均等化试点政策与超大城市公共卫生系统韧性评价*

蔡芸,韩惠敏

(北京交通大学经济管理学院,北京 100091)

1 问题的提出

21世纪以来,人口流动已经是现代化社会转型过程的新常态,原本附着和附属于土地、户籍、单位等要素和框架的人口呈大规模、常态化、钟摆式的流动状态,逐渐成为我国城市化和现代化进程中推动社会进步的重要力量。与之相对应,这类特殊群体也对城市管理、基础设施和公共服务等方面提出了更高的要求[1]。当前,新型冠状病毒肺炎疫情的爆发成为继“非典”之后再一次影响人类生命和健康的重大公共卫生事件。然而,我们很难准确预测灾害事件的发生频率,因此城市自身需要具备抵御和适应这些风险的能力来保障城市安全发展。近年来,城市韧性作为一种城市风险治理的新思路,已成为风险管理和可持续发展领域研究的热点问题。党的十九届五中全会审议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》中首次提出建设“韧性城市”,其内涵是指在灾害环境中能够承受、适应和恢复的城市,核心理念突出源头治理、风险防控,被认为是超大城市统筹发展与安全问题的新范式。党的二十大报告进一步强调,“加强城市基础设施建设,打造宜居、韧性、智慧城市。”

超大城市具有生产要素高集聚性、高流动性、高异质性、高开放性等特有属性,成为各类传统和非传统安全风险的“高发地”,对城市安全保障能力提出了更高的治理要求[2]。第七次人口普查结果表明,居住地与户籍所在地不一致的现象已相当普遍,2020年我国人户分离人口达到4.93亿人,约占总人口的35%。其中,流动人口3.76亿人,十年间增长了将近70%。根据2020年全国人口普查,我国超大城市分别是上海、北京、深圳、重庆、广州、成都和天津。如何提升超大城市面对各种灾害风险的能力,增强城市韧性,是实现城市可持续发展的重要保障。因此,以超大城市为例,对城市公共卫生韧性进行评估、并识别其障碍因子具有重要意义。

流动人口公共卫生服务均等化作为推进城市化和现代化进程的重要工作,能够提高流动人口享有健康服务的便利性、可承担性、适合性、可及性。但是,相关研究显示,一方面,受到人口统计学因素、资产情况、健康服务质量、个体需求和健康服务供给等方面的影响,流动人口对健康服务的利用率较低。如石名菲[3]采用小组访谈形式,分别在东部、中部、西部选择省份对流动人口进行调查发现,23.6%的受访者听说过“健康素养66条”,77.52%的受访者听说过“国家基本公共卫生服务项目”。另一方面,研究发现流动人口在政府提供的健康服务中明显处于弱势,获得医疗卫生资源的渠道和健康管理资源相对有限[4]。自2013年起,国家卫健委就先后启动了流动人口基本公共卫生服务均等化试点工作,在7个超大城市中,6个城市都包含了流动人口公共卫生服务均等化试点城市。然而,均等化试点效果如何?公共卫生服务均等化试点是否能推动城市公共卫生系统韧性。为回答这两个问题,本文拟从城市韧性理论和流动人口健康视角,以超大城市作为研究案例区,参考已有研究成果,提出基于PSR(Pressure-state-response,PSR)的城市公共卫生韧性评价模型;再综合运用熵值法确定不同指标的权重;最后基于风险矩阵(risk matrix,RMA)理论以及PSR模型构造RMA-PSR模型,并结合流动人口公共卫生服务均等化试点这一拟自然实验,实证分析公共卫生服务均等化对超大城市公共卫生系统韧性的影响,为超大城市提升公共卫生韧性水平、推进流动人口健康保障提供有益借鉴。

2 城市公共卫生系统韧性评价模型

2.1 基本原理和方法

2.1.1 基本原理

以现有文献成果为基础[5],将城市公共卫生系统韧性定义为在面对公共卫生事件时,卫生行为者、机构和公众努力准备和有效应对危机的能力;在危机来袭时保持核心功能的能力;以及从过去的危机中吸取教训并在情况需要时重组和转变的能力。

2.1.2 基本方法

参考苏佳等[6]的研究,采用压力(Pressure)-状态(state)-响应(response)模型与风险矩阵法RMA机制进行城市公共卫生系统综合韧性评价,相关机理如图1所示。

图1 基于RMA-PSR模型的城市公共卫生系统韧性评价机理图

风险矩阵(RMA)的结构和功能关系定义式见式(1)。

R=S*A

(1)

其中,R代表风险,S 代表严重性,V 代表脆弱性。风险的严重性或影响可由压力性及状态性指标数据进行描述;城市公共卫生系统面对风险的脆弱性则更多受响应性指标数据影响。采用已有研究成果,考虑各指标的补偿性,将城市公共卫生系统综合韧性定义为公式(3):

(2)

Ti=1-Ri

(3)

l表示有l个压力性指标,有(m-l)个状态性指标,有(n-m)个响应性指标,Ri表示城市公共卫生系统综合风险;rk表示第k个指标数据的标准值;wk表示第k个指标所占的权重。公式(3)中Ti表示城市公共卫生系统综合韧性。

2.2 城市公共卫生系统韧性评价指标体系构建

社会弹性的概念于2000年由Adger,W.N.首次使用,他在最初的弹性概念中引入了社会影响,并比较了社区层面社会和经济弹性之间的差异。他将社会弹性定义为“社区抵御社会基础设施外部冲击的能力”。应用到公共卫生领域可定义为卫生行为者、机构和公众努力准备和有效应对危机的能力;在危机来袭时保持核心功能的能力;以及从过去的危机中吸取教训并在情况需要时重组和转变的能力。在综合梳理和总结城市韧性相关研究的基础上[6-9],从经济、生态、社会、基础设施、制度等维度,在文献的基础上,根据健康保障的基本特征,从影响公共卫生系统稳定性的扰动压力层面,遇到扰动压力下城市公共卫生系统的状态层面,以及当城市公共卫生系统在面临压力和状态发生改变时的响应层面分别选取指标,具体如表1所示。

表1 城市公共卫生系统韧性评价体系

其中,医生数、基层医疗卫生机构、医院病床数,能够显示初级卫生保健参与者人数达到卫生保健的社会复原力,根据《世界发展指标》,反映了地区公共卫生风险治理参与能力;政府卫生支出占GDP的百分比可以反映城市公共卫生护理程度;健康网络级别反映个人在应对公共卫生风险时间时获取信息和社会团结的能力。65岁人口占比代表社会支持压力,反映面临健康风险时的人口适应压力;环境指标反映环境健康和生态系统活力;研发支出占GDP的百分比表示医学研发能力;基尼系数反映城市收入分配差距以及参与公共卫生风险治理的差异性和公平性;文化体育与传媒支出能够促进政府在健康文化、体育活动以及信息传播方面的建设;政府提供健康服务的力度,从各城市卫生健康委员会官方网站的政策文件进行检索获取指标数值。

首先,为了消除指标的差异性,使其对评价目标的作用方向同趋化,同时为尽量反映原始数据的比例特征,选用MIN-MAX标准化方法对指标体系中的原始数据进行标准化处理,设处理后的数据为rk;其次,依靠熵值法确定评价指标的权重;最后,根据数据的可获取性,最终选择上海、北京、重庆、天津、深圳、5个超大城市作为本文的研究对象,广州、济南、苏州、沈阳、哈尔滨、昆明作为非试点地区的城市样本,用来检验政策的实施效应。基于公式(2)和(3)计算2017～2021年各城市公共卫生系统的韧性水平,如表2所示。

表2 超大城市公共卫生系统韧性评价结果

2.3 超大城市公共卫生系统韧性时间演变特征

为对比不同年份不同城市公共卫生系统韧性水平,根据表2的数据结果分别表示各准则层及其韧性得分。选择2007年、2013年和2021年作为时间节点,2007年各城市公共卫生韧性水平普遍高于2013年和2021年。通过时间上的横向对比,2007～2021年各城市公共卫生系统韧性的标准差随时间呈现较小的上下浮动趋势,这说明超大城市的公共卫生系统整体韧性存在差异。结合图2中各城市的演变情况,2007年由响应指标带来的风险普遍低于2013年;根据风险矩阵法RMA机制选择的风险指标,计算得到城市准则层指标的平均数值,状态性指标带来的风险最高(0.1219),响应性指标次之(0.0899),压力型指标最小(0.0510)。在状态性指标层面,深圳市在风险数值上有较为明显的下降趋势,2007-2011年数值均大于0.2,2012～2019年保持在(0.1,0.2)的区间范围,这说明深圳市在公立医院改革的发展理念下所采取的一系列行动成效显著,如以香港大学深圳医院为标志,率先探索建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度,并于2017年入选全国“深化医改重大典型经验”。在响应性指标层面,随着时间的推进,城市响应指标的风险变化波动较大,这说明面对人口流动性和公共卫生事件日益频发的情况,各城市对于人口健康的保障力度不足,公共卫生、文化体育传媒投入建设依然较少,没有实现稳步降低城市公共卫生系统风险的目标。在压力性指标层面,各城市基本维持不变,这也说明压力指标的影响是持续存在的,从侧面反映了各城市要切实以人口变化为基础建立和完善公共卫生体系。

图2 超大城市2007～2021年公共卫生系统各准则层及韧性得分

3 均等化试点政策对公共卫生系统韧性的影响

3.1 合成控制法

合成控制法是数据驱动的方法,由Abadie and Gardeazabal(2003)年提出[10]。其核心思想是可以对地区进行适当的线性组合,构造出一个合成的反事实参照组。目前已被广泛使用。其基本思想是通过对城市进行适当的线性组合,以构造一个更为优秀的“合成控制地区”,并将“真实A市”与“合成A市”进行对比,能够根据数据来选择线性组合的最优权重,避免主观选择控制组的随意性,避免了政策内生性问题。合成控制法需要估计处理效应:E(Y1i-Y0i|Xi,Di=1),其中D为干预变量,X为解释变量,Y为被解释变量。

3.2 政策效应评估

2013年,国家卫生计生委(原)在流动人口卫生计生基本公共服务均等化试点工作的基础上,增加基本公共卫生服务内容。在27个省(区、市)40个流动人口较为集中的城市试点开展流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点。本文以超大城市为视角,根据数据的可获取性原则,最终确定将上海、北京、重庆、天津、深圳作为研究对象,根据七普调查确定的城市评级,选情况类似的广州、济南、苏州、沈阳、哈尔滨、昆明地区进行效应检验。本文基于上述公共卫生系统韧性的影响指标,合成得到各城市试点的虚拟控制组。图3为各城市与其合成地区公共卫生系统韧性的演变趋势。

图3 真实试点与合成试点公共卫生系统韧性对比

图3展示了上海、北京、重庆、天津、深圳公共卫生系统韧性真实值(实线)与合成值(虚线)的演变趋势,图中垂直虚线为流动人口公共卫生服务均等化试点政策实施年份,虚线左侧反映了政策实施前试点城市和合成城市的拟合程度,除北京、天津外,其他3个试点城市的真实值与合成值拟合情况较好。虚线右侧反映了政策实施的净效应,试点城市的真实值与合成值出现分离趋势,表明试点政策效应逐步显现。具体来看,所有试点地区和合成地区的公共卫生系统韧性均出现了偏离,且真实值与合成值的比较存在区域异质性,均等化试点政策对城市公共卫生系统韧性的影响随着时间的推进存在地区差异性。其中,各试点地区的公共卫生系统韧性水平都处于下降和上升的波动趋势,由于公共卫生事件的突发性和各地提供公共服务的能力存在差异,保障措施和规范性文件、响应能力的不同都会使韧性发生浮动;天津的真实值高于合成值,表明均等化试点政策可以显著提升当地的公共卫生系统韧性。究其原因,天津的流动人口压力相比其他城市来说较低(25.49%),各指标都相对稳定。而均等化试点政策在一定程度上降低了重庆和深圳的公共卫生系统韧性,需要分地区进行分析。重庆的流动人口压力也较小(15.01%),但从图2来看,其响应能力无法及时满足人口增加对公共卫生系统的新要求。深圳作为吸引流动人口的重点城市(70.84%),更要密切关注公共服务的补充问题,增强公共卫生系统韧性,实现人口健康覆盖是一项综合性、长期性和系统性的工程,这个过程中需要政府、社会、家庭和个人的共同努力。

3.3 有效性分析

为评价政策评估效应是否具有有效性和显著性,运用Stata软件合成控制法的相关命令进行分析,可以直接进行安慰剂检验,并提供统计推断的P值来比较安慰剂检验的效果。图4为所绘制的P值图像,纵轴代表P值,横轴代表的含义是政策实施后(2013)的第几年。从整体上看,上海、深圳的公共卫生系统韧性是在均等化试点政策实施后的前三年受到了显著的影响(P<0.05);重庆在均等化试点政策实施后5年左右受到了较为显著的影响(P<0.05)。北京整体及剩余城市的其他年份的政策效果并不显著,说明公共卫生系统韧性效果仍需强化。究其原因,一是我国流动人口普遍受户籍限制、基本公共卫生服务的可及性较差,有效性不足并长期处于起步阶段等问题,导致政策实施效果不明显;二是政策诱发公共卫生系统韧性的变化在时间上具有滞后性,从而削弱了政策效果。

图4 流动人口公共卫生服务均等化试点政策的有效性分析

4 研究结论与政策启示

综合文献研究成果,目前关于城市韧性的研究,在研究视角上主要集中于系统整体,对公共卫生系统韧性评价的分析较少。同时,在评价指标上,对“人”这一承灾体在城市韧性中的影响和作用不够重视。现有的城市韧性评价研究主要从经济、社会、生态和基础设施四方面要素进行分析,但是作为城市的承灾体—人的因素没有被纳入城市韧性研究中[11]。对于流动人口公共卫生服务均等化试点政策的研究也主要集中于健康效应和公共卫生服务利用率的影响方面[12,13]。鉴于此,本文从城市韧性理论和流动人口健康视角,以超大城市作为公共卫生系统韧性研究的案例区,尝试丰富城市公共卫生韧性研究,为超大城市提升公共卫生韧性水平、推进流动人口健康保障提供科学参考依据。

本文基于2007～2021年超大城市(上海、北京、重庆、天津、深圳)的面板数据,基于风险矩阵理论(RMA)与PSR的韧性评价模型,利用熵权法分析了几个城市的公共卫生系统韧性。同时,继续采用合成控制法,评价流动人口卫生服务均等化试点政策对公共卫生系统韧性的影响,研究结论如下:(1)从准则层指标角度分析,状态性指标带来的风险最为显著,响应性指标次之,压力型指标最小。(2)合成控制法结果表明流动人口均等化试点政策对城市公共卫生系统韧性的影响随着时间的推进存在地区差异性。人口压力较大的城市,均等化试点政策会在一定程度上降低城市公共卫生系统韧性,这也说明了人口流动会使超大城市公共卫生系统韧性面临挑战。一方面,均等化政策会促进流动人口的占比提升;另一方面,均等化试点政策对公共卫生体系提出了更高的要求。积极的响应举措是发挥均等化试点政策的有效手段。(3)北京整体及剩余城市的其他年份的政策效果并不显著,说明公共卫生系统韧性效果仍需强化。究其原因,一是我国流动人口普遍受到户籍限制、基本公共卫生服务的可及性较差,有效性不足并长期处于起步阶段等问题,导致政策实施效果不明显;二是政策诱发公共卫生系统韧性的变化在时间上具有滞后性,从而削弱了政策效果。综上,在提升城市公共卫生系统韧性的过程中,需要不断推动理念和模式的变革,从疾病的治疗转向健康管理。通过人口健康韧性能够最大程度地降低公共卫生事件带来的冲击和干扰,为及时补充公共卫生资源争取时间,维持医疗卫生系统正常的秩序和公民健康。同时,除了在资源的配置上重视卫生保健的建设外,还要考虑可及性和可负担性问题。如何让更多的公民直接享受到与其可支付能力相匹配的卫生服务,是各地政府需要审慎考虑的问题。

本文的研究尝试从超大城市的公共卫生系统韧性视角出发,构建了初步的指标体系,丰富了公共卫生系统韧性的相关文献。同时以流动人口卫生服务均等化试点政策为切入点,分析了该政策对超大城市公共卫生系统韧性的效应。政策启示直接蕴含在研究结论之中:

第一,加快推进公共卫生基础设施建设,加强现代医院管理制度的建设。构建覆盖更多社区、更多城市的医疗卫生机构。本文的结论显示,从准则层指标角度分析,状态性指标带来的风险最为显著。因此,提升城市的医生可用性、综合医疗水平、环境宜居性、健康网络级别等相关措施刻不容缓。流动人口卫生服务均等化试点政策作为公共卫生体系完善的重要工作,一方面,政府应对试点地区的成功案例吸取经验,总结并宣传其取得的绩效成果、发展模式及制度创新,为建立高韧性的公共卫生系统韧性奠定基础;另一方面,鼓励各地区依据自身在公共卫生系统建设方面的优势特色,将均等化试点政策真正融入到公共卫生体系建设中,带动更多流动人口加入到健康行动中,推动各地区乃至全国人口健康素质提升。第二,在推广流动人口卫生服务均等化试点政策时,政府应充分考虑区域异质性。本文发现均等化试点政策在人口压力较少、强政策引导地区的提升效应较为显著。因此,各地区应以人口变化为切入点,动态式地调整流动人口公共卫生服务均等化,避免某一时间段的“一刀切”。首先,加快周边城市的发展,疏通超大城市中心的人口压力。其次,加强卫生健康政策的推行和实施力度,重视社区引导工作,保证流动人口享受基本公共卫生服务的有效实施。第三,加快公共卫生系统应急部门建设,从政策制定、经费支出角度提升政府的应急能力。流动人口基本公共卫生服务均等化试点政策存在一定的政策滞后性。根据各城市受到显著影响的时间节点的不同,表明均等化试点政策的作用需要结合城市公共卫生系统建设的自身优势才能有所显现。因此,各城市应围绕卫生领域的重点发展优势开展流动人口的基本公共卫生服务均等化试点工作,从而更好地推进政策的实施和公共卫生系统韧性的建设。