独活桂辛方联合针刺治疗寒湿型腰椎间盘突出症的疗效研究*

河北省石家庄市中医院

王冠军(石家庄 050051)

提要 目的：研究独活桂辛方联合针刺治疗寒湿型腰椎间盘突出症(LDH)的临床疗效。方法：将89例寒湿型LDH患者按入组时间顺序编号，随机分为2组，观察组44例(独活桂辛方联合针刺、布洛芬缓释胶囊治疗)，对照组45例(针刺联合布洛芬缓释胶囊治疗)。治疗后对2组疗效进行比较。结果：观察组有效率90.70%，对照组有效率为76.74%，观察组临床总疗效优于对照组(P<0.05)；观察组治疗后及治疗后1个月随访，疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)、Roland-Morris功能障碍调查表(RMDQ)评分均低于对照组(P<0.05)，腰椎活动度均大于对照组(P<0.05)；观察组治疗后胫神经、腓总神经传导速度均快于对照组(P<0.05)，血清炎性因子水平均低于对照组(P<0.05)。结论：独活桂辛方联合针刺、布洛芬缓释胶囊治疗寒湿型LDH安全有效，可以降低患者血清炎性因子水平，改善患者腰椎活动度及腰腿痛症状，促进腰椎功能的恢复。

腰椎间盘突出症(LDH)是引起下腰痛和腰腿痛的最常见病因，其发病原因为腰椎间盘的退变，纤维环破裂，髓核突出，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，临床常表现为腰痛，下肢疼痛、麻木、无力，甚或二便功能障碍等，严重影响患者的劳动力和生活质量。近年来，笔者经多年临床经验总结，自拟独活桂辛方治疗寒湿型LDH，旨在研究其临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 89例寒湿型LDH患者均来自于我院骨伤科门诊，就诊日期为2019年12月至2021年3月，患者按就诊时间随机分为观察组44例和对照组45例。观察组中男26例，女18例；年龄17～63岁，平均(41.76±6.68)岁；病程1～62个月，平均(24.25±5.12)个月；病变部位：L3-42例，L4-523例，L5-S119例。对照组中男28例，女17例；年龄16～65岁，平均(41.22±6.98)岁；病程1～60个月，平均(24.67±5.65)个月；病变部位：L2-31例，L3-41例，L4-524例，L5-S119例。2组患者一般资料比较，具有可比性(P>0.05)，本研究已通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 诊断标准 依照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中LDH寒湿型的诊断依据及中医证候类型[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合LDH的诊断标准及中医寒湿证证候标准者；(2)腰椎核磁共振检查确诊者；(3)近期未接受其它相关治疗者；(4)患者本人及家属知晓本研究内容，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 (1)有明确手术指征者，如出现下肢肌力减退等体征；(2)伴有腰椎管骨性狭窄、腰椎不稳或严重畸形者；(3)伴有腰椎感染、肿瘤者；(4)伴有严重内科、风湿免疫科等疾患者；(5)既往有消化出血、穿孔病史者；(6)精神障碍不能配合者。

1.5 观察指标 (1)临床疗效评定：参照《中医病证诊断疗效标准》[1]评定。(2)疼痛程度采用视觉模拟量表(VAS)评分进行评价，分值0～10分，患者疼痛程度与分值成正相关，分值越高，疼痛越严重。(3)腰椎功能评判：①Oswestry功能障碍指数(ODI)，其包含10项日常活动项目，每一项有6个选项，从“没有问题”到“不可能完成”，每项分值0～5分，根据相应分值计分，总分50分，最终实际得分与总分50的比值，以百分比表示，即为ODI指数，最低为0(表示没有功能障碍)，最高为100(表示最大功能障碍)；②Roland-Morris功能障碍调查表(RMDQ)，表中包含24项是非判定问题，这些问题关注生理功能状态，如行走、弯腰、坐、躺、穿衣、睡眠、自理和日常生活，最终得分相加，最低为0分(表示没有功能障碍)，最高为24分(表示最大功能障碍)；2组分别于治疗前、后及治疗后1个月随访时进行统计并分析评价。(4)腰椎活动度，分别于治疗前、后及治疗后1个月随访时用量角器测量并记录2组患者腰椎屈伸(前屈+后伸)、侧屈(左侧屈+右侧屈)及旋转(左旋转+右旋转)的活动角度，进行分析评价。(5)肌电图：神经肌电图检查是诊断神经肌肉病的客观检测方法，已成为腰椎CT、MRI等常规检查手段外，诊断LDH的重要补充[2-3]；通过神经肌电图的运动神经传导、感觉神经传导、H反射等检查，将所检测的电生理数据进行分析，不仅能反应LDH患者受累神经损害的部位和范围，还能评估受累神经的功能状态，为LDH的诊断和疗效的评判提供重要的参考依据[4]。本研究采用NDI-092型肌电图诱发电位仪(上海海神医疗有限公司)检测2组患者治疗前后胫神经和腓总神经运动传导速度变化。(6)血清炎性因子水平：2组患者均在治疗前、治疗后抽取晨起空腹静脉血5 mL，离心机离心后留取血清，采用化学发光免疫法对血清白介素-1β(IL-1β)(批号：207021)、白介素-6(IL-6)(批号：201011)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)(批号：204021)水平进行检测，试剂盒均购自四川沃文特生物技术有限公司。(7)安全性评价：观察患者有无消化道不适等不良反应。

1.6 脱落标准 (1)受试者未能如期复诊或中途主动退出；(2)受试者依从性较差，不能配合治疗；(3)受试者出现明显不良反应。

2 治疗方法

2.1 对照组 口服布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药，国药准字H10900089，300 mg/粒)，每次1粒，每日2次，早、晚饭后服用。连续治疗2 w。同时配合针刺治疗。具体穴位：主穴为命门、腰阳关、肾俞(双)、大肠俞(双)、腰夹脊穴(双)；配穴为患侧秩边、环跳、委中、阳陵泉、悬钟、足临泣。体位：侧卧或俯卧位。操作方法：穴位皮肤常规消毒，使用一次性无菌针灸针(规格0.30×40 mm，批号：200905；0.35×75 mm，批号：200326，大名华龙牌，北京大名科技有限公司生产)直刺进针，得气后行提插捻转平补平泻手法，针感强度以患者耐受程度为宜。每次留针30 min，1日1次，连续治疗2 w。

2.2 观察组 采用自拟独活桂辛方治疗，同时配合针刺、布洛芬缓释胶囊治疗(均同对照组)。独活桂辛方组成：独活、威灵仙各15 g，桑寄生20 g，制川乌6 g，乌梢蛇10 g，黄芪20 g，防风、桂枝各6 g，细辛3 g，当归、川芎各6 g，白芍15 g，熟地黄10 g，茯苓15 g，苍术、怀牛膝、杜仲各10 g，甘草6 g。服用方法：我院自动煎药机代煎，每剂煎汤200 mL，自动分装成2袋，每袋100 mL，日1剂，1袋/次，早晚分服，服药期间清淡饮食，忌食油腻、鱼腥、生冷食物及醇酒厚味。连续治疗2 w。

3 治疗结果

治疗过程中脱落病例3例(均为未如期复诊)，观察组脱落1例，对照组脱落2例，最后纳入研究的病例数为86例，观察组与对照组各43例。

3.1 疗效评定 参照《中医病证诊断疗效标准》中LDH的疗效评定[1]。治疗后2组患者疗效比较，观察组有效率90.70%，对照组76.74%，观察组与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 2组LDH患者临床疗效比较 [例(%)]

3.2 2组患者疼痛程度VAS评分情况 治疗前，2组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后及随访时，2组患者VAS评分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)，均有统计学意义。详见表2。

表2 2组患者VAS评分比较

3.3 2组患者腰椎功能ODI指数、RMDQ评分评定情况 治疗前，2组患者ODI指数、RMDQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后及治疗后1个月随访时，2组患者ODI指数、RMDQ评分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)，均有统计学意义。详见表3。

表3 2组患者ODI指数、RMDQ评分情况比较

3.4 2组患者腰椎活动度情况 治疗前，2组患者腰椎活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在治疗后及治疗后1个月随访时，2组患者腰椎各活动度均较治疗前增加(P<0.05)，且观察组腰椎活动度增幅大于对照组(P<0.05)，均有统计学意义。详见表4。

表4 2组患者腰椎活动度情况比较

3.5 2组患者肌电图检查情况 治疗前，2组患者胫神经和腓总神经运动传导速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者胫神经和腓总神经运动传导速度均较治疗前增快(P<0.05)，且观察组均快于对照组(P<0.05)，均有统计学意义。详见表5。

表5 2组患者胫神经和腓总神经运动传导速度比较

3.6 2组患者血清生化指标情况比较 治疗前，2组患者血清生化指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平与治疗前比较均下降(P<0.05)，且观察组下降更明显(P<0.05)，均有统计学意义。详见表6。

表6 2组患者血清炎性因子含量比较

3.7 安全性评价 治疗过程中，观察组1例(2.33%)患者、对照组2例(4.65%)患者曾出现一过性嗳气、胃胀等轻微不适，之后症状均自行缓解，其他患者在治疗过程中及随访时均未诉有任何不适。

4 讨论

LDH归属于中医学“腰痛”“腰腿痛”“痹症”等疾病范畴，是骨伤科之常见病和多发病，是引起患者腰腿痛的最常见病因。古代医家多以“腰痛”论述此病，认为腰与肾关系最为密切，“腰痛”多因肾虚腰府失养，外邪杂至或腰部受损，气血痹阻不通所致。如《内经·素问》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《诸病源候论·腰痛候》云：“肾主腰脚。肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也……”又《诸病源候论·风湿腰痛候》云：“劳伤肾气，经络既虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相击而腰痛，故云风湿腰痛。”以上说明，腰与肾关系密切，“腰痛”病位在腰，基本病机为肾气受损，正气不足，风寒湿之邪乘虚入侵，外邪阻络，与血气相搏，气血失和，痹阻不通，腰府失养，引起“腰痛”。治宜益肾气、祛风湿、止痹痛[5]。

现代研究发现，LDH的椎间盘退变及病情进展与一系列炎性因子(主要包括IL-1β、IL-6、TNF-α等)密切相关[6-7]，炎性因子不仅可以通过炎症反应加剧椎间盘退变[8]，还可以刺激神经组织，导致神经功能障碍和疼痛的产生[9]。中药独活寄生汤不仅能改善LDH患者血液循环，加速新陈代谢，明显降低患者血清中IL-1β、IL-6、C反应蛋白(CRP)、TNF-α水平[10-12]，而且能提高患者血清中β-内啡肽(β-EP)、超氧化物歧化酶(SOD)水平[13-15]，其通过对患者的炎症反应和氧化应激水平的调节，减少炎症产物的积累，进而减轻患者下肢神经根炎症，促进神经损伤的修复[16-17]，使患者的症状得以改善。而且，中药独活寄生汤自古以来便是治疗腰痛、痹症的经典医方，具有益肝肾、祛风湿、止痹痛之功效，目前已广泛应用于多种骨伤科疾病：LDH、骨关节炎、肩周炎、类风湿性关节炎、骨质疏松症等的治疗[18-20]。

为此，笔者通过临床经验总结，因地制宜，辨证论治，自拟独活桂辛方治疗寒湿型LDH，本方是在独活寄生汤基础上去人参、秦艽2味中药，易之以黄芪、川乌、乌梢蛇，并增加了威灵仙、苍术、桂枝。此方意在平补肾气同时，又着重于祛风除湿、通络止痛；方中独活、威灵仙共为君药，祛风除湿、通络止痛；桂枝、川乌、防风、细辛、乌梢蛇为臣药；佐以怀牛膝、桑寄生、杜仲益肾壮骨，熟地黄、川芎、当归、炒白芍活血通络，茯苓、黄芪、炙甘草益气健脾，扶助正气；炙甘草调和诸药，又为使药。现代药理研究表明，威灵仙药理活性成分广泛，具有抗炎镇痛、保肝、抗癌、抑菌等作用[21-22]。苍术中含有苍术素、β-桉叶醇、糖类及甾醇类等多种药理活性成分，具有抗炎、免疫调节等作用[23]，用于风湿痹痛、肢体关节疼痛，既能温燥除湿，又能辛散祛风，散除经络肢体的风湿之邪；桂枝具有解热、镇痛、镇静、抗炎、抗菌等作用[24]；黄芪主要化学成分包括黄芪多糖、黄酮、皂苷等，具有抗炎、抗氧化、改善神经系统功能、提高肌体免疫力、促进肌体新陈代谢等作用[25]；川乌有抗炎、消肿、镇痛、抗肿瘤、调节免疫等作用[26]；乌梢蛇具有很好的抗炎、镇痛、镇静作用[27]。本方依据不同中药的药理学特性，对独活寄生汤进行化裁使用，以期更好地发挥其补益肝肾、祛风除湿、通络止痛之功效，进一步提高临床治疗LDH之疗效。

另外，临床研究证实，中医针刺治疗能够改善LDH患者局部血液循环，改善血管痉挛及肌肉紧张，减轻神经根受压状况，从而减轻患者疼痛症状，提高临床疗效[28-29]。故本研究选用中药独活桂辛方联合针刺治疗寒湿型LDH，以观察其疗效。具体针刺穴位的选择，依据中医经络辨证理论：LDH主要和督脉、足太阳膀胱经以及足少阳胆经气血运行失调有关，又与肾脏关系密切，临床针刺治疗多采用以上经络之穴位，还可采用两侧膀胱经夹脊穴进行针刺治疗[30]。具体穴位：主穴为命门、腰阳关、肾俞(双)、大肠俞(双)、腰夹脊穴(双)；配穴为患侧秩边、环跳、委中、阳陵泉、悬钟、足临泣。其中命门、腰阳关为督脉之穴，对全身阳经起到调节作用，阳气充盛，以助除湿散寒，通络止痛之功效；“腰为肾之府”，足太阳膀胱经之肾俞可益肾壮腰、补虚止痛；大肠俞可疏调局部经络、经筋之气血，通经活络止痛；“腰背委中求”，取委中穴，联合秩边、腰背部之夹脊穴，主治腰背疼痛，下肢痿痹等症状。同时配合足少阳胆经之环跳、阳陵泉等穴，以助腰及下肢之气血运行，以达活血通络、宣痹止痛之功效，进而整体提高临床疗效。

研究中，以中药独活桂辛方联合针刺、布洛芬缓释胶囊治疗作为观察组，以针刺、布洛芬缓释胶囊治疗作为对照组，治疗寒湿型LDH，于治疗2 w后2组进行疗效比较，其中，观察组总有效率90.70%，高于对照组76.74%；2组患者在治疗后及治疗后1个月随访时，VAS评分、ODI指数、RMDQ评分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05)；腰椎屈伸、侧屈及旋转活动度均较治疗前增加(P<0.05)，且观察组腰椎各活动度增幅均大于对照组(P<0.05)。表明观察组治疗可以减轻患者腰腿痛症状，改善腰椎功能及活动度。治疗后，2组患者胫神经和腓总神经运动传导速度较治疗前均增快(P<0.05)，且观察组均快于对照组(P<0.05)；2组患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平较治疗前均明显下降(P<0.05)，且观察组下降更明显(P<0.05)。表明观察组治疗可以改善LDH患者下肢神经受损状态，促进神经功能的修复。同时，治疗期间未见患者出现明显不良反应，表明了研究的安全性。

总之，独活桂辛方联合针刺、布洛芬缓释胶囊治疗寒湿型LDH，可以减轻患者疼痛，改善患者下肢神经受损状态及腰椎活动度，促进腰椎功能的恢复，临床使用安全有效。