临床常用药物使用情况,用药频度=药物年销售量/日限定剂量。

1.4.2 不合理用药总发生率:不合理用药情况包括用法用量不合理、超出用量、给药频率不当等,计算总发生率。

1.4.3 患者满意度:采用院内自制满意度调查问卷对2组患者用药满意度进行调查,问卷为百分制,根据患者评估得分分为3种情况,其中满意(≥80分)、一般(60～79分)、不满意(<60分)。总满意度=(满意+一般)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 用药频度比较 观察组患者氨酚曲马多片、硫酸吗啡缓释片、盐酸氢考酮缓释片、盐酸曲马多缓释片用药频度高于对照组,而盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液等用药频度低于对照组(P均<0.01),见表1。

表1 对照组与观察组用药频度比较

2.2 不合理用药发生率比较 观察组患者不合理用药总发生率为3.64%,低于对照组的16.36%,差异有统计学意义(χ2=4.949,P=0.026),见表2。

表2 对照组与观察组不合理用药发生率比较 [例(%)]

2.3 患者满意度比较 观察组患者对临床药师干预服务工作的总满意度为94.55%,高于对照组的78.18%,差异有统计学意义(χ2=6.253,P=0.012),见表3。

表3 对照组与观察组患者满意度比较 [例(%)]

3 讨 论

癌痛即癌性疼痛,通常发生在癌症的中晚期阶段,也是癌症患者治疗过程中最大的影响因素之一。根据临床大数据统计显示,>50%的癌症患者疼痛症状无法得到有效控制,且年龄越大用药难度也越高,对癌痛的控制效果也会受到影响。导致癌痛的原因主要分为3类,包括肿瘤组织直接引发的疼痛、间接引发的疼痛、癌症治疗引发的疼痛[3]。其中肿瘤直接引发的疼痛占比最高(88%),主要是由于肿瘤组织导致周围器官、组织的坏死,进而产生明显的疼痛感。加之肿瘤病灶会对周围神经组织造成影响,甚至侵蚀神经细胞,使疼痛感进一步加剧。另外晚期肿瘤本身还会导致溃烂,即便使用药物干预也无法获得有效的治疗[4-5]。治疗引起的疼痛则与不良反应有关,因放化疗干预不仅可杀灭癌细胞,还可对健康细胞造成不良影响,甚至改变部分细胞的功能,进而引起不适感,加剧后形成疼痛。肿瘤组织间接引发的疼痛所占比例较小,通常是由于癌症晚期肿瘤体积增大,对周围组织形成压迫、牵拉等情况,继而产生疼痛感。因此,对中晚期患者治疗中癌痛控制十分重要,规范化治疗可有效抑制疼痛感,提升其他治疗的配合度,如未正确治疗则可能因疼痛引起多种心理疾病,严重时甚至可能导致患者轻生。老年病肿瘤内科患者出现癌痛的几率相对较高,而这也与我国癌痛治疗体系不规范有关[6-7]。

临床药剂师对癌痛患者的治疗用药具有积极的监督和推动作用,其在介入临床用药工作时,可进一步提升相关工作的合理性,并有效控制不良反应和成瘾性的问题。药剂师实际参与癌痛治疗工作时,可对镇痛药物的使用结构予以改善,多数情况下吗啡类药物为抑制癌痛的首选药,但其具有极高的制瘾性和不良反应,因此需加大对此类药物的控制[8-9]。与此同时,可适当提升弱阿片类药物的使用,其中氨酚曲马多片剂尚未被列入麻醉药品管控名录中,因而使用更加方便,但临床医护人员和患者对其认知有限,担心其是否具有制瘾性,因此导致应用范围过窄。而阿片类药物的管控相对严格,临床医师开具时更加谨慎,也可能造成使用范围过窄的问题。药剂师从旁协助,可进一步加强医师对药物的认知程度,从而使癌痛干预药物更加多样化和合理化[10-11]。通过药剂师的干预后,可提升吗啡类药物使用的安全性,且保证治疗用药物结构的合理性进一步提升。需要注意的是,哌替啶的成瘾性虽相比于吗啡较低,但其镇痛作用也弱于吗啡,且持续时间较短,代谢产物对患者的神经功能也会构成不良影响,因此该药物使用时应为短时代替用药,不能长期用于癌痛的干预[12-13]。同时药剂师应直接参与临床工作,在健康宣教过程中为患者和家属讲解用药注意事项,严格把控各类药物的服用方法和给药时间,根据患者病情的进展情况及时更换相关药物,对已发生的不良反应需及时调整,保持与临床医师的密切沟通[14-15]。

干预后,镇痛药物的使用结构发生了改变,干预前以氨酚曲马多片剂为主,对中、重度疼痛患者应用吗啡缓释片的概率较低。干预后将氨酚曲马多列入麻醉药物管理名单中,并纠正了错误认知,同时加强了阿片类药物的管理程度,在控制开具剂量的前提下,最大程度确保其临床应用度。并针对患者的癌痛程度给予定期评估,使临床医护人员及时了解患者疼痛感,提升镇痛干预方案的针对性和准确性。纠正既往患者、医护人员对阿片类药物的错误认知,使其临床应用经验得到了丰富,对各类不良反应的应对措施也得到了锻炼。另外干预后对吗啡、盐酸羟考酮等的缓释制剂的使用得到了一定提升,使患者的整体治疗结构更加趋于合理化。再者引入了药师干预机制,通过其更加专业的临床指导,可保证处方开具的合理性,进一步降低哌替啶类药物的使用率。哌替啶类药物的成瘾性虽只有吗啡的10%,但其镇痛效果也仅为吗啡的1/10,且药物进入人体内的半衰期较短,难以取得预期的镇痛效果,加之代谢产物为去甲哌替啶,容易导致神经系统类不良反应,因此临床必须严格控制。

综上所述,老年病肿瘤科癌痛患者用药过程中开展临床药师干预工作能够促进镇痛药物的合理使用,提高处方用药合理性及患者满意度,值得推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。