省域内欠发达地区城乡居民基本医疗保险财政负担研究*——以广东省非大湾区城市为例

杨明旭,陈晓珊,盛嘉琪,李韵婷△

(1.华南农业大学公共管理学院,广东 广州 510642;2.南方医科大学卫生管理学院)

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志,医疗卫生是保障人民健康的重要民生事业。《中国医疗保障统计年鉴2021》显示,2020年全国基本医疗保险参保136131万人,城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)参保34455万人,城乡居民基本医疗保险(简称“城乡居民医保”)101676万人,城乡居民医保承担了全国近75%人口的医疗保险需求服务。

与城镇职工基本医疗保险基金主要来源于在职人员及企业缴费不同,目前城乡居民医保的筹资是个人缴费与财政补贴相结合的模式,且是以财政补贴为主[1]。2020年全国城乡居民医保个人缴费3029亿元,财政补贴5936.2亿元,总收入9114.5亿元,总支出8165.1亿元,财政补贴占总收入和总支出的比重分别达到65.1%和72.7%[2]。财政补贴占大头,有力地推动城乡居民医保的发展,为我国基本医疗保险制度的全民覆盖奠定了坚实基础[3-4],也使得改革发展成果更多更公平惠及全体人民[5],充分体现了中国共产党领导和我国社会主义制度集中力量办民生大事的政治优势,是我国社会主义制度优越性的本质体现[6]。然而在发展过程中也逐渐出现了泛福利化的趋向[7],且随着人口老龄化和慢性病负担加重,以及居民对医疗服务需求的日益增长,城乡居民医保基金可持续性问题凸显[8-9]。

城乡居民医保重点保障的对象是农村居民和城镇非就业居民,在就业相对不充分的欠发达地区其覆盖群体更广。由于欠发达地区年轻劳动力外流明显,导致人口老龄化形势相对人口净流入的发达地区更为严峻,因此城乡居民医保在欠发达地区面临着更大给付压力[10]。以广东省为例,全省的人力和物力都向粤港澳大湾区(以下简称“大湾区”)城市聚集,而马太效应又进一步强化其对非大湾区城市的“虹吸”能力,加剧了区域发展的不均衡[11]。据2021年广东省社会统计年鉴数据测算,省内欠发达的非大湾区政府2020年财政预算收入占预算支出的比率仅为25.3%,财政自给率已经较大幅度低于50%的全国平均水平。而伴随年轻劳动力持续外流及老龄化的加剧,该类地区在社会保障领域的刚性支出财政压力将持续增大[12]。

目前学界还缺乏对省域内欠发达地区的城乡居民医保财政压力评估与测算。本文首先评估广东省欠发达的非大湾区城市城乡居民医保参保现状与基金收支水平,衡量其对具体城市带来的财政压力程度;其次测算财政补贴的实际负担水平,中央、省级与市级三级责任分担现状;最后指出现行制度及补贴模式导致的一些问题,并提出针对性的政策建议。

1 数据和方法

1.1 数据来源

人口数据来源于广东省2020年第七次人口普查资料;历年各城市两类医疗保险参保数据,城乡居民医保收入(含征缴与补贴)与支出数据来源于《广东省社会统计年鉴2021》;历年财政预算收入与支出数据来源于《广东省统计年鉴2021》;各级财政补贴比重与各级财政实际补贴金额数据来源于广东省财政厅下发的《提前下达2022年城乡居民基本医疗保险省级补助资金情况表(含清算2020年补助)》及《结算2019年中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金及提前下达2021年补助资金情况表》文件。

1.2 研究方法

首先将广东省城市分为大湾区城市(9个;深圳、珠海、广州、佛山、东莞、中山、惠州、江门、肇庆)与非大湾区城市(12个;茂名、阳江、汕头、韶关、清远、湛江、潮州、云浮、汕尾、河源、揭阳、梅州)。大湾区9个城市代表广东省较发达的地区,非大湾区地区,也是广东省传统的较落后的粤东4市、粤西3市、粤北5市,本文表述为欠发达地区。通过两类地区进行对比分析,能更加突出欠发达地区面临的问题。

其次,从纵向时间维度分析2014～2020年期间城乡居民医保参保率、基金收支及其占地方财政收入的比重,在两类地区间的差异及其变化趋势;从横向具体城市维度,测算欠发达地区每一个城市的城乡居民医保财政补贴负担。

最后,整理出广东省各城市城乡居民医保中央、省、市三级财政补贴预设比例,通过相关数据测算出三级补贴实际比例,进一步衡量具体城市的财政补贴负担。

2 结果

2.1 两类地区基本医疗保险参保人数与基金收支情况

如表1所示,广东省内两类区域基本医疗保险参保结构有明显的差异,欠发达的非大湾区地区2020年基本医疗保险参保人口中,88.34%群体参加城乡居民医保,仅11.66%参加职工医保,而较发达的大湾区地区,仅38.88%的群体参加城乡居民医保,61.12%参加职工医保。可见在广东省内欠发达地区,近年来城乡居民医保参保比重近9成,也明显高于全国约75%的同时期平均水平[13]。

表1 城乡居民基本医疗保险参保人数占基本医疗保险参保总人数的比重

从表1可以看出,2014到2020年期间,广东省欠发达的非大湾区地区城乡居民医保参保人数从4601万人略降到4464万人,但是表2的数据显示,该区域内城乡居民医保支出却从2014年的155.01亿陡增到2020年的373.16亿[14],年均增速15.77%,高于同期发达地区14%的增速。欠发达地区城乡居民医保财政补贴在2020年达277.41亿元,占城乡居民医保当年总收入的68.95%,占总支出比重74.35%。以上数据说明广东省欠发达地区城乡居民医保基金支出增长较快,目前的筹资模式中财政补贴占比较大,按此趋势发展则未来财政补贴的压力也将持续增大。

表2 欠发达的非大湾区地区历年城乡居民基本医疗保险基金收支情况

2.2 欠发达地区城乡居民医疗保险财政补贴负担分析

如表3所示,欠发达的非大湾区地区在2014年到2020年期间,政府一般公共预算收入总额相对稳定在千亿元左右,但是财政预算支出呈现明显递增的趋势,从2015年的3230.36亿元增加到2020年的4434.79亿元,年均增速11.13%。2020年财政自给率(一般公共预算收入一般公共预算支出)仅为25.3%。

表3 欠发达的非大湾区地区城乡居民基本医疗保险基金收支占财政预算的比重

欠发达的非大湾区地区城乡居民医保支出占政府财政预算收入的比重在2020年达到33.29%,其中仅财政补贴就占到政府财政预算收入的24.75%,而大湾区4市(广州、惠州、江门、肇庆)城乡居民医保财政补贴占预算收入的比重仅为3.23%。表4列出了非大湾区各城市具体的情况,揭阳和潮州分别高达57.24%和42.38%。

表4 2020年广东省各城市城乡居民基本医疗保险基金收支占财政预算的比重

2.3 两类地区城乡居民医疗保险财政事权责任共担实际比重

根据《基本公共服务领域中央与地方共同财政事权和支出责任划分改革方案》(国发办〔2018〕6号)的规定,城乡居民医保补贴分为中央、省级与市级三级补贴模式。广东省作为我国经济最发达的省份之一,与天津、江苏、浙江及5个计划单列市一起,被国家列为第四档即中央财政分担30%的补贴费用,即广东省各市所获得的中央财政补贴均为30%,该30%的基数是按中央规定的人均标准设置,比如2020年国家规定的人均补贴标准为不低于550元,那么对于各市的中央财政补贴额度为:30%×550×该市参保人数。

另外70%的补贴需由省级或市级财政承担。广东省三级财政补贴的具体比重如表5所示,其中广州、深圳、东莞、佛山、珠海和中山6市没有省级补贴。而非大湾区城市按文件设定,其市级补贴均低于15%,即其主要依靠中央及省级补贴。

在广东省财政厅《结算2020年中央财政城乡居民基本医疗保险补助资金情况表》《结算2020年省财政城乡居民基本医疗补助资金及预拨2021年资金表(含结算2020年中央资金)》文件中,披露了2020年中央财政补贴的额度与省级财政补贴的实际额度,但是对于市级财政补贴的额度并没有披露。可通过以下公式计算得到市级补贴额度:

市级补贴额度=总补贴额度-中央补贴额度-省级补贴额度

由于市级医保数据披露尚不够规范完整,2021年《广东省社会统计年鉴》中亦缺失珠海、佛山、中山和东莞的城乡居民医保总补贴额度数据。因此对于这4个城市市级补贴额度需要单独计算。以珠海市为例,其2020年的人均补贴标准为650元,高于国家最低标准550元,则超出中央补贴的部分全由市级承担,珠海市市级财政实际的补贴额度为:

650×参保人数-30%×550×参保人数=3.16亿元

从表5可以看出,2020年度广东省各市中央财政实际补助基本都未达到预期效果30%,省级与市级财政补助超过预设的70%。大湾区地区非中央补贴超过70%的原因主要是由于其设定的人均补贴额度高于国家最低标准所致。对于非大湾区地区,除了汕尾之外,其余城市实际市级补贴均超过预设标准,2020年度非中央财政实际补贴平均占比为74%,其超标的原因主要是由于实际医保报销额度超过了预算额度,需要追加市级财政兜底所致。2020年非大湾区地区平均市级财政补贴占比22%,超过预设的约12%的标准,其中潮州市市级财政补贴占比47%,揭阳市占比33%,远超预设值15%和10%。此类地区在地方财政自给率已经吃紧的背景下,随着老龄化与医疗通胀的加剧,按照目前的筹资模式,未来市级补贴压力会更加严峻。

3 结论

3.1 省域内欠发达地区城乡居民医疗保险支出增速较快

省域内欠发达地区城乡居民医保的覆盖面较广且基金支出压力持续增大。以广东省内欠发达的非大湾区地区为例,2020年基本医疗保险参保群体中88.34%参加的是城乡居民医保,即该类地区职工医保的参保占比仅为11.66%。反观较发达的大湾区地区,城乡居民医保占比仅为38.88%,职工医保参保占比为61.12%。在欠发达地区,城乡居民医保的参保人数超过预期,而职工医保参保人数未能达到制度设计的初衷,两类医保的参保结构处于失衡的状态[15],也有学者称该现象为“选择性参保”[16]。参保结构的失衡导致欠发达地区城乡居民医保制度承担了近9成人口的医疗保险负担。参保结构最为失衡的揭阳市在2020年城乡居民医保参保人数551.8万,而职工医保的参保人数仅为26万,即全市仅有约4.5%的人口参加了职工医保,而95.5%的人口参加城乡居民医保,大大增加了以财政补贴为主的城乡居民医保给付压力。

2014～2020年期间广东省欠发达地区的城乡居民医保支出年均增长率达15.44%,远高于其财政收入年均增速2.8%,也明显高于其财政年均支出增速11.3%。尽管各地医保部门狠抓扩面征缴,多措并举加强医保控费,但是面对年轻劳动力持续外流,老龄化程度的不断加深,医疗服务的刚需规模持续扩大,未来欠发达地区城乡居民医保基金支付面临较大给付压力。

3.2 省域内欠发达地区对城乡居民医疗保险财政补贴具有明显的依赖性

广东省各市已经实现医疗保险制度市级统筹,但欠发达的非大湾区地区政府无法依靠医保个人缴费及上级财政补贴实现城乡居民医保基金收支平衡,其基金组成实质上由中央财政与省级财政补贴为主,市级财政兜底的模式[17]。欠发达的非大湾区地区2020年各级财政补贴总额已占该地区预算总收入的24.75%,个别城市已经高达42.38%,如果没有补贴,该市全年的财政预算收入需要拿出近一半才能满足城乡居民医保的报销需求,对于上级财政资助具有明显的依赖性。

中央和省级的财政补贴只是承担有限责任,根据各市的参保人数按人头和比例给付。在上级补贴额度提前预设之后,支出多出来的部分均由本市级财政负担。由于各市的人口老龄化程度不同,报销的比例也有差异,导致城乡居民医保的实际支出与设定的补贴比例难以与预期一致。例如潮州市预设的2020年市级补贴比重为15%,实际却达47%,究其原因主要有二:一是潮州市2020年60岁以上人口占比为19.2%,高居全省第二仅次于梅州,老年人口占比较大显著增加医疗保险支出的负担,二是其市级设置的报销水平也相对偏高,2020年潮州市城乡居民医保人均支出为1046元,比非大湾区地区的平均人均报销水平844元高出23.9%。

欠发达地区对中央和省级财政补贴有高度的依赖性,但是来自上级的补贴并不是万能的,面临本市医疗服务刚需的增长,未来类似潮州这样的市级给付风险会持续增大。

3.3 财政事权支出和责任划分设计方案难以准确达到预期效果

在当前模式下,中央对于广东省全省的补贴标准是相对固定的即按国家规定的人均标准的30%补贴,省内的补贴方案,省政府具有该转移支付资金比例的调控主导权,该分配方案是如何设计的尚不明晰,很难从理论上对其科学性进行验证。从结果来看,现行的设计方案会出现两类问题,一是部分城市的实际补贴比例与设计比例出入较大,比如潮州市和揭阳市按设计模式其市级补贴仅需15%和10%,但是实际却高达47%和33%;二是部分城市可能会避免因本市财政补贴压力过大,而通过非常严格的控费措施降低医疗费用报销水平,将影响患者的切身利益。

4 建议

4.1 加强医保法制化建设,做实做好分类参保工作

在城乡居民医保报销比例逐年提升的背景下,存在部分企业或就业群体未按规定依法参加缴费更高的职工医保,而是选择缴费更低、福利化水平更明显的城乡居民医保,这样就造成了一种挤压效应,导致城乡居民医保的参保比重远超职工医保,也增大了城乡居民医保的给付压力。2021年9月《“十四五”全民医疗保障规划》在首要部分即提出“依法依规分类参保”。即职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工,城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际,以合适方式参加基本医疗保险。医保工作在实现制度内人口全覆盖成就之后,下一步需要依法依规定优化两类保险的参保结构,完善医保立法工作,明确职工与雇主的法定义务权责,建立灵活就业人员的法定参保通道和方式,明确居民的法定参保义务;加大民众健康素养和医保政策的宣传普及,考虑采取单向激励的就高原则,激励灵活就业人员、居民等参加职工医保,避免本应参加职工医保的群体选择性的参加城乡居民医保。

4.2 加强医保精算与风险评估,合理划分各主体责任边界

城乡居民医保的三级政府补贴在不同地区有不同的比例,但是各地区的社会经济与人口结构也在不断发生变化发展,各地区补贴比例在时间维度相对固化,城乡居民医保“以收定支、收支平衡、略有结余”实际是很难做到的,而依照这种模式未来更可能出现类似目前广东省潮州市的情况“收不抵支,市级财政兜底大增”。建议在设置城乡居民医保三级财政补贴以及个人缴费这四大筹资责任时,引入更科学的区域特征分析与医保精算风险预估模型,模型应考虑区域的社会经济发展水平,人口结构,医疗通胀水平等因素,以科学的精算结果为依据,合理划分各级政府和个人的责任边界和风险分担,尊重客观规律,制定更合理的财政补贴比例及个人缴费水平,促进医疗保障制度的内在良性循环,实现医保制度可持续与安全稳定发展。

4.3 完善各级医保运行数据披露机制,接受社会监督提升透明度

随着2018年国家医保局的成立,全民医疗保障的各项工作日渐规范,2021年9月第一本《中国医疗保障统计年鉴》出版发行,国家医保局定期数据披露机制日渐完善,医疗保险基金运行透明度逐年提升。但是目前我国除四个直辖市及少数人口偏少省份实现了医疗保险制度省级统筹,绝大部分地区尚处于市级统筹的层次[18],医保基金在各统筹区内的运行情况、数据披露机制未形成。由于数据难以获取,我国医疗保险精算尤其是省市一级的研究还非常缺乏,这不利于接受公众监督,不利于集思广益和征求学界意见。建议省级与市级医保部门完善数据披露机制,加强医疗保险基金运行动态记录与统计,加快推进医保信息系统的规范性[19],完善统一的医保统计指标体系,定期公布主要参保指标与基金运行指标的变动情况。建议学界加强社会医疗保险精算研究,为我国医疗保险制度的长期稳定发展贡献智力。