单体多院区医教研产一体化协同管理模式探析*

张彬,张龙秀,王瑞,唐智国△

(1.安徽省妇幼保健院(安徽医科大学妇幼医学中心),安徽 合肥 230001;2.安徽儿童医院(安徽医科大学儿童医学中心) ;3.合肥市卫生健康委员会)

单体多院区是优质医疗资源扩容与区域均衡布局的重要载体,是医疗卫生体制改革的重要方向,是突破医院自身发展困境,满足不同区域人群的医疗保健需求的重要路径[1]。当前,我国已有多家妇幼保健机构建立多院区,因区域环境、资源政策、服务对象及疾病谱上的差异,其管理模式与粗放型规模扩张不相适应,面临多院区组织管理、医疗服务、学科设置、信息化建设等管理体制与运行机制问题[2],对不同院区的医疗、教学、科研、产出四位一体协同发展提出更高要求。一体化的程度决定了医院决策的执行力度和多院区联动效果[3]。如何使不同院区医、教、研、产四位一体化协同发展,成为医院亟需思考和共同面对的问题。本文选取安徽省妇幼保健院为研究对象,从共生理论视角对其单体多院区医、教、研、产四位一体化协同发展进行研究,为多院区管理提供理论与实证借鉴。

1 单体多院区概念与内涵

2022年国家卫生健康委员会出台的《医疗机构设置规划指导原则(2021-2025年)》界定“分院区”[4]。妇幼保健机构单体多院区也是在“分院区”框架下,属于同一概念,各院区拥有同一法人,与紧密型医共体不是同一范畴。安徽省妇幼保健院紧紧围绕“质量立院、人才强院、科教兴院”全面强化医疗安全,完善学科和人才队伍建设,积极争取外部支持,优化医疗服务布局,扩容服务供给,经过14年多院区探索与实践,形成“一体七翼八个院区,跨4市,囊括5个方向”发展布局,重点围绕全生命周期和生育全过程服务理念建立分院区,实现多院区一体化、差异化、特色发展,确定了专科与综合、医疗与保健、科研与教学、临床与转化相互融合的多院区一体化协同发展管理模式,充分体现了多院区的优质医疗资源配置的优势。按照全面、协调、优质、可持续原则,兼顾“盘活存量、调整布局、优化增量、提升质量”,进一步明确各院区功能定位,以构建妇幼保健全过程、连续性、友好型服务新模式为中心,优化科室布局,筹划医疗、教学、科研、产出等业务一体化协同发展。

2 单体多院区医教研产四位一体化协同发展困境

我国妇幼管理特色鲜明,国内外关于妇幼保健机构单体多院区研究鲜见[5]。医教研融合已成为“大医学、新医科”背景下医学教育的热门模式[6]。现有文献多以高校医教研协同发展为研究对象,着眼于单院区医教研之间的关系,缺乏对公立医院多院区医教研系统性研究,鲜有基于单体多院区背景来研究医、教、研、产四位一体之间的协作关系。以安徽省妇幼保健院为例,教学体系是为医疗与科研提供人才支撑,各院区所在的物理区域不同,决定了各院区外在环境受到区域规划和区域经济发展定位的影响,各院区与企业、高校及科研机构之间缺乏产学研深度融合机制,存在各院区医、教、研、产政策措施指导性不足,应用基础研究薄弱、联合建设缓慢,尤其专利存在“重数量轻质量”“重申请轻实施”等问题。2020年2月教育部、国家知识产权局、科技部联合出台《关于提升高等学校专利质量促进转化运用的若干意见》提出强化高价值专利的运用,更好地服务经济社会发展。因此,针对单体多院区医、教、研、产之间的一体化协同共生关系进行研究,从现阶段低级的共生状态向理想的共生模式进化,是妇幼保健机构管理者亟需解决的问题。

3 共生理论概念与内涵

共生理论(symbiosis theory)最早于19世纪中叶由德国生物学家德贝里提出,由保罗·布克纳与范明特拓展并完善[7,8]。其核心要义为“合作、互利、互补、和谐”。我国学者袁纯清提出共生单元、共生模式、共生环境和共生界面四要素[9,10]。其中,共生模式分共生组织模式和行为模式2种,每种模式具有不同的特点,其不同的组合生成16种不同的共生状态。见表1和表2。

表1 共生模式的分类及特点

表2 共生模式组合状态

理想共生模式是对称性互惠共生行为模式和一体化共生的组织模式,才是达到最佳兼容或最佳资源配置状态[12,13]。共生理论具有很强的适用性,已在医、农、经、教、社等各领域得到广泛运用[11,14-18]。多院区医、教、研、产四位一体化建设目的就是要加速各院区共生单元优质资源扩容与整合,均衡布局与发展,增进医疗服务体系整体效能。基于妇幼保健机构单体多院区背景,本文将共生理论运用到多院区医、教、研、产一体化协同研究,助推多院区高质量发展。

4 运用共生理论的单体多院区医教研产一体化协同研究的意义

4.1 运用共生理论明确多个共生单元

共生是共生单元按某种模式形成的关系,其理论的根本特性在于它的实践性,根本目的是服务于人类的经济社会发展。单体多院区是一个利益和责任共同体,通过医、教、研、产资源的协同整合,实现多院区共赢,可视为一个共生系统。各院区与高校联合,实现教学相长;各院区与科研机构联合,能提升双方应用基础科研能力;各院区与企业联合,实现医院科研转化与企业效益产出。医院、高校、科研机构和企业也可以视为共生单元。同时,医、教、研、产协同是实现公立医院高质量发展的核心要素,单体多院区集团及各院区医、教、研、产均可视为共生单元。

4.2 运用共生理论探索稳定的共生关系

“共生”的目的是建立一种稳定、持久、亲密的组合关系。运用共生理论探索妇幼保健机构多院区医、教、研、产等各要素之间稳定的共生关系及协同运作机制,提出达到稳定共生的条件,找到相互之间的共生界面,建立稳固的多院区医、教、研、产一体化协同管理模式,充分发挥多院区医、教、研、产等共生单元各自优势和整体效能,实现各院区医、教、研、产四位一体持久的稳定性协作关系。同时,共生理论能揭示院区内和各院区及医院、高校、科研机构和企业之间医、教、研、产之间的共生模式,为探讨其医、教、研、产四位一体化协同运行机制及实现策略提供了新的视角和途径。

4.3 构建多院区医教研产四位一体化协同的共生系统

通过共生模式分析方法,明确多院区之间、多院区医教研产及其他共生单元之间共生状态,揭示其之间的联系与区别,进一步向一体化共生和对称性互惠共生模式发展转变,促进各院区医、教、研、产内外部资源整合,实现各共生单元之间的共赢。这一尝试拓展了多院区共生的思路与方法,促进各院区医、教、研、产的相互融合,也是共生理论运用于医院共生界面研究的一个重要探索。

5 共生理论在单体多院区医教研产一体化协同模式要素研究

5.1 共生系统

5.1.1 共生单元 是共生系统的重要基础,是形成共生体或共生关系的基本能量生产和交换单位,是共生关系的基本物质条件;根据各院区功能定位,将各院区拥有的医疗、教学、科研和产出等资源进行协作整合和流程优化,明确其相互关系,医疗是科研教学的基础,教学是医疗的提纯,科研是医疗问题升华,产出是科研的在临床的应用。在单体多院区共生单元的框架下,对各院区医、教、研、产等资源进行整合,不断优化资源配置,使医、教、研、产相互协调、相互促进、相生相长,实现医、教、研、产四位一体的共生。因此,各院区医疗、教学、科研和产出视为共生单元,见图1。共生单元内在性质及其变化因素由共生单元的质参量决定,而主质参量在共生关系的形成中起到有关键作用。因此,按照共生单元的质参量特征,结合各院区功能定位,找到各院区与医、教、研、产主质参量。“医”的主质参量主要体现在医疗技术,是共生单元存在与发展的决定性因素;“教”的主质参量主要体现在人才培养,重点依托高校资源对医务人员的教学能力与医疗技术传承能力的培养;“研”的主质参量主要体现在科研能力,是临床创新思维、医疗技术引领、科学问题剖析的持续发展能力关键因素,决定医院发展的层次与高度;“产”的主质参量主要体现在科研产出与技术产出,两者相辅相成,它是推动医院业务发展的重要基础和医院发展成效的重要体现。同时,各院区地理位置和区域功能定位及拥有的医疗资源也决定了不同院区的主质参量特点。例如,中心院区的主质参量主要体现于教学科研专科能力,东区的主质参量主要体现于多学科综合救治能力,西院区主质参量主要体现于对接长三角,提高儿外科救治能力,南区主质参量主要体现于科研的转化能力。

图1 共生单元示意图

5.1.2 共生模式 是单元系统共生的关键,反映共生单元之间作用方式或相互结合的形式和强度[5]。目前,某省妇幼保健院多院区的共生模式存在6种组合,见表3。在共生模式的描述中,共生度是反映共生单元之间的物质、信息和能量影响程度。共生度在医、教、研、产一体化协同应用中,重点要研究共生单元主质参量共生度的关系,质参量是投入产出的关键指标,质量参数的相容性是确定共生关系是否存在的最重要标准[19]。通过提高医疗技术、教学水平、科研能力和科研技术产出来促进共生单元主质参量达到正向共生状态,使质参量兼容,这是共生的必要条件和基本条件。

表3 省妇幼保健院各院区之间共生模式组合状态

(1)中心院区主质参量专科特点决定,其核心功能是各院区的枢纽和基础,提升各院区专科救治能力,对各院区输送医疗、科研、教学、科研转化等资源,实行一体化管理。

(2)东区主质参量综合特点决定,东区与中心院区处于一体化对称性互惠共生状态,其核心功能是提升各院区多学科救治水平,为其提供多学科协作救治保障。

(3)西区主质参量专科特点决定,西区与中心院区处于一体化非对称性互惠共生状态,其功能是支撑医院长远发展的重要保障之一, 因其具有现代化管理要素,其核心功能是对接长三角,与上海儿童医学中心建立战略合作,在带动整个院区儿科医疗技术的提升。

(4)南区主质参量综合特点决定,其功能是产学研主要阵地,建立医学研究中心和科研转化中心,对接科研机构和企业,实现科研转化和应用于临床的宗旨,目前与中心院区处于一体化寄生状态。

5.1.3 共生环境 是共生系统利益相关者最为重要的外部条件,由共生单元以外所有因素的总和构成[20],是共生单元存续和发展的外部环境[21]。医、教、研、产的共生环境主要与各院区规划布局、发展定位、专科性质、承担的公共任务及上级部门卫生政策和各院区的政策支持等密切相关。例如主院区作为省市两级危重孕产妇和新生儿救治中心依托单位,决定了主院区共生环境为其它院区输出医疗科研资源。同时,也承接了各级科研项目申报与合作的端口,与高校和科研机构密切合作。东区作为综合医院也为专科院区提供多学科救治,保障各院区母婴安全。医、教、研、产共生单元即面临内部环境,也面临着各自的外部环境,形成内外环境交融,叠加影响医、教、研、产的共生关系。为避免内外环境对共生单元的负面影响,在面对环境影响因素时,根据各院区特点,采取双向激励,即有利于正向环境,又有利于激励共生单元。

5.1.4 共生界面 是共生单元之间物质、信息和能量传导的媒介、通道或载体,是共生关系形成和发展的基础[22],分为有形和无形共生界面。共生界面的选择性决定共生系统与环境的关系,医、教、研、产共生界面的选择主要依托各院区共生界面,体现在宏观管理与微观运作相结合。

(1)宏观管理,主要体现在医院行政管理共生界面。统一各院区管理归口,执行党委领导下院长负责制,实行职能部门对医、教、研、产一体化管理。原来各院区独立设置职能部门,增加人力资源成本,资源的合理调配效率不高,基于共生界面的效能原则,对多院区职能部门进行整合,实行不同院区职能部门纳入统一管理,由中心院区设置正职,各分院区设置副职,统一管理。

(2)微观管理,主要体现具体业务共生界面。只有形成完整的共生界面,才能产生理想的共生效果。根据共生界面的功能,医院将各院区共生界面划分为技术标准、信息化标准、数据标准和管理归口标准。例如在技术标准建设方面,重点通过临床路径和单病种实施,统一各院区诊疗规范,建立临床路径与单病种质量管理与控制标准化体系,以单病种为单元构建基于病种诊疗全过程的质量控制指标和评价体系,促进医疗质量标准化管理;在信息化标准方面,医院重点通过国家电子病历五级评审和智慧医院建设,统一各院区数据接口,整合医院内各类系统资源,提升医院管理效率和水平,实现各院区大数据互联互通,提高医院管理水平和科研数据挖掘的效率,实现与区域卫生健康管理平台数据共享。

5.2 单体多院区共生系统运行机制

共生系统除了具有一般系统的八个特性外,还具有多重性、共进化性、不可逆性和自主增容性[23]。基于系统管理模式,将共生理论引入妇幼保健机构单体多院区医、教、研、产一体化协同研究,探索多院区医、教、研、产四位一体共生机制,见图2。

图2 单体多院区医教研产共生机制

6 单体多院区医教研产一体化协同困境及对策

6.1 困境

(1)基于共生单元视角,各院区共生能力不足,现有多院区人力、科研、财力、物力及相关政策等主要由中心院区输出,造成集中的优质医疗资源稀疏化,基础性研究不足,科研整体的层次性不高,主要科研成果停留在发明专利和成果登记上,未能实现转化。随着资源的均等化,各共生单元的主质参量发生变化,降低了质参量或主质参量之间的亲近度,原有功能上的优势弱化,易出现反向偏利共生,难以产生更多的共生能力,以促进共生单元之间的高质量发展。

(2)基于共生模式视角,各院区医疗资源不同,其运行模式不稳定。功能定位存在差异性,导致共生状态不同,有低级状态也有高级状态,存在医疗技术较强但科研能力较弱、科研能力较强但科研转化较弱等问题,相互扶持的力度和融合度不强。随着主质参量共生度的变化,可能出现正向共生向反向共生、正向偏利共生向反向偏利共生转变等,体现出共生关系也发生变化。其共生模式存在多样化,即低级的点共生寄生模式,也有高级的一体化对称性互惠共生模式。

(3)基于共生环境视角,各院区所处的地理环境、区域发展规划及周围的医疗资源不同,其医、教、研、产享受的相关政策不同,对医教研产的支持力度也不尽相同,发展速度不一。例如,中心院区作为高校的教学医院,其教学科研资源较为丰富,因受所在区域规模限制,其发展模式也不断转变。东区作为综合医院,受到周围综合实力较强的省级医院约束,其发展模式也由小专科大综合向大专科强综合方向转变,不断适应新的共生环境。

(4)基于共生界面视角,各院区运行的共生界面的中介功能不完善,缺乏各院区信息化系统的兼容,造成各院区医疗科研资源使用率不高。目前已实现医疗信息资源的共享,但在科研、教学上仍存在信息孤岛现象,难以实现四个院区医、教、研、管等信息的互联互通,如何选择合适的共生界面,决定了共生单元的数量和质量,是实现一体化共生对称性互惠共生的关键。

6.2 对策

6.2.1 保持共生单元主质参量特色,提升共生能力 共生的过程能够生成新能量是共生重要的本质特征。共生能量的生成表现为生存能力和增殖能力增强,业务辐射范围不断扩大与拓展,科研立项的层次与经费不断提升,科研成果的转化持续增加,实现经济效益与社会效益双提高等。因此,若要提高各院区内涵建设,必须保持其主质参量特色。同时,医院要进行顶层设计,优化各院区的主质参量,实行差异化发展模式,使各院区的质参量能兼容,医疗技术、科研能力、人才培养、临床转化等方面能够互补。例如,主院区作为科教研的孵化器,要不断提升医疗质量的内涵建设,基于GCP和人类生物样本库建设,加强产学研合作共建,不断提高科研产出,应用于其他各院区,实现共生单元的生存能力和增殖能力增强。

6.2.2 促进各院区质参量兼容,优化共生模式 对称性互惠共生系统是不同共生系统状态中效率最高且稳定性最好的[24]。多院区之间主要共生行为模式为寄生模式;一体化共生是四个院区主要共生组织模式。在各院区内涵提升的基础上,通过改善各院区的共生环境,促进行为模式向对称性互惠共生模式进化,组织模式向一体化共生模式进化。只有医、教、研、产的多院区共生环境优化了,才能促进多院区医、教、研、产共生系统向理想模式转变。同时,要不断促进各院区质参量兼容,决定了共生关系形成的可能。因此,各院区医、教、研、产共生模式必须按照质参量兼容原理实现共生模式的合理匹配。

6.2.3 借助共生环境,促进共生单元差异化发展 结合各区域发展规划,按照“功能互补、错位发展、特色鲜明”原则,盘活现有存量,科学调整科室布局,统筹推进信息化和科室标准化建设,合理配置与整合医疗资源,实现资源共享,促进各院区医、教、研、产差异化发展,凸显各院区主质参量特点,确保质参量兼容。比如中心院区主质参量体现在专科能力建设上,东区主质参量体现在综合救治能力上,两个院区主质参量专科与综合兼容与互补,建立以妇产儿科为中心的多学科协作急诊急救管理团队,为各院区母婴安全提供急诊急救保证。同时,基于每个院区在卫生政策、经济支持、项目建设等享受的不同待遇,需实行精准扶持,以点带面式发展,最终实现各院区同等医、教、研、产的技术水平。

6.2.4 优化共生界面,提高共生系统效率 共生界面是共生单元之间分工与合作的载体,是决定共生系统效率和稳定性的核心要素。医院应根据医、教、研、产的特点选择相应的共生界面,既要保证各共生单元之间的共生效率,也要保障其相对的稳定性。比如建立不同学科教研室,实行不同院区相同学科带头人推进各院区教学工作;信息化能够有效促进共生界面中资源要素流动[25],完善各院区科研信息集合平台,实现各院区科研数据的互联互通;同时,作为研发和转化中心的院区主动对接省市大数据、云计算、5G、物联网、生物制药、材料及生物工程等新技术赋能妇幼健康服务的应用和联合研发,加快妇幼临床保健数字化融合,寻求妇幼保健数字医疗经济增长点;搭建各种科研平台,整合医学检验、病理诊断、基因诊断、生物样本等各院区资源,自建或联合大学或社会检验检测公司,搭建科研共享共用平台;支持“产学研”、“医研企”合作,建立大型孕产妇研究队列,筹建妊娠并发症专病队列,建设生物样本库、胎盘临床资源数据库,为科研提升奠定基础。

综上所述,运用共生理论研究单体多院区医、教、研、产一体化协同建设具有较强的适用性,拓展了多院区医、教、研、产一体化协作思路与方法,是对医院共生理论微观实践的一次尝试。