茵陈蒿汤加减方治疗母儿ABO血型不合的临床疗效

张秀梅,陈瑾

ABO血型不合是母儿血型不合产生的同族血型免疫性疾病,可导致自然流产、胎死宫内,或引起新生儿黄疸,甚至发生新生儿溶血,严重者需要对新生儿进行换血治疗,如换血不及时可能发生脑瘫等后遗症,预后差。古代中医对该病无确切的病名记载,据其临床表现可归属为不同的疾病,对于以流产为主要症状者归属于“胎漏”“胎动不安”“堕胎”等范畴,对于以胎儿水肿为主要症状者归属于“胎水肿满”范畴,对于以新生儿早发性黄疸为主要症状者归属于“胎黄”范畴[1]。本病主要临床症状为新生儿病理性黄疸,中医辨证属“茵陈蒿汤症”类型。茵陈蒿汤记载于《伤寒论·阳明病篇》[2],主要治疗瘀热发黄的病症。本研究观察中药茵陈蒿汤加减方治疗ABO血型不合妊娠患者的临床疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1—12月江西省妇幼保健院收治的ABO血型不合妊娠患者50例,均符合ABO溶血诊断标准:女方血型为O型和Rh阴性,男方血型为A型、B型、AB型 和Rh阳性;临床检查相关效价增高≥1∶64的患者。所有患者根据随机数字表法分为中药组和西药组各25例。中药组年龄(28.40±4.57)岁;初产6例,经产19例。西药组年龄(29.04±3.76)岁;初产8例,经产17例。2组患者年龄、分娩次数等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:符合《新生儿母婴血型不合溶血病》[3]中的诊断标准:孕周≥12周,妊娠患者查血清ABO血型的抗体效价≥1∶64;B型超声检查提示胎儿发育正常;近1个月内无相关药物服用史;对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准:孕周<12周者;已采取相关药物治疗者;相关检查提示不可能发生ABO溶血者;合并糖尿病、高血压、严重肝肾疾病患者;曾有输血史者;中药过敏及不良反应者;未按研究要求服药及中途退出者。

1.3 治疗方法 西医组给予间断性吸氧,复合维生素1粒口服,每天1次。中药组采用茵陈蒿汤加减方治疗:茵陈15 g,栀子15 g,大黄8 g,蒲公英15 g,白术10 g,黄芩10 g,苏梗10 g等,根据个人随症加减,伴面色发黄者加黄芩,伴腹痛不适者加白芍、甘草,伴皮肤瘙痒者加黄柏、荆芥、防风,每天1剂,水煎分2次服用。2组均治疗3周。

1.4 观察指标 (1)抗体效价:比较2组治疗前后抗体效价≤1∶256的患者占比。(2)妊娠结果:包括先兆流产、胎儿死亡、胎儿早产、正常分娩,比较2组正常分娩率。(3)新生儿重度黄疸发生率:无黄疸:新生儿皮肤黏膜和巩膜颜色正常;轻度黄疸:新生儿皮肤黏膜和巩膜轻度发黄,1～2周自行消退,无需治疗;重度黄疸:新生儿皮肤黏膜和巩膜重度发黄,伴有瘙痒、消瘦等症状,需要光照治疗、静脉注射用免疫球蛋白等积极治疗。

1.5 疗效评定标准 显效:外周血中IgG抗A效价、IgG抗B效价或IgG抗D效价下降至正常范围,胎儿未发生溶血或发生轻度溶血;有效:外周血中IgG抗A效价、IgG抗B效价或IgG抗D效价下降不明显,未在正常范围,胎儿发生轻度溶血;无效:外周血中IgG抗A效价、IgG抗B效价或IgG抗D效价未下降,或下降后上升,仍然异常,胎儿发生重度溶血。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 中药组临床治疗总有效率为96.00%,高于西药组的68.00%(χ2=4.878,P=0.027),见表1。

表1 中药组与西药组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 抗IgG效价比较 治疗前,2组抗IgG≤1∶256的患者占比比较差异无统计学意义(χ2=0.739,P=0.390);治疗3周后,中药组抗IgG≤1∶256的患者占比为92.00%(23/25),高于西药组的48.00%(12/25)(χ2=11.524,P=0.001 ),见表2。

表2 中药组与西药组治疗前后抗IgG效价比较 [例(%)]

2.3 妊娠结果比较 中药组患者正常分娩率为92.00%,高于西药组的64.00%(χ2=5.711,P=0.017),见表3。

表3 中药组与西药组妊娠结果比较 [例(%)]

2.4 新生儿重度黄疸发生率比较 中药组新生儿重度黄疸发生率为4.00%,低于西药组的32.00%(χ2=4.878,P=0.027),见表4。

表4 中药组与西药组新生儿重度黄疸发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

ABO血型不合是指孕妇为O型或Rh阴性血型,其配偶为A、B、AB型或Rh阳性血型之一,而胎儿血型与其父血型一致,导致母儿血型不合引发的免疫性疾病。有研究报道,新生儿溶血病主要发生于O血型妊娠女性,而胎儿血型为A或B型,因为O血型女性体内存在可通过胎盘屏障的抗A、抗B的IgG抗体;而A或B型血女性体内,抗A、抗B的抗体主要以不能通过胎儿屏障的IgM为主[4]。发生ABO血型不合的主要机制与母儿红细胞不相容有关。红细胞胞膜上存在一种由遗传基因决定、具有免疫活性的特异性蛋白质,即血型抗原。当母儿血型不同时,胎儿红细胞进入母体,血型抗原刺激母体产生A或B型抗体,通过胎盘屏障送达胎儿,产生免疫作用,导致胎儿红细胞凝聚溶血,且随着胎儿体内抗体的增加,胎儿发生严重黄疸、溶血和死亡的发生率也会不断增加[5]。若ABO溶血反应出现在孕早期则会导致早期先兆流产、自然流产、胎死宫内等不良妊娠结局,出现在妊娠晚期可导致早产、新生儿重症黄疸、新生儿溶血症,甚至由于换血不及时导致新生儿脑瘫或死亡的发生。

纯母乳喂养、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、ABO不相容和早产被证实为新生儿高胆红素血症的危险因素,应对其给予密切监测[6]。据国外研究统计,15%～25%妊娠者会发生ABO血型不合[7]。因此,对其进行早期筛查十分重要。目前其筛查方法主要是ABO血型鉴定和检测IgG抗A和抗B的抗体效价。ABO溶血病的出现与抗体效价的高低有密切关系。研究发现孕妇血清IgG抗体效价>1∶128时其第1次分娩的胎儿发生黄疸的概率非常大,这提示母体外周血抗体效价的高低与新生儿溶血病的发生可能存在正相关[8]。而抗体效价的高低受到孕妇年龄、妊娠或分娩次数的影响。ABO血型不合者,孕妇年龄越大,妊娠或分娩次数越多,则抗体效价的值越高[9]。ABO血型不合的病理表现还包括血管内皮损伤,是由于血型抗原与内皮细胞表面的靶抗原结合导致,故有研究通过检测血管内皮相关指标,如血管内皮钙黏蛋白、血管内皮细胞黏附分子、P-选择素等,发现其对产前预测新生儿溶血病具有一定的价值和意义[10]。总之,在妊娠4个月时常规进行抗体效价检查,并给予积极的临床干预,控制孕妇IgG滴度对降低新生儿溶血性疾病的发病率具有积极的临床意义[11]。有学者建议,为了降低溶血程度,避免胆红素脑病甚至死亡的发生,应密切监测第2次妊娠或抗体滴度>1∶64的孕妇[12]。目前西医对于ABO血型不合孕妇的治疗一般采用补充葡萄糖、维生素、宫内输血和血浆置换等预防ABO溶血的发生,新生儿采取丙种球蛋白治疗、蓝光疗法、换血治疗等[13],有一定的疗效,但治疗费用较高,加重患者经济负担。

中医学将该病症归属于“黄疸”“堕胎”“胎黄”等范畴[14]。《医宗金鉴·卷五十四·黄疸门》[15]记载:“阴黄者,乃脾湿、肾寒,两虚而成,此最为危候。温脾去黄,以理中汤加茵陈主之;温肾去黄,以茵陈四逆汤主之。”中医古籍对ABO血型不合的相关记载甚少,当代中医多认为其病机为母儿血型不合导致母体血气不调,损伤脾肾,脾虚生湿,湿郁而化热,湿热互结,损伤冲任二脉,从而引发胎元不固,导致新生儿ABO溶血的发生。目前中医对于 ABO血型不合患者的治疗主要通过辨病和辨证相结合,治则为清热利湿、补肾健脾、行气活血、养血安胎等,从而预防胎儿溶血病的发生。顾银银[16]根据自身经验,自拟溶血方治疗ABO血型不合效果较好,中医证候积分、抗体效价水平、白介素-12等指标均下降。

茵陈蒿汤记载于《伤寒论·阳明病篇》中,主要用于治疗湿热郁结发黄的病症,临床证见“身黄如橘子色、目黄、小便不利色黄、腹微满”症候群,即被后人称为“茵陈蒿汤症”[2]。ABO血型不合者,其新生儿发生溶血病多以病理性黄疸为主要症状,因此临床上中医辨证归为“茵陈蒿汤症”,越来越多的研究使用茵陈蒿汤进行孕早期干预。现代药理学研究表明,茵陈有利胆的作用,能够促进胆红素的排泄,抑制抗体的产生;栀子具有清热、保肝的功效,促进胆汁分泌;黄芩能增强细胞吞噬功能,调节免疫[17]。另外,研究发现黄疸患儿通过口服茵栀黄口服液治疗黄疸效果好[18]。

本研究采用茵陈蒿汤加减方治疗ABO血型不合妊娠患者主要通过祛湿化瘀、清热解毒、消除黄疸的作用,降低孕妇体内抗体效价,根据患者的体质特征进行相应的药物调整,取得较好的治疗效果,抗体效价显著降低,提高正常分娩率,减少新生儿重度黄疸发生率,值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。