曲安奈德联合雷珠单抗治疗视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿的疗效

魏远建,朱光东,胡忱,何文鑫

视网膜中央静脉阻塞(CRVO)是一种常见的视网膜血管性疾病,在视网膜血管性疾病中占第2位,仅次于糖尿病视网膜病变,常引起视功能损害,严重影响患者生活质量[1]。CRVO导致视力下降的最主要原因是视网膜血管阻塞而继发黄斑水肿[2]。目前临床上治疗视网膜血管阻塞继发黄斑水肿的主要方法有:玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物或糖皮质激素、黄斑格栅样激光光凝[3]。目前抗VEGF药物如雷珠单抗及曲安奈德为临床常用药物,且取得一定效果[4-5]。雷珠单抗半衰期较短,需重复注射以维持疗效,而曲安奈德具有持久、长效的抗炎作用。有研究表明雷珠单抗联合曲安奈德玻璃体腔内注射治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿效果更优[6]。但曲安奈德玻璃体腔内注射可增加高眼压、白内障等发生风险。本研究观察曲安奈德联合雷珠单抗治疗CRVO继发黄斑水肿的疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年6月—2021年6月福建医科大学附属南平第一医院收治的CRVO继发黄斑水肿患者60例(60眼)临床资料,其中男27例27眼,女33例33眼;年龄12～75(54.65±13.18)岁;病程1周～3个月。根据治疗方式不同分为试验组和对照组,每组30眼。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,患者同意参与并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准:继发于CRVO的黄斑水肿;无眼部手术史;既往无视网膜疾病行激光光凝或玻璃体腔内注药治疗史;病程≤3个月。排除标准:合并青光眼、视神经及视网膜疾病者;屈光介质混浊严重影响眼底检查者;合并有心脑血管等严重原发性疾病者;有精神心理疾病者。

1.3 治疗方法 治疗前,对所有患者进行相应眼科检查,主要包括最佳矫正视力(BCVA)、非散瞳下的非接触眼压测量、裂隙灯眼前节检查、间接眼底镜行玻璃体及视网膜检查、欧宝眼底照相、眼底FFA检查、OCT等。

对照组术前3 d抗生素滴眼液点术眼,每天4次,术前1 d术眼行结膜囊冲洗、泪道冲洗。术前30 min术眼散瞳。行术眼表面麻醉,20%聚维酮碘进行皮肤消毒。贴无菌贴膜,放置开睑器,5%的聚维酮碘结膜囊消毒,以棉签固定眼球,30 G针头予眼球颞上方距角膜缘后3.5～4.0 mm处先倾斜后垂直眼球壁刺入眼内,缓慢推注雷珠单抗注射液(Novartis Pharma Schweiz AG生产)0.05 ml,抽出注射针后用无菌棉签按压注射部位30 s,以防止药物返流。检查术眼是否有光感。术眼结膜囊涂适量抗生素眼膏后敷料包扎。术后次日开始抗生素滴眼液点眼1周,前3个月每月行玻璃体腔内注射1次,3个月后复查,根据患者情况必要时重复注射雷珠单抗(3+PRN方案)。试验组在对照组基础上予曲安奈德后部球筋膜下注射:第1次玻璃体腔内注射雷珠单抗后,剪开术眼颞侧穹窿处结膜及筋膜切口长约1 mm,暴露巩膜,以无菌泪道冲洗针头顺巩膜表面进入后筋膜囊,将曲安奈德注射液(昆明积大制药股份有限公司生产)0.5 ml缓慢注射,抽出针头,按压切口避免药物流出。

1.4 观察指标与方法 治疗后,于患者出院后1周,1、2、3、6个月进行随访。比较2组治疗前后BCVA、黄斑中心凹视网膜神经上皮厚度(CMT)及眼压。记录患者BCVA,采用ETDRS标准视力表,将BCVA转换为标准化logMAR视力进行比较;OCT测量CMT,采用非接触眼压计测量眼压。

2 结 果

2.1 BCVA比较 治疗前,2组BCVA比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗1周与1、2、3、6个月后,2组BCVA较治疗前改善明显,且试验组优于对照组(P<0.05),见表1。

表1 对照组与试验组治疗前后BCVA比较

2.2 CMT比较 治疗前,2组CMT比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1周与1、2、3、6个月,2组各时间点CMT值均显著降低,且试验组低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 对照组与试验组治疗前后CMT比较

2.3 眼压比较 治疗前及治疗后1周与1、2、3、6个月,2组眼压比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 对照组与试验组治疗前后眼压比较

3 讨 论

视网膜静脉阻塞是常见的致盲性眼病之一。临床上常为视网膜分支静脉阻塞和中央静脉阻塞两种。CRVO发病与高血压、糖尿病及吸烟等多种因素相关[7]。CRVO发病原因复杂,大体可分为炎症、低灌注压、并发于局部或全身疾病以及原发性[8]。CRVO有较多并发症,其中引起视功能损害最常见的并发症为黄斑水肿。若不及时治疗,还可引起玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离及新生血管性青光眼等严重并发症[9]。长期黄斑水肿将导致视功能不可逆性损伤。临床上主要采用激光或药物治疗黄斑水肿。以往通常采用黄斑区格栅样光凝来治疗CRVO继发黄斑水肿。但光凝后极易出现对比敏感度下降甚至视野缺损,临床应用越来越少。最新研究表明,CRVO发生后,由于视网膜缺血缺氧引起VEGF、胎盘生长因子(PLGF)及其受体表达增加以及炎性因子表达上调与黄斑水肿密切相关[10]。雷珠单抗是目前常用的抗VEGF药物,其是人源化重组单克隆抗体片段,分子量小,组织穿透性强,能与VEGF-A所有亚型结合并使其失活,抑制血管渗漏,减轻黄斑水肿[11]。曲安奈德是一种长效皮质类固醇类药物,通过抑制白细胞和巨噬细胞起到抗炎作用,还能通过稳定肥大细胞,减少组胺释放,减少毛细血管扩张,降低血管通透性,抑制血管渗漏,减轻水肿,保护视功能[12]。临床上采用玻璃体腔内注射曲安奈德治疗各种原因所致的黄斑水肿取得了一定效果,且还可辅助抗VEGF治疗。但玻璃体腔内注射曲安奈德常出现高眼压、白内障、眼内炎及视网膜毒性等并发症[13]。

CRVO继发黄斑水肿,目前临床上主要应用抗VEGF药物和糖皮质激素治疗[14]。有研究表明,眼球后部筋膜下注射曲安奈德对治疗视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿有较好效果[15]。且采用眼球后部筋膜下注射,药物未直接进入眼内,可避免高眼压、白内障、眼内炎等并发症[16]。段淯平等[17]利用抗VEGF药物联合曲安奈德玻璃体腔内注射来治疗CRVO继发黄斑水肿,表明2种药物联合应用比单一药物有更好效果。但由于曲安奈德玻璃体腔内注射易导致高眼压、白内障等并发症,限制了抗VEGF药物联合曲安奈德眼内用药方式。眼球后部筋膜下注射曲安奈德虽无玻璃体腔内注射起效快,但曲安奈德后部筋膜下注射可让药物长时间对黄斑部维持有效治疗量,更好地发挥作用[18]。

通过剪开颞侧穹窿部结膜暴露巩膜,利用泪道冲洗针头沿巩膜进入黄斑区的巩膜外表面,将曲安奈德直接注射在该区域。巩膜外筋膜可将药物限制在该区域,使其持续长久地对黄斑部发挥作用。本文采用后部筋膜下注射曲安奈德联合玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗CRVO继发黄斑水肿,利用曲安奈德和抗VEGF药物不同的药理作用联合治疗,不但综合利用了抗VEGF药物与糖皮质激素的作用,还使曲安奈德持续对黄斑发挥作用,避免了曲安奈德眼内注药的不良反应。本研究结果显示,2组BCVA在治疗后1周与1、2、3、6个月均有明显改善,且试验组改善情况优于对照组。通过OCT测量2组患者CMT发现,治疗后1周与1、2、3、6个月2组CMT均降低,且试验组各个时间点均低于对照组。表明雷珠单抗玻璃体腔内注射及眼球后部筋膜下注射曲安奈德联合玻璃体腔内注射雷珠单抗均可减轻CRVO继发黄斑水肿,提高患者视力,但联合用药能快速减轻黄斑水肿,明显改善患者视力。本研究结果还显示,治疗后2组眼压均无明显增高,差异无统计学意义。且由于曲安奈德未直接进入眼内,避免了曲安奈德眼内注射引起的高眼压、白内障及眼内炎等并发症,患者较易接受。

综上所述,后部球筋膜下注射曲安奈德联合玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗CRVO继发黄斑水肿可更有效地改善视力,减轻黄斑水肿,值得推广。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。