日照市复治肺结核住院患者合并糖尿病的临床特征及危险因素分析

徐晓梅 ,冯连彩 ,谭 薇

(1.潍坊医学院 临床医学院,山东 潍坊 261053;2.日照市结核病防治所,山东 日照 276800;3.潍坊市人民医院,山东 潍坊 261044)

2020年全球范围内估算有990万结核病新发病例,其中中国的新发患者数为84.2万,占据全球第二,是全球30个结核病高负担国家之一［1］。 糖尿病是慢性非传染性疾病中第三大威胁人类健康的疾病,世界范围内我国的糖尿病患者数量最多,有报告指出,2018年我国人群(20～79岁)中糖尿病患者数量达1.16亿例［2］。糖尿病与肺结核,是临床上的常见病和多发病,两者可合并存在,相互影响。我国两病并发率16%～24%,相关研究及Meta分析显示,与非DM患者相比,DM患者中活动性肺结核的患病风险将升高2～4倍［3-4］。复治肺结核患者多由于初治患者治疗过程依从性差、用药不规律或药物不良反应所致。糖尿病不但促进结核杆菌的感染,还影响结核病的治疗效果,复治肺结核合并糖尿病患者治疗失败率高加剧了结核病的发病和死亡［5］。有研究表明复治肺结核有DM组患者再次复发率(30.4%),耐药率(13.1%)明显高于无DM组患者［6］。因此,提高对我市复治肺结核合并糖尿病患者临床特征及危险因素的认识具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 对象 以2020年1月至2023年1月在我市各级结核防治机构确诊住院的复治肺结核患者164例为研究对象,按照是否患有糖尿病分为复治肺结核合并糖尿病组(有DM组)与单纯复治肺结核组(无DM组),其中有DM组86例,无DM组78例。

1.2 纳入标准 (1)年龄满18周岁。(2)肺结核患者的诊断参考《WS288-2017肺结核诊断》诊断标准［7］。(3)肺结核复治患者,参照《结核病分类WS 196—2017》,符合下列情况之一即可：既往有肺结核病史,不合理或不规律应用抗结核药物治疗≥1个月的患者;初治失败或复发患者。(4)采用1999 WHO糖尿病诊断标准：糖尿病的症状(典型症状是指多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降)加随机血糖≥11.1 mmol/L或者空腹(空腹状态是指8 h没进食任何热量)血糖≥7.0 mmol/L或者75 g葡糖糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。如果患者没有症状,则需非同日重复测定血糖以明确诊断。(5)根据记录的患者的身高体重计算体重指数(BMI),计算公式：BMI(kg/ m2)=体重(kg)/身高(m)2。低体重、正常体重、超重和肥胖使用适合中国的判断标准［8］,分别对应为<18.5 kg/ m2,18.5～23.9 kg/ m2,24.0～27.9 kg/m2和≥28.0 kg/ m2。

1.3 排除标准 (1)排除有癫痫等精神类疾病,HIV、乙肝等重大传染病及妊娠的患者;(2)排除合并长期应用免疫抑制剂、透析或器官移植后患者;(3)排除患有肺心病、呼衰、心衰、肝衰、肾衰及血液系统疾病患者;(4)排除无法配合者。

1.4 方法 从医院HIS系统数据库中搜集两组患者(有、无DM组)的性别、年龄、体重指数(BMI)、发热、胸闷、是否合并肺外结核、复治次数、影像学检查等信息,运用多因素非条件 Logistic 回归分析复治肺结核合并糖尿病的危险因素。

1.5 统计学分析 对研究对象的一般资料进行描述性分析,用χ2检验比较两组患者的临床特征等相关指标。根据可信度选择纳入多变量模型的变量,将单变量分析中P<0.1者纳入多因素分析,运用 Logistic 回归进行多因素分析。所有采集研究对象的数据用SPSS 17.0统计分析,以 α=0.05 作为检验水准,P<0.05,则视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 本研究中,有DM组86 例,男性 60例,占比69.8%(60/86),女性26例,占比30.2%(26/86);年龄25～79岁,平均年龄(58.9±10.4)岁。无DM组78例,其中男42例,占比53.8%(42/78),女36例,占比46.2%(36/78);年龄22～78岁,平均年龄(47.8±10.8)岁。两组间性别、年龄比较有统计学意义(P<0.05)。两组 BMI差异(低体重、正常体重、超重)比较有统计学意义(P<0.001)。有DM组复治次数≥2的患者概率高于无 DM组,两组间比较差异有计学意义(P=0.001)。有DM组出现毁损肺的概率高于无 DM组,两组间比较差异有统计学意义(P=0.032)。两组在发热、胸闷、纵膈淋巴结肿大及合并肺外结核等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。临床资料比较见表1。

表1 两组临床资料比较［n(%)］

2.2 复治肺结核患者合并糖尿病危险因素分析 为探究复治肺结核合并糖尿病的危险因素,将有、无DM组的性别、年龄、体重指数、复治次数、毁损肺等因素采用多因素进行回归分析,在多因素分析中显示相对女性,男性增加其患糖尿病的风险,差异具有统计学意义(OR=3.115,95%CI1.413～6.864,P=0.005);年龄越大患糖尿病风险越高,差异具有统计学意义(OR=3.717, 95%CI1.486～9.300,P=0.005),体重指数异常增加将增加患糖尿病的风险,差异具有统计学意义(OR=2.982,95%CI1.726～5.152,P<0.001),复治次数增加患糖尿病的风险,差异具有统计学意义(OR=4.676,95%CI2.140～10.214,P<0.001),复治次数≥2、男性、年龄≥40岁、体重指数异常是复治肺结核并发DM独立危险因素,但正常体重不是并发DM的危险因素,与有无毁损肺无关。多因素Logistic回归分析结果见表2。

表2 复治肺结核合并糖尿病的Logistic多因素回归分析

2.3 不良反应 不良反应情况包括胃肠道反应、皮肤过敏反应、肝功能损害、关节和肌肉疼痛等,有DM组患者中 14例未记录不良反应情况,原因包括死亡、丢失、放弃治疗、耐药等,记录药物不良反应情况的有72 例,无不良反应者 16例(22.2%),有1种不良反应的18例(25.0%),≥2种不良反应的19例(52.8%);无DM组78例,其中9例未记录其不良反应情况,有69例患者记录了不良反应情况,其中无不良反应36例(52.2%),有1种不良反应的19例(57.6%),≥2种不良反应的14例(37.7%)。两组在不良反应的有无比较上存在差异(77.8%vs 47.8%),有统计学意义(P<0.001)。有DM组不良反应种数≥2的患者概率(52.8%)高于无 DM组(37.7%),两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。不良反应比较见表3。

表3 两组不良反应比较［n(%)］

3 讨论

糖尿病患者是结核病的高发人群,而且与患者不良治疗结局有关,容易导致结核病的复发。数项大型前瞻性研究、回顾性临床研究及病例对照研究显示,合并高血糖或糖尿病患者的自然病史和治疗结果受到影响,抗结核治疗失败率高,与肺结核产生耐药明显相关［9-10］。因此,加强对我市复治肺结核合并糖尿病患者的关注,总结其临床特点及危险因素具有重要意义。

吴桂辉等［11］研究结果显示与未合并糖尿病组相比,合并糖尿病组男性患者占比较多［88.8%(150/169)、73.7%(87/118)］,年龄更大［55.0(47.5,63.0)岁、37.0(27.0,50.0)岁］。汪清雅等［12］研究结果显示对于复治肺结核患者,与非DM组(56.49±12.45岁)比较、合并DM组平均年龄(49.77±16.49岁)更大。本研究中,复治肺结核有DM组患者男性比例的平均年龄较无DM组患者增高,并且有统计学意义,结果一致。≥ 40岁年龄组OR( 95 %CI)值为 3.717( 1.486～9.300),男性组OR( 95 %CI)值为 3.115( 1.413～6.864)是复治肺结核发生糖尿病的危险因素。本研究中显示男性比例较大,可能是由于结核杆菌的流行因素所致,尤其是在感染和从感染到发病阶段,男性暴露风险更高,高血糖环境发病率更高。另外,男性患者吸烟比例较大,肺部防御功能下降,易致结核菌定植,进而破坏。应加强对男性共病患者的筛查,及时发现,尽早干预。本研究结果显示合并糖尿病组患者年龄偏大,可能与老年患者抵抗力降低,器官功能下降,更容易同时患有糖尿病与结核病相关。

一项来自49个发展中国家的调查研究显示,低体重和超重是患糖尿病的高危因素［13］。马艳等［14］研究结果显示,复治肺结核患者BMI <18.5或≥ 24.0(kg/m2),是其合并糖尿病的高危因素,相对于正常体重患者,低体重及超重患者发生糖尿病的风险将会增加3.946 ～4.732 倍。本研究结果显示复治肺结核有DM组与无DM组患者体重指数异常比较差异有统计学意义,体重指数异常增加将增加患糖尿病的风险(OR=2.982),与之类似。体重指数异常直接或间接影响了复治肺结核合并糖尿病病情的发展。在肺结核患者中体重指数与DM和IGF明显相关,可能成为DM和IGF的有限筛查工具［15］。本研究提示临床工作中应警惕复治肺结核患者的BMI,关注超重及低体重患者,指导其合理膳食,注意均衡营养。

结核性毁损肺是由结核杆菌感染破坏肺叶或一侧全肺引起,肺功能大部分或全部丧失,主要表现为广泛纤维化、钙化、空洞、干酪样病变等［16］。Leung等［17］的研究结果显示肺结核糖尿病共患时,肺部病变更重,肺组织破坏更为频繁,有更广泛的肺部病变,更多的肺部空洞。肺结核合并糖尿病患者肺部出现多肺野、大小不等结节、实变及空洞的风险明显增高［18］。吴桂辉等［11］的研究示空洞出现概率更高,破坏更重。在本研究中,有DM组毁损肺发生率为32.6%,高于单纯复治肺结核组17.9%,两组间差异有统计学意义,与上述研究结果一致。原因可能为高血糖使外周血CD4+T和 CD8+T等淋巴细胞的数量和免疫活性减低［19］,免疫力降低会导致合并糖尿病的肺结核患者肺部发生空洞、实变［20］,说明空洞增多与糖尿病患者免疫力降低相关,合并糖尿病可能与肺结核患者空洞增多及产生耐多药有关［21］,因此临床治疗过程中适当应用提高免疫力药物,有利于改善病灶吸收及空洞愈合［22］,提高免疫力的同时积极控制血糖,尽早应用胰岛素控制血糖波动,从而减轻肺部炎性渗出、实变及干酪样坏死 ,降低肺部破坏程度。

本研究结果提示复治肺结核有DM组不良反应发生率(77.8%)及发生不良反应种数≥2的患者概率(52.8%)高于无 DM组(47.8%,37.7%),两组比较差异有统计学意义。原因是复治肺结核与糖尿病患者并发症(周围神经炎、视力损害等)存在相似性,糖尿病的治疗是一个持续的过程,药物在长期使用中会引起多种不良反应(双胍类降糖药,长期使用仍会增加消化道刺激、乳酸性酸中毒、肝毒性等风险)［23］。合并糖尿病与未合并糖尿病患者发生不良反应的情况不同,了解其不良反应的发生情况,规避不良反应风险高的抗结核药物,有利于抗结核药物方案的制定与调整。

另外,在本研究中,复治肺结核有DM组复治次数≥2的患者概率高于无DM组,两组间比较差异有统计学意义。复治次数是复治肺结核合并糖尿病的危险因素,OR=4.676,95%CI(2.140～10.214)。复治次数在糖尿病组与未合并糖尿病组中危险因素很少在文献中提及,可能原因是复治肺结核患者在反复感染结核分枝杆菌和确诊患结核病期间,甚至在结核病治疗后,体内促炎因子IL-1、IL-6分泌增加, IL-12、TNF-α、IFN-γ水平下降［24］。促炎因子作用于下丘脑垂体系统,产生促肾上腺皮质激素及生长激素等,促进糖皮质激素、多巴胺等激素的分泌［25］,引起肝肾糖异生、糖分解及胰岛素的抵抗增加,从而引起高血糖和血糖变异［26-27］, 加重胰岛功能负担,从而诱发糖尿病的发生。同时感染的结核杆菌对胰岛细胞具有损伤作用,影响降糖功能［28］。因此,临床上应注意对于复治次数≥2次的复治肺结核患者可早期给予糖尿病敏感性筛查。

综上所述,我市复治肺结核合并糖尿病患者体重指数多异常,影像学毁损肺多见,治疗过程不良反应大。其中复治次数≥2、男性、年龄≥40岁、体重指数异常是复治肺结核合并糖尿病的危险因素。因此,临床工作中应对中老年男性多次复治肺结核患者进行常规糖尿病的筛查,加强共病患者发现。对持续高血糖的共病患者,定期进行健康教育,及早应用胰岛素,有效控制血糖,对应用抗痨药物治疗反应较重患者,及时进行治疗方案中有效药物的替代调整,保证抗痨效果。对复治肺结核患者应常规行快速分子药敏检测及药敏试验,对阴性患者应尽量多次培养提高检测阳性率,从而制定精准的抗结核治疗方案。