老年EGFR突变非小细胞肺癌耐药后PD-1抑制剂免疫治疗37例临床分析

鲁葆华 李琨 张婵 张佩华 朱思宇 刘赞 张红梅 李雪冰

肺癌严重威胁着人类的健康,在所有癌症死因中,位居第一位[1]。新确诊的肺癌患者中,65岁以上患者占了近三分之二[2]。程序性死亡受体1/程序性死亡配体1(programmed death 1/programmed death ligand1, PD-1/PD-L1)免疫检查点抑制剂是当前备受瞩目的抗肿瘤免疫治疗药物,在驱动基因阴性非小细胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)中已有显著疗效[3-4]。但是对于表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)驱动基因阳性的NSCLC患者,尤其是老年患者,在发生表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)继发耐药后是否可以应用PD-1/PD-L1免疫治疗还缺乏足够的依据。

本研究回顾性分析了65岁及以上EGFR敏感突变晚期NSCLC患者应用EGFR-TKI继发耐药后应用PD-1抑制剂免疫治疗的疗效和耐受性,旨在为这部分特殊患者提供更佳的治疗选择。

资料与方法

一、研究对象

回顾性收集2019年6月至2022年6月间在首都医科大学附属北京胸科医院住院并有完整病历资料的37例老年晚期继发耐药EGFR驱动基因阳性的NSCLC患者,所有患者均接受了PD-1抑制剂免疫治疗。本研究获得了首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会的批准(LW-2023-004号)。纳入标准:(1)经组织病理学确诊为NSCLC。(2)年龄大于等于65岁。(3)应用组织细胞荧光定量脱氧核糖核酸多聚酶链式反应检查诊断方法(ARMS荧光定量PCR)或者二代测序(next generation sequencing,NGS)方法对石蜡活检组织基因检测证实为EGFR外显子19缺失(19Del)或者21外显子L858R突变(21L858R)。(4)根据国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)肺癌分期标准(第8版)为Ⅳ期。(5)所有患者都应用过EGFR-TKI药物(包括一代或者三代药物)并继发耐药,继发耐药定义为曾经一线应用单药EGFR-TKI治疗肿瘤有完全缓解或者部分缓解,并在继续单独应用该EGFR-TKI药物治疗超过30天后评价为肿瘤进展;应用一代EGFR-TKI药物治疗后再活检出现EGFR基因20外显子T790M突变的患者,在应用三代EGFR-TKI药物治疗并耐药后可以筛选入组。(6)所有患者均接受过至少一个周期PD-1抑制剂免疫治疗。(7)所有患者至少有一个可测量病灶并有规律随访记录和影像学资料。排除标准:在本次PD-1免疫治疗开始前任何时期曾应用过免疫药物治疗,包括且不限于PD-L1抑制剂,细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4,CTLA-4)单抗,PD-1抑制剂等。

二、研究方法

回顾性收集患者临床以及病理资料,包括年龄、性别、病理类型、EGFR基因突变类型和检测方法、所有抗肿瘤治疗方案、肿瘤组织PD-L1表达情况(检测方法为VENTANA免疫组织化学方法应用22C3抗体)、免疫治疗中的所有不良反应、免疫治疗的疗效评价、免疫治疗的无疾病进展生存期(progression free survival,PFS)等。并依据患者年龄分为小于70岁组(一般老年组)和大于等于70岁组(高龄组)。(1)评价疗效:总结免疫治疗的疗效以及PFS,分析PFS与患者各项临床病理特征以及年龄分组之间的关系。(2)不良反应:分析免疫治疗的不良反应,评价不良反应发生率与年龄分组之间的关系。

三、 疗效评价

按实体瘤评价标准(Response Evaluation Criteria In Solid Tumours,RECIST)[5],判定为完全缓解(complete response, CR),部分缓解(partial response, PR),稳定(stable disease,SD)和进展(progressive disease,PD)。CR+PR为客观缓解,CR+PR+SD为疾病控制。免疫治疗的PFS定义为从第一次应用免疫药物治疗到疾病进展或任何原因引起死亡的时间。本研究末次随访日期为2022年6月30日。

四、不良反应评价

患者药物治疗后的所有不良事件采用美国卫生与公共服务部的常见不良事件评价标准(Common Terminology Criteria for Adverse Events,CTCAE)5.0版。分为1～5级。

五、统计学处理

采用 SPSS 22.0统计软件进行统计分析。关于PFS与各临床、病理特征、年龄分组之间关系的分析采用Kaplan-Meier曲线法和log-rank 检验。年龄组之间不良反应率的比较采用卡方检验中的确切概率法(Fisher exact probability test)。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床资料

共37例老年晚期继发耐药EGFR驱动基因阳性的NSCLC患者。年龄65～77岁,平均年龄(68.76±3.10)岁,中位年龄68岁。一般老年组24例,高龄组13例。检测EGFR突变方法为ARMS荧光定量PCR 4例,NGS 33例。26例为仅应用过一种EGFR-TKI药物治疗者(一线药物包括一代和三代EGFR-TKI药物),一线应用一代EGFR-TKI耐药后发生EGFR基因20外显子T790M突变二线应用三代EGFR-TKI并再次进展者11例。具体(见表1)。

表1 37 例老年表皮生长因子受体敏感突变非小细胞肺癌患者的临床病理特征

二、肿瘤组织PD-L1表达情况

在肿瘤确诊时仅有12例患者行肿瘤组织PD-L1表达检测,其中8例表达小于1%,2例表达1%～50%,2例表达大于50%。在免疫治疗开始前共有25例患者有再次病理活检并行PD-L1表达检测,其中10例表达小于1%,7例表达1%～50%,8例表达大于50%。

三、PD-1抑制剂免疫治疗情况

所有患者均为应用国产PD-1抑制剂免疫治疗,包括信迪利单抗(信达生物,100mg/10 mL)每次200mg,每3周一次;卡瑞利珠单抗(江苏恒瑞,200mg/支)每次200mg,每3周一次;特瑞普利单抗(君实生物,240mg/6 mL)每次240mg,每3周一次。免疫联合含铂双药方案为联合培美曲塞或白蛋白紫杉醇及卡铂,免疫联合单药方案为联合培美曲塞或白蛋白紫杉醇,四药方案为联合贝伐珠单抗和培美曲塞和卡铂。所有37例患者都为第一次应用免疫治疗。一线免疫治疗组定义为在免疫治疗开始前除EGFR-TKI外,未应用过任何化疗药物或者其他抗肿瘤治疗药物,后线免疫治疗组定义为在免疫治疗开始前除EGFR-TKI外,至少应用过一次其他化疗药物全身治疗并有疾病进展。具体(见表2)。

四、免疫治疗疗效评价

37例患者中10例为PR,22例为SD,5例为PD。客观缓解率(CR+PR)为27.0%,疾病控制率(CR+PR+SD)达到86.5%。5例疗效评价为PD的患者中,其中2例方案为单药免疫治疗,2例为后线免疫治疗组,还有1例为一线免疫治疗联合培美曲塞+卡铂化疗。

五、免疫治疗的PFS

37例患者接受免疫治疗1～30个周期,免疫治疗的PFS波动于0.9～25.7个月,中位PFS为5.3个月。应用Kaplan-Meier法分析不同分组患者的PFS,并用log-rank 检验。单因素生存分析发现,免疫治疗的PFS与患者的临床病理特征、治疗模式以及年龄分组等无关(见表3)。一线免疫组PFS为7.70(95%CI: 4.97～10.43)个月较后线免疫组的 PFS 1.60(95%CI:0.00～6.35)个月延长,差异具有统计学意义(P=0.035)(见图1)。

表3 应用免疫治疗的无疾病进展生存期与不同临床病理特征的关系(n=37)

六、免疫治疗的所有不良反应

共记录到1级以上的不良事件25例,其中3级6例,4级1例,5级0例(具体见表4)。1级和2级不良事件中最常见的是甲状腺功能减低4例(10.8%),均在服用甲状腺素片后恢复。3级、4级不良反应中,包括3级中性粒细胞降低1例,4级中性粒细胞降低1例,3级呕吐1例,此3例均为免疫联合含铂双药化疗,考虑不良事件均为化疗药物相关;另外4例3级、4级不良反应考虑为免疫相关不良事件(10.8%),包括3级肺炎2例(5.4%),免疫性肺炎均在激素及抗生素治疗后降为0～1级。

表4 应用免疫治疗后记录到的不良事件及例数(n=37)[n(%)]

七、免疫治疗的不良反应与年龄分组的关系

3级及以上的不良反应发生率在一般老年组为20.8%(5/24),在高龄组为15.4%(2/13)。应用确切概率法分析3级及以上的不良反应发生率在不同年龄组无差异(χ2=0.159,P=0.690)。

讨 论

一、EGFR 基因突变NSCLC继发耐药后的治疗

NSCLC是最常见的肺癌病理类型,约占所有肺癌病例的80%～85%。驱动基因突变在肺腺癌较常见,在我国,肺腺癌患者 EGFR 基因突变阳性率约为 48.5%[6]。本研究中患者均为EGFR驱动基因阳性,肺腺癌患者占比达到97.3%,仅包含1例鳞癌患者,与临床实践基本符合。最常见的EGFR基因突变是外显子 19 中的缺失和外显子21中L858R的突变。两种突变均导致酪氨酸激酶结构域激活,并且两者都与小分子酪氨酸激酶抑制剂(如厄罗替尼、吉非替尼和埃克替尼)的灵敏度相关[7],因此,这些突变被称作EGFR 敏感突变。EGFR敏感突变的晚期 NSCLC 患者一线可以EGFR-TKI治疗(吉非替尼、厄罗替尼或埃克替尼等)[7-10]。一代EGFR-TKI 获得性耐药的患者中,最常见的耐药机制是EGFR 20号外显子T790M 突变,发生在约 50%～60%的患者中[11]。这部分患者可以使用 T790M抑制剂奥希替尼、阿美替尼或者伏美替尼治疗[12-13]。但是,在应用各代EGFR-TKI药物治疗后,最终耐药的发生几乎不可避免[14]。目前,对于继发耐药后的治疗首先推荐含铂双药化疗[12],效果很有限[15],临床上这部分患者迫切需要更佳的治疗选择[16]。

二、免疫治疗在EGFR 基因突变NSCLC

免疫治疗已经是晚期NSCLC极其重要的治疗策略。PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂是通过阻断 PD-1/PD-L1 信号通路达到对肿瘤细胞进行杀伤的目的。但是已有多项研究提示EGFR突变是NSCLC免疫治疗的负性预测因素[17-18],原因目前还不清晰。虽然免疫治疗的预测因素还没有完全确定,但是抗PD-1/PD-L1治疗的临床获益通常与高肿瘤突变负荷、高水平的治疗前肿瘤浸润性T细胞以及治疗前PD-L1在肿瘤细胞和肿瘤浸润性免疫细胞上的高表达有关[19-20]。而这些恰恰是EGFR敏感突变肿瘤微环境所缺乏的[17]。由于肿瘤组织PD-L1的表达随着治疗可能会发生变化,对于EGFR-TKI继发耐药的NSCLC患者,PD-L1的表达的增加常伴随着其他耐药机制发生[21],这为耐药患者应用PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗提供了理论上的可能。本研究中动态观察到了7例患者在EGFR-TKI治疗前后PD-L1表达的动态情况,其中5例没有变化,1例表达由0升高到90%,1例表达由70%下降到15%。提示随着EGFR-TKI药物治疗,PD-L1的表达变化比较复杂,考虑既可能与肿瘤的异质性相关,也可能与再次活检时机的选择有关。在本研究中,观察到的病例有5例(71.4%)在EGFR耐药后,PD-L1的表达并没有发生改变,也有一定的参考价值。随着耐药后再次活检的广泛实施以及PD-L1检测的普及,希望会有更多的数据来进行验证。

目前已有临床试验证实了EGFR-TKI耐药后非鳞非小细胞肺癌患者应用Atezolizumab(抗 PD-L1单抗)和信迪利单抗(PD-1抑制剂)联合化疗和抗血管治疗的效果[22-23]。这些都提示了免疫联合治疗在EGFR敏感突变获得性耐药后免疫治疗的潜在作用。

三、免疫治疗在老年患者

老年人群由于其特殊性,常常被排除在各项前瞻性随机临床试验之外,因此,对于65岁以上的老年患者,免疫治疗的应用常缺乏足够依据。信迪利单抗试验入组的444例患者中位年龄为57岁[23],而特瑞普利单抗试验入组的40例患者则为58岁[24],这都提示,这些试验中至少一多半以上的入组患者均在65岁以下,因此,由这些临床试验得到的结论是否可以适应于老年患者是存疑的。而已有回顾性研究证实,对于65岁以上人群,免疫治疗同样具有良好的疗效和耐受性[25]。这正是本研究所关注的焦点。

本研究回顾性分析了37例65岁及以上EGFR敏感突变患者继发耐药后应用PD-1抑制剂免疫治疗的效果,提示疾病控制率达到86.5%,与既往前瞻性研究基本类似[24],其中一线免疫组患者中位PFS达7.7个月,与信迪利单抗联合化疗及抗血管治疗的PFS数据接近[23]。这提示,在65岁以上这部分特殊患者,免疫治疗也具有同样的效果。

四、免疫治疗的模式和时机

对于发生EGFR-TKI继发耐药的患者,已有研究提示二线单药免疫对比化疗并未显示出OS优势[26-28],另一项回顾性研究也提示免疫联合化疗或者抗血管药物都比单独免疫治疗有更好的PFS以及OS[29],而对于多线治疗后PD-L1表达大于25%的患者,Durvalumab则有更好的客观缓解率[30]。在本研究中,免疫联合治疗对比单药免疫治疗,PFS延长了5.3个月,虽然不具备统计学意义,但是考虑到单药免疫组仅有3例,样本量较少,而且结合这3例患者中2例疗效评价均为PD,疾病并未得到控制,因此可能联合治疗才是更能使患者获益的治疗方案。

通常认为PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗联合含铂的双药化疗方案中,含铂化疗不仅限于细胞毒性作用,还发挥免疫调节作用。通过诱导免疫源性细胞死亡、增强T细胞活化等机制来提高免疫细胞杀伤肿瘤的作用,从而达到提高免疫治疗效果的作用[31]。在本研究中,由于为65岁以上老年患者,考虑到耐受性,有8例患者化疗用药为不含铂的单药方案。进一步的分析发现免疫联合单药化疗方案对比免疫联合含铂双药方案,中位PFS分别为6.4 个月和7.7个月,无统计学差异,提示对于老年患者,免疫联合单药化疗也是可以接受的选择。

五、免疫治疗的不良反应

老年患者由于器官功能的衰退以及常常合并基础疾病,通常认为会有更高的不良反应发生率[32-33]。在本研究中,3级以上的免疫相关不良反应发生率10.8%,文献报道在非小细胞肺癌的患者,应用PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗发生3级以上的不良事件发生率在7%～13%[34],与本研究基本符合。3级以上的免疫相关肺炎发生率也只有5.4%。提示了对于这部分老年耐药患者,免疫治疗耐受性较好。在本研究中,所有患者均为第一次应用免疫药物治疗,进一步的分析显示,一线免疫组的PFS比后线免疫组延长了6.1个月,差异具有统计学意义,这提示在EGFR敏感突变患者发生继发耐药,并且已没有相应的靶向治疗可以选择时,尽早选择免疫治疗应该是一种最佳选择。如果选择单纯化疗将会影响到后线应用PD-1抑制剂免疫治疗的效果。

六、PD-1抑制剂的选择

本回顾性研究中患者共应用了三种PD-1抑制剂:信迪利单抗,卡瑞利珠单抗和特瑞普利单抗,已有多项临床试验证实了其可以联合化疗一线用于治疗驱动基因阴性的非小细胞肺癌[35-36]。而且已有前瞻性试验验证了信迪利单抗和特瑞普利单抗联合化疗可以用于EGFR继发耐药晚期NSCLC[23-24]。在本研究中,这三种药物作为联合方案用于治疗EGFR继发耐药的非小细胞肺癌,都表现出了良好的治疗效果,疗效无差异,并有可以接受的毒副反应,显示了这三种国产PD-1抑制剂作为EGFR敏感突变老年患者继发耐药后的联合治疗选择的价值。

综上所述,EGFR敏感突变老年非小细胞肺癌患者继发耐药后,早期应用PD-1抑制剂免疫联合治疗是一种有效且低毒性的治疗选择。