医疗服务可及性与社会资本对老年人自评健康的影响*——基于CLHLS数据的分析

张锦丹,闵淑慧,郭芮绮,成晓芬,李贝

(南方医科大学卫生管理学院,广东 广州 510515)

随着我国人口老龄化程度持续加深,国家将应对老龄化上升为国家战略[1],而促进健康老龄化是应对的关键举措。《“十四五”健康老龄化规划》指出要构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系,并将“进一步提高老年人享有健康服务的可及性”作为发展目标之一[2],由此可见,医疗服务可及性对老年人健康有重要的促进作用。此外,已有研究发现老年人的社会资本也是影响其健康的重要因素[3]。Bronfenbrenner的社会生态理论认为,个体行为及发展嵌套于外部环境并共同作用于个体健康,个体能通过个人行为与资源来适应外部环境的变化,保障自身健康[4]。但以往研究囿于单一的医疗服务可及性对健康的影响,或仅关注社会资本对健康的作用,鲜有文献研究医疗服务可及性与社会资本的交互效应对于老年人健康的影响。因此,本研究将在检验医疗服务可及性与社会资本对老年人健康作用的基础上,进一步探讨老年人的社会资本在医疗服务可及性对老年人健康影响上的调节作用。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究使用北京大学健康老龄与发展研究中心组织开展的中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS)2018年数据,此次调查共访问15874名老年人,调查范围覆盖全国23个省市自治区。结合研究目的,本文选取65岁及以上受访者,并对研究变量的缺失值及异常值予以剔除,最终获得8621份分析样本。

1.2 变量选取

本文将老年人的自评健康状况作为因变量。通过CLHLS问卷中问题“您觉得现在您自己的健康状况怎么样?”的回答来衡量。

自变量为老年人的医疗服务可及性与社会资本状况。医疗服务可及性是居民实现基本医疗卫生需求的难易程度[5]。Penchansky等认为医疗服务可及性可以从可获性、可达性、适应性、经济可及性、可接受性五个维度进行测量[6]。基于CLHLS已有数据,本研究的医疗服务可及性包含可获性与经济可及性两个维度。自我评估的医疗服务可获性能体现个人对未来获得医疗服务可能性的判断[7],因此选取CLHLS问卷中问题“如果您生重病,请问能及时到医院治疗吗?”的回答作为可获性的代理变量。另外,结合已有研究的医疗服务可及性测量方法[8]选择自评经济状况来测量经济可及性。

帕特南认为,社会资本包括人际信任、社会规范及社会网络[9]。参考现有研究[10],本文从社会支持、人际信任、社会参与三个维度来测量老年人的社会资本。其中,社会支持水平通过问卷中问题“目前,当您身体不舒服时或生病时主要是谁来照料您?”进行测量,将回答是“配偶”“儿子”“女儿”“女婿”“儿子和女儿”“孙子女”“其他亲属”“朋友邻里”的赋值为1,代表社会支持水平高;将回答为“社会服务”“保姆”“无人帮助”的赋值为0,代表社会支持水平低。选取问题“您是不是经常会觉得周围的人都不值得信任?”来测量人际信任水平,将回答是“总是”“经常”“有时”的赋值为0,即人际信任水平低,将回答是“很少”“从不”的赋值为1,代表人际信任水平高。采用CLHLS十项户外活动参与情况测量社会参与水平,将回答选项反向编码,把“几乎每天”赋值为5,“不是每天,但每周至少一次”赋值为4、“不是每周,但每月至少一次”赋值为3、“不是每月,但有时”赋值为2,“不参加”赋值为1,最终的分值范围为10-50分,得分越高表明受访者社会参与水平越高。

基于老年人自评健康影响因素的有关研究,本文将老年人的人口学特征变量(性别、年龄、婚姻状况、受教育程度和居住地)及健康相关行为变量(参保情况、吸烟情况和饮酒情况)作为控制变量纳入分析中。变量定义及描述性统计见表1。

表1 变量定义与描述性统计

表2 医疗服务可及性、社会资本对老年人自评健康的影响

表3 医疗服务可及性与社会资本对老年人自评健康影响的交互效应

1.3 统计学方法

使用Stata 15.0进行数据处理与分析。由于本研究的因变量“自评健康状况”是有序多分类变量,因此选择Ordered Logit 模型进行回归分析,分别讨论医疗服务可及性、社会资本及两者的交互效应对自评健康的影响,以P<0.05为差异有统计学意义。另外,使用基于回归分析的Shapley值分解法解释医疗服务可及性和社会资本对老年人自评健康的贡献率。

2 结果

2.1 医疗服务可及性及社会资本对老年人自评健康的影响

本节以老年人自评健康状况为因变量,医疗服务可及性和社会资本为自变量,并把控制变量纳入所有模型进行分析。模型1-2分别纳入可获性和经济可及性,模型3同时纳入以上两个变量。结果显示,不管是分别纳入,还是同时纳入可获性和经济可及性,代表医疗服务可及性的两个变量对老年自评健康都存在显著的正向影响(P<0.01)。模型4-6分别纳入社会支持、人际信任与社会参与,模型7同时纳入以上三个变量。结果表明,社会支持、人际信任及社会参与对老年自评健康影响的回归系数均显著为正(P<0.01);同时纳入社会资本三个维度的变量后发现结果仍显著(P<0.01),即社会资本水平高的老年人自评健康状况比社会资本水平低的更好。模型8纳入了所有自变量与控制变量后,发现医疗服务可及性与社会资本对老年人自评健康的影响仍显著(P<0.01),估计结果保持稳健。

2.2 医疗服务可及性和社会资本对老年人自评健康差异的Shapley 值分解

Shapley值分解结果显示,控制了人口学特征变量和健康相关行为变量后,医疗服务可及性对老年人自评健康差异的贡献率为40.99%,其中经济可及性和可获性的解释度分别为33.79%和7.20%;社会资本的贡献率为39.04%,对老年人自评健康影响贡献度最大的变量是社会参与,为21.91%,人际信任和社会支持的贡献率分别为14.22%和2.91%。

2.3 医疗服务可及性与社会资本对老年人自评健康影响的交互效应

为进一步检验医疗服务可及性与社会资本的交互作用对自评健康的影响,本节以老年人自评健康状况为因变量,在纳入控制变量的基础上,模型1-2分别加入可获性及经济可及性与社会支持的交互项;模型3-4分别加入可获性及经济可及性与人际信任的交互项;模型5-6分别加入可获性及经济可及性与社会参与的交互项,采用Ordered Logit回归进行分析。结果表明,经济可及性与社会支持、人际信任及社会参与的交互效应在统计上不显著;而模型3显示,可获性与人际信任的交互项显著为正(P<0.05),说明人际信任水平能强化可获性对健康的正向影响。

图1 Shapley值分解结果

3 讨论

3.1 医疗服务可及性对老年人自评健康有显著正向影响

本研究发现,医疗服务可获性和经济可及性对老年人自评健康的影响均在1%的水平上显著为正。医疗服务经济可及的老年人更健康,与已有研究结果一致[11],原因可能是,受家庭支付能力的约束,老年人通过体检预防疾病和出现症状主动就医的积极性不高,治疗依从性较差,因而健康状况较差;同时,经济收入也可能会直接影响医疗资源的获取,在客观层面上影响老年人健康。此外,医疗服务可获性高的老年人自评健康状况更好,但相比可获性,经济可及性对老年人自评健康的贡献率更大,为33.79%,这提示,降低老年人就医经济负担可能是提高医疗服务可及性关键环节。

3.2 社会资本对老年人自评健康有显著促进作用

Ordered Logit模型结果显示,社会资本对老年人自评健康影响的回归系数均显著为正,表明社会资本对老年人自评健康具有促进作用,与以往研究结果一致[10]。在社会资本三个维度中,社会参与对老年人自评健康差异的解释度最强,为21.91%。社会参与水平高的老年人自评健康状况更好,可能是因为老年人可以通过社会活动与邻里互动获得自我效能感,减少隔离感,提高幸福感[12],从而改善老年人的整体健康状况。其次,人际信任水平越高,老年人自评健康越好,有研究发现人际信任可以通过认知刺激和促进压力应变管理来缓解有害的应激反应,进而降低罹患痴呆症的风险[13]。另外,社会支持水平高的老年人自评健康更好,亲友照护可以帮助老年人开展康复保健活动和减少孤独感[14],还有助于老年人获取医疗信息与资源和经济支持,提高医疗服务可及性。

3.3 社会资本可以调节医疗服务可及性对老年人自评健康的影响

研究结果显示,医疗服务可获性与人际信任的交互项系数显著为正,表明较高的人际信任水平会强化医疗服务可及性对老年人自评健康的影响,即社会资本可以调节医疗服务可及性对老年人健康的影响,这一结果验证了Bronfenbrenner提出的社会生态理论[4]。经历医疗服务不可及或消极评估未来医疗服务可获性的老年人就医的时间延迟性更高,患失能和认知功能障碍的发生率更大[15-16]。而高水平的人际信任有利于老年人构建良好的人际关系网络,获得更多经济支持、资源回报和就医便利性援助,提高医疗服务可获性,从而扩大了医疗服务可及性程度不同的老年人之间的健康差异。

老年人具有较高的医疗照护需求,也比其他群体更容易受到社区层次的社会资本影响[17]。为促进健康老龄化,本研究提出以下建议:(1)建立健全多层次的医疗保障体系,重点推进老年人群健康扶贫政策。安徽省通过“三保障一兜底一补充”综合医保政策,切实减轻了贫困患者的医疗负担[18],在保证医保政策兜底性与可持续性的基础上,未来也应将必要的预防及康养服务纳入医保经济补偿范围,以此释放失能老年人等重点人群的医养护需求,保障老年人医疗服务经济可及性。(2)整合碎片化资源,构建高质量社区医养结合服务模式。作为“15分钟社区生活圈”的重要功能[19],社区医养设施和医养服务的提供可以提高医疗服务可获性,优化老年人医疗服务利用水平[20];社区预防保健服务要起到“治未病”的作用,从源头降低老年人患病风险;通过推进社区适老化场所与设施的建设,使老年人能在良好的社区环境和邻里关系中提升其社会参与、人际信任及社区支持水平,同时发挥社会资本强化医疗服务可及性的健康促进作用,进一步提高老年人健康水平。