母乳喂养联合袋鼠式护理对低出生体质量早产儿生长发育及喂养质量的影响

吴淑芳 陈牡花 肖鹏飞 刘琼霞

随着近年我国全面开放二孩、三孩政策，随之高龄产妇数量也明显增多，早产儿出生率逐年增高。而大部分早产儿均为低出生体质量儿，其出生时体质量＜2.5 kg[1]。胎儿因在母体中未完全发育成熟则脱离母体，各器官、神经功能等均未发育成熟，出生后，胃肠道耐受性不高，机体免疫功能也更为薄弱，并发症发生率、感染性疾病发病率也比正常体质量出生的新生儿更低，进而降低其生存能力[2]。母乳为女性产后乳房生成用于哺育婴幼儿的汁液，主要成分为牛磺酸、乳铁蛋白、维生素、蛋白质、碳水化合物、脂肪等，此为婴幼儿成长最完整、最安全、最自然的天然食物。研究显示[3]，母乳对低体质量出生早产儿各项器官和组织、神经功能发育均有促进作用，能加大胃肠道喂养耐受性，降低并发症发生率。美国儿科学会、WHO 组织等均倡导母乳喂养重症监护室新生儿[4]。但我国早产新生儿的母乳喂养率较低，临床低出生体质量儿、早产儿的母乳喂养分析仍处于研究阶段。袋鼠护理也称为肌肤接触式护理，指早产儿母亲或父亲在其出生时，采用与袋鼠育儿相似的方式进行护理，把早产儿贴其胸口与其持续性皮肤接触。研究显示[5]，袋鼠式护理对低体质量出生早产儿的神经系统发育和体格发育有促进效果，可降低并发症发生率，并能增强亲子感情交流，降低其母亲焦虑、抑郁情绪，对早产儿生长发育、其母亲身心康复等均有促进效果。为进一步提升喂养质量、促进其身心发育，近年不断有学者尝试将母乳喂养与袋鼠式护理联合用于低出生体质量早产儿生长发育中[6]，认为对其睡眠质量、身心生长发育、喂养质量等方面均有积极意义。但有关此方面的权威性报告仍少见，为此本研究探讨低出生体质量早产儿母乳喂养联合袋鼠式护理的优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1 月—2022 年12 月我院收治的80 例低出生体质量早产儿作为研究对象，纳入条件：①各研究对象的出生体质量均＜2500 g；②胎儿胎龄＜36 周；③各早产儿均具备良好的吸吮吞咽功能。排除条件：①伴先天性疾病、遗传性疾病者；②经口喂养障碍性病变者；③产妇存在传染性病变者，如艾滋病、乙肝、精神性疾病、内分泌性疾病等；④产妇产后或孕期服用影响此次研究准确性或母乳分泌的药物；⑤早产儿转院或死亡者；⑥因家庭原因或母亲要求终止此次护理者；⑦母亲无法满足进行母乳喂养或不具备良好交流能力者；⑧伴神经性病变者；⑨需接受呼吸机辅助呼吸治疗者。

按照组间基线资料均衡可比的原则将其分对照组和观察组，各40 例。对照组女18 例，男22例；剖宫产31 例，自然分娩9 例；早产儿出生体质量1590～2170 g，平均1880.21±10.25 g；出生胎龄32～35 周，平均33.65±1.02 周。观察组19 例，21 例。剖宫产32 例，自然分娩8 例；出生体质量1586～2165 g，平均1880.25±10.21 g；出生胎龄32～35 周，平均33.51±1.01 周。两组早产儿基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施。 家长知情同意并签署同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，密切监测其生理指标，包含血氧饱和度、血压、心率等，做好陪护家长健康教育、哺乳指导、皮肤护理、合理喂养、保暖护理等，此外按照产妇身体状况和医院给予婴幼儿早产儿配方奶粉或母乳喂养。首次喂养量0.5～1.0 ml/kg，每间隔2.5 h 左右进行喂养1 次，喂奶速度为1.0～2.0 ml/kg，按照新生儿实际状况调整。早产儿出院前，指导其喂养，按家属意愿定期到院接受复查，并做好回访。观察时间1 个月。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上接受母乳喂养联合袋鼠式护理，持续干预1 个月。

（1）成立联合护理干预小组：由责任护士数名、护士长1 名、医师2 名组成，各成员均接受母乳喂养、袋鼠式护理培训，并考核其掌握状况，考核通过后才能参与临床实际护理中。

（2）母乳喂养：①建立早产儿母亲个人档案，验证联系方式，责任护士需留取其手机号、微信等。②再次宣教母乳喂养知识，通过纸质材料、电子资料等讲解母乳喂养早产儿的优势，并培训其有关袋鼠护理的知识，以强化护理效果和配合度。及时评估培训知识效果，按照评估结果实施“一对一”辅导，鼓励围产期陪护和丈夫共同参与此次护理中。③协助新生儿母亲指导母乳喂养和开奶，指导母亲使用吸奶器吸奶或按摩乳房，以协助其快速疏通乳腺泌乳、增乳，提升母乳喂养质量。初次喂养时，早产儿体征稳定后则可实施母乳喂养。喂养前，需用温水清洁乳头和附近皮肤，用手轻柔挤压和抚摸乳房，直至排出奶则可喂养。每间隔2.5 h 左右喂养1 次，喂养时间一般为15～20 min，喂养时，指导母亲采取舒适姿势。针对来院不便的产妇则可把母乳挤到无菌储奶袋内密封保存，及时将其用于喂养早产儿。

（3）袋鼠式护理 ：①操作前准备。需培训每名早产儿的母亲，确保其完全掌握袋鼠式护理各项操作注意事项和操作要领等，并确定其能接受袋鼠式护理。入院宣教，主动向其介绍病区状况，明确探视制度，介绍责任医生和护士，介绍早产儿具体状况、必要检查项目等，以及自身各项准备，介绍袋鼠式护理的优势，再次确定首次袋鼠式护理时间，并签署知情同意书。评估，综合评估早产儿病情状况，确定是否满足袋鼠式护理和母乳喂养干预指标，针对满足干预指征的早产儿，按照其出生体质量和胎龄确定启动袋鼠式护理干预的时间。可参考妊娠时间为30～34 周、出生体质量≥1800 g，早产儿出生时则可开始袋鼠式护理；妊娠时间为28～32 周、出生体质量为1200～1799 g，早产儿出生1 周时，则可开始实施袋鼠式护理；妊娠时间＜30 周，出生体质量＜1200 g，可能出生后数周，待其病情稳定后，再实施袋鼠式护理。②环境准备。调节室内温度为22～24℃，控制湿度为55～65%；保证空间独立且隐密，因父母亲需有身体曝露，早产儿皮肤与父母亲胸口接触，并用屏风遮挡，保证隐密性，并需避开对流风，避免其母婴受寒。③物品准备。轻柔的音乐、躺椅、软靠枕、垫脚小凳、监护仪，选择无滑轮的椅子，避免父母亲进行袋鼠式护理时身体滑移，用被盖或毛毯包覆早产儿身体，提前准备护理包，内含口罩帽子、被盖等，袋鼠干预后则进行打包消毒。④父母亲无感染性疾病，护理前如厕、洗手、清洁皮肤。⑤早产儿生命体征平稳，着干净纸尿裤，可带帽、穿袜子。⑥实施步骤包括提前约定时间。母亲修剪指甲，洗手，沐浴更衣后，躺在躺椅上，责任护士把早产儿包被打开，将其充分暴露皮肤后（除尿不湿部分），责任护士将早产儿臀部、前颈部托起轻放置在母亲胸前，使其早产儿与母亲最大面积进行皮肤接触，母亲一只手托起早产儿臀部，另一只手放在早产儿背部，避免早产儿下滑，并把母亲毯子、衣衫盖在早产儿后背上，调整到最合适、最舒适的姿势，让早产儿直立60°在母亲胸前趴着，并连接心电监护仪。袋鼠式护理过程中，让母亲和早产儿进行抚触和交流，轻吻早产儿皮肤和头部。袋鼠护理中，密切监测心电指标，并用小镜子观察其面色。初次30 min，若体征稳定，并将时间适当延长。注意事项包括袋鼠式护理并非只有母亲可以进行，也可为早产儿其他亲属，如父亲，但此次研究均由早产儿母亲负责，有利于观察母亲身体状况、泌乳量等；早产儿和母亲进行皮肤和皮肤接触；袋鼠护理中，患儿发生心率加快、面色发绀、血氧不耐受等，需及时停止，把早产儿放置到保温箱内，密切监测体征，直至体征稳定后，再次评估后，根据评估结果再确定是否进行袋鼠式护理。⑦安全部分，实施袋鼠式护理干预期间，各早产儿需持续佩戴心肺监护仪，由责任护士全程观察。此过程中若婴幼儿发生心率加快、面色发绀、血氧不耐受等状况，需立即停止，把早产儿放置到保温箱内，密切观察体征指标，直至体征指标稳定后，再次进行评估后，根据评估结果确定是否需再次实施袋鼠式护理。

1.3 观察指标

（1）早产儿生长发育状况：出生时、出生后1个月时测量其头围、身长、体质量情况。

（2）喂养质量：记录每日摄入奶量、恢复至正常出生体质量时间、达足量胃肠内喂养时间、喂养不耐受持续时间等。

（3）睡眠质量：采用简明婴儿睡眠问卷（Brief Infant Sleep Questionnaire，BISQ）[7]判定睡眠质量，包含白天睡眠时间、夜间睡眠时间、夜间觉醒时间、夜间觉醒次数等，建立床头卡，由每班责任护士详细记录，最后由责任护士收集资料统计。

（4）神经行为发育状况：日龄3 d、日龄30 d 时用新生儿神经行为测定（Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA）[8]判定神经行为发育状况，包含一般估价（3 项）、原始反射（3 项）、主动肌张力（4 项）、被动肌张力（4 项）、行为能力（6 项），各项2 分，＞37 分为正常。

（5）并发症发生率：记录坏死性小肠结肠炎、喂养不耐受性、肺炎等发生例数，并计算发生率。

（6）新生儿母亲负性心理：干预前、干预后用焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[9]判定其焦虑症状，共20 个项目，4 级评分，＞70 分为重度， 60～69 分为中度，50～59 分为轻度，分界值为50 分。用抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[10]判定其抑郁状态，共20个项目，4 级评分，＞72 分为重度，63～72 分为中度，53～62 分为轻度。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验 ；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验 。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿生长发育状况比较

出生时，两组早产儿头围、身长、体质量数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出生后30 d，观察组早产儿头围、身长、体质量均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组早产儿生长发育状况比较

2.2 两组早产儿喂养质量比较

观察组早产儿恢复至正常出生体质量时间、喂养不耐受持续时间短于对照组，达足量胃肠内喂养时间短于对照组，每日摄入奶量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组早产儿喂养质量比较

2.3 两组早产儿睡眠质量比较

观察组早产儿白天睡眠时间、夜间睡眠时间长于对照组，夜间觉醒时间短于对照组，夜间觉醒次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组早产儿睡眠质量比较

2.4 两组早产儿NBNA 评分比较

日龄3 d 时，两组早产儿NBNA 各项目评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；日龄30 d 时，观察组早产儿NBNA 各项目评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组早产儿NBNA 评分比较（分）

2.5 两组早产儿并发症发生率比较

观察组早产儿并发症发生率低于对照组，差异统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组早产儿并发症发生率比较

2.6 两组早产儿母亲SAS 评分、SDS 评分比较

干预前，两组早产儿母亲SAS 评分、SPS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，观察组早产儿母亲SAS 评分、SDS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组早产儿母亲SAS 评分、SDS 评分比较（分）

3 讨论

低出生体质量早产儿因未到胎儿发育成熟时期则脱离母体，其出生时机体各项功能和器官均未发育成熟，往往会出现胃肠道吸收功能薄弱、生长发育迟缓等[11]，机体对外界的抵抗能力和免疫功能更低，极易发生并发症，如院内感染、坏死性小肠结肠炎、喂养不耐受性等，严重威胁其生命健康。所以，给予合适的护理和喂养方式，可改善其机体营养状况、进一步促进机体生长发育[12]，因此，提升机体免疫功能非常重要。研究显示[13-14]，母乳内含大量免疫活性物质和营养，并能促进其免疫系统、神经系统、体格等发育。袋鼠式护理则经母婴肌肤，可让其神经系统和机体生长发育，降低感染概率[15]。此外，袋鼠式护理还可降低母婴分离焦虑，降低产后抑郁概率，并对产妇身心恢复有积极意义。所以，分析袋鼠式护理联合母乳喂养对低体质量早产儿发挥的效果，也非常有必要。

3.1 母乳喂养联合袋鼠式护理对低出生体质量早产儿生长发育的影响

本研究结果显示，观察组体质量增长优于对照组，并发症发生率低于对照组，与周海燕等[16]研究一致。表明早产儿接受袋鼠式护理联合母乳喂养，能促进体质量增长，降低并发症发生率。也证实了母乳喂养联合袋鼠式护理对低出生体质量早产儿生长发育、并发症发生率、母亲情绪等方面均有积极意义。本研究结果也显示，观察组早产儿生长发育、并发症发生率均更理想 ，也证实了母乳喂养联合袋鼠式护理干预的优势，此结果与周海燕等[16]研究结果相符。其原因为，采用母乳喂养方式，与配方奶粉比较，人体母乳内不仅含糖类、蛋白质、脂肪、氨基酸、维生素等营养物质，并含大量利于完善人体肠道功能的物质，如消化酶、生长因子等，对其吸收和消化有促进作用[17]。此基础上，再确保母乳喂养有责任落实到位、精准追踪等护理，保证母乳喂养100%，实施有效母乳喂养。此外，袋鼠护理可经母婴皮肤接触，对早产儿皮肤感受器产生刺激作用，促进机体胃肠道蠕动和分泌生长激素，加大机体蛋白质、糖原生成和代谢[18]。此外，利用肌肤接触，也对早产儿自身安全感也有加强作用，进而改善其睡眠质量，降低热量消耗和自主活动量，进而利于增加体质量。

3.2 母乳喂养联合袋鼠式护理对低出生体质量早产儿睡眠质量、并发症的影响

婴幼儿睡眠质量与其自身智力发育有密切关系。有婴儿熟睡状态下，其脑部血流量明显加大。同时，睡眠也能进一步促进机体合成脑蛋白质，利于其智力发育。若婴儿睡眠质量高，其清醒后精神也会更好，白天则可接受更多信息。反之，清醒后状态不好，接受周围事物的能力也明显降低。同时，婴儿生长发育也与自身激素分泌存在直接关联。睡眠状态时，机体分泌的生长激素的速度和量均更理想，也就是说优质睡眠非常利于婴儿生长发育。同时，本研究结果也显示，观察组采用的干预方式能进一步改善其睡眠质量，此结果与以往报告结果相符[19]。本研究结果还显示，在并发症发生率上，观察组低于对照组，提示母乳喂养联合袋鼠式护理能进一步降低并发症发生率。原因为配方奶内可能存在增高渗透压的物质，会损害到早产儿胃肠道黏膜，而含β-乳球蛋白则易发生过敏症状，加大喂养不耐受率[20]。与配方奶比较，母乳内所含胆汁会高分子物质（脂肪等）乳化为小颗粒[21]，将胃排空时间缩短，同时，所含的乳清蛋白能降低早产儿过敏反应，进而降低喂养不耐受率。且人体母乳内所含保护性生物活性物质，如双歧因子、乳铁蛋白、分泌型IgA 等，可降低胃液pH 值，加大胃肠道蠕动概率[22-23]，减小上皮通透性，对胃肠道屏蔽功能有改善效果，促进完善免疫系统，降低并发症发生率。此外，袋鼠式护理可减少其应激反应[24]，稳定体征，减少生理、病理性呼吸暂停的发生率，促进机体正常生长发育。

3.3 母乳喂养联合袋鼠式护理对低出生体质量早产儿母亲情绪的影响

胡小珏[25]曾纳入225 例低体质量早产儿分组论述，经母乳喂养联合袋鼠式护理干预后，患儿头围、身长、体质量发育更好，其喂养不耐受率、NEC 发生率、BPD、院内感染率更低，住院时间更短，早产儿母亲SDS 评分、SAS 评分更低，本研究还显示，观察组新生儿睡眠质量评分、母亲SAS 评分、SDS 评分更理想 ，此与胡小珏[25]研究结果相符。其原因为，袋鼠护理联合母乳喂养，可让满足干预条件的早产儿及时得到有效照护，促进其肠道蠕动和早期喂养，让胆红素能及时转变为尿胆原，并将其排出体外，降低肠壁重吸收量[26]，进而降低并发症发生率，促进生长发育。此外，采用袋鼠式护理中，母婴皮肤接触过程中，对新生儿也有保温保暖效果，降低了热量丧失速度，相比于常规暖箱护理来说，更易保持体温。研究显示[27-28]，良好的睡眠是确保新生儿正常生长发育的关键，特别是神经系统，尤其是低体质量出生患儿，其睡眠时间大约占比达80%或以上，实施袋鼠式护理和母乳喂养中，母婴可亲密接触，能为早产儿提供舒适、温暖的环境，有安全性，利于保持其良好睡眠，促进身体正常发育[29-30]。早产儿各项指标稳定发展的状况，可减轻其母亲担忧、焦虑情绪，能保持良好的心态护理早产儿。

综上所述，将母乳喂养与袋鼠式护理联用于低出生体质量早产儿中，能确保其喂养质量，促进其身体生长发育和神经行为发育，降低并发症发生率，并让其母亲保持良好心理状态。此外，本研究受研讨时间等因素局限，随访时间较短，未明确体现母乳喂养联合袋鼠式护理对早产儿儿童时期性格等方面是否有影响，条件成熟后可重点分析此点。