22例儿童重症人偏肺病毒肺炎临床特征分析

卿娣 樊慧峰 侯子昂 杨迪元 颉雅苹 陶建平 卢根

人偏肺病毒(human metapneumovirus,hMPV)是引起儿童急性呼吸道感染的常见病原体,致病程度不一,上下呼吸道感染均可出现,可引起危重症肺炎,但目前国内外关于危重症hMPV肺炎临床特征的研究相对较少。本研究收集2022年1月至2022年4月广州市妇女儿童医疗中心诊治的22例重症hMPV肺炎患儿的临床资料,并与重症呼吸道合胞病毒肺炎患儿进行比较,旨在归纳重症hMPV肺炎的临床特征,以提高临床医生对本病的认识。

资料与方法

一、 研究对象

选取2022年1月至2022年4月在广州市妇女儿童医疗中心PICU诊治的重症hMPV肺炎患儿22例为研究组,33例重症呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)肺炎患儿为对照组。纳入标准:(1)年龄>28天且<14岁。(2)重症肺炎患儿诊断标准:依据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》[1],指在医院外(社区)发病的肺炎,重症肺炎指出现以下任何一种情况者:一般情况差,有意识障碍,有低氧血症,紫绀,呼吸增快,辅助呼吸,间歇性呼吸暂停,血氧饱和度<92%,超高热,高热>5天,有脱水征/拒食,胸片或肺部CT≥2/3一侧肺浸润、多肺叶浸润、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿,有肺外并发症。(3)病原学诊断依据为满足以下任意一项者:研究组:咽拭子分泌物PCR检测到hMPV,或痰液/肺泡灌洗液呼吸道多种病原体靶向测序(tNGS)检测到hMPV; 对照组:咽拭子分泌物PCR检测到RSV,或痰液/肺泡灌洗液呼吸道多种病原体靶向测序(tNGS)检测到RSV,或者血清中RSV IgM阳性。排除标准:(1)先天或获得性免疫缺陷患儿。(2)临床资料不完整或失访者。(3)同时感染hMPV和RSV的患儿。

二、 研究方法

通过病例收集回顾性分析总结患儿的临床资料及诊治过程。详细记录患儿年龄、性别、基础病史、临床表现、实验室及入院后7天内影像学检测、治疗及转归。本研究通过医院伦理委员会批准(300A01),患儿监护人均签署知情同意书。

三、 病原学检测方法

通过咽拭子采集呼吸道分泌物标本,采用PCR检测呼吸道病原体(包括hMPV、腺病毒、RSV、副流感病毒、博卡病毒、流感病毒A/B型、鼻病毒、肠道病毒、肺炎支原体及肺炎衣原体);通过采集深部痰液或肺泡灌洗液收集呼吸道分泌物标本,送外检进行呼吸道多种病原体tNGS(包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等49种细菌,hMPV、腺病毒等35种病毒,支原体、衣原体、立克次体、白色念珠菌等16种真菌)。采用免疫荧光法,检测患儿血清中九项呼吸道病原体(嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、Q热立克次体、甲型流感病毒、乙型流感病毒以及副流感病毒)的IgM。所有患儿入院第一天均行痰培养及血培养。

四、 统计学方法

采用统计学软件GraphPad软件(Prism 8.0)分析处理数据,采用中位数(IQR)表示连续变量,两组均数比较采用t检验,组间分类变量比较采用卡方检验和Fisher’s确切概率法,以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、临床特征

所有患儿均入我院PICU住院治疗。两组患儿均以男性为主,研究组中占72.7%(16/22),对照组中占66.7%(22/33),对比无统计学差异(P=0.634);hMPV组年龄2月～13岁,中位年龄26(6.5,48)月,RSV组年龄1月～3岁1月,中位年龄4(1,14.5)月,hMPV组年龄显著大于RSV组(P=0.003);研究组中45.5%(10/22)患儿存在一项或多项基础疾病,其中22.7%(5/22)有早产并支气管肺发育不良病史。对照组中24.2%(8/33)患儿存在基础疾病,12.1%(4/33)为早产儿,其中2例合并支气管肺发育不良病史,两组差异无统计学意义(P=0.100);重症hMPV肺炎患儿均有发热(22/22,100.0%),显著高于重症RSV肺炎患儿的69.7%(23/33,P=0.004);59.0%(13/22)的危重症hMPV患儿出现喘息,低于RSV组患儿的87.9%(29/33,P=0.014);两组患儿均可出现咳嗽、气促、呼吸困难、鼻塞流涕、声嘶、发绀、呼吸暂停,差异无统计学意义;但研究组中有1例患儿出现咯血。两组患儿临床表现详(见表1)。

表1 重症hMPV肺炎组与重症RSV肺炎患儿临床特征比较[M(IQR)/n(%)]

二、 实验室检查

实验室结果均为入院时检测,重症hMPV患儿的CRP、PCT均较RSV组明显升高(P<0.05),而PaCO2较重症RSV肺炎患儿低(P=0.013),两组患儿的白细胞、血小板、血色素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、乳酸脱氢酶、纤维蛋白原、PaO2均无统计学差异(P>0.05),详(见表2)。

表2 重症hMPV肺炎组与重症RSV肺炎患儿实验室检查比较[M(IQR)]

三、 病原学

研究组中,54.5%(12/22)合并细菌感染,对照组中合并细菌感染占24.2%(8/33),研究组明显高于对照组(Fisher确切检验,P=0.044)。77.3%(17/22)同时行咽拭子分泌物PCR及深部痰或肺泡灌洗液呼吸道多种病原体tNGS检测,这17例患儿呼吸道多种病原体tNGS均显示hMPV阳性,而其中15例患儿咽拭子分泌物PCR阳性,2例患儿咽拭子分泌物PCR显示阴性。

四、 影像学特征

两组患儿影像学特征相仿,差异无统计学差异(P>0.05)。重症hMPV肺炎患儿中,有1例患儿入院第14天肺部CT示支气管扩张,入院第30天复查CT扩张较前明显好转。两组患儿影像学特征比较(见表3)。

表3 重症hMPV肺炎组与重症RSV肺炎患儿影像学特征比较[n(%)]

五、 纤维支气管镜检查结果

因肺部病变持续无好转或出现肺部实变,研究组中40.9%(9/22)患儿,对照组中12.1%(4/33)患儿行纤维支气管镜检查,两组患儿支气管镜下均可见粘膜充血水肿明显。研究组中2例合并支气管软化;1例镜下可见粘膜大量分泌物附着;出现咯血的患儿镜下可见粘膜糜烂出血。

六、 治疗及转归

研究组中抗生素使用率为63.6%(14/22),明显高于对照组的30.3%(13/33,P=0.026),两组患儿在机械通气率、机械通气时间、激素使用率、免疫球蛋白使用率、住ICU时间、住院时长、死亡人数间均无明显差异。hMPV组中1例患儿因合并基础病放弃治疗死亡,其余患儿均好转出院。两组患儿治疗及转归比较(见表4)。

讨 论

hMPV是一种有包膜的负链RNA病毒,与RSV同属于肺病毒科,偏肺病毒属,分为A和B两个基因型[2-3],是全球范围内引起儿童急性呼吸道感染的主要病原之一。hMPV流行具有明显的季节性,在我国主要以冬春季为主,3月份为流行高峰期[4-5]。几乎所有5岁以上儿童都曾感染过hMPV[6-7],近年来,随着检测技术的发展,重症hMPV病例的出现越来越多,英国一项研究中显示,在PICU入院患儿中,约0.08%与hMPV感染相关[8],引起临床医生的关注。然而目前国内外关于危重症hMPV肺炎的报道相对较少,因此本研究总结重症hMPV肺炎的临床特征,为临床医生提供诊治经验。

既往报道显示,hMPV多发生在5岁以下儿童[9],本研究中90%以上危重症患儿小于5岁,且2岁以下儿童占1/3以上,但与重症RSV患儿相比,重症hMPV肺炎患儿年龄明显大于RSV患儿,与国外研究结果相一致[10]。本研究中重症hMPV肺炎患儿男性多见,约一半患儿合并基础疾病,以早产及肺发育不良最为多见,而早产是众所周知的重症RSV感染的危险因素[11],因此我们需在进一步研究中评估早产在重症hMPV感染中所起作用。hMPV引起呼吸系统病理改变尚未完全明确,但其临床表现与RSV肺炎相似,以发热、咳嗽、喘息为主要表现,重症患儿可出现呼吸困难、气促、发绀、呼吸暂停等症状[2]。本研究重症患儿中,所有患儿均出现发热,较重症RSV肺炎患儿出现发热比例更高,但重症RSV肺炎患儿出现喘息更为常见,且更容易出现二氧化碳潴留,提示重症RSV肺炎喘憋更为严重。另有1例患儿出现咯血,该患儿既往无基础病史,住院过程中排除循环系统疾病、全身疾病及其他呼吸系统疾病(如肺结核、真菌感染,支气管扩张,特发性肺含铁血黄素沉着症等)所致咯血,病情好转后未再出现咯血症状,考虑咯血是由于本次hMPV感染所致。

实验室检查方面,值得注意的是,与重症RSV肺炎患儿不同,重症hMPV患儿C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)增高明显,这可能和本研究中重症hMPV患儿混合细菌感染较RSV组多相关。然而目前对于混合感染是否会加重病情无统一意见,顾文婧等研究发现,hMPV感染易并发混合感染,且以混合细菌感染最为常见,占28.4%,但混合感染并不加重临床症状或影响住院时长[12]。Esposito等报道hMPV和RSV的双重感染与入住ICU高级生命支持的风险增加有关[13]。另一项研究显示,成人hMPV感染合并细菌感染可增加住院时长,病死率更高[14]。本研究中,重症hMPV肺炎混合细菌感染的比例较顾文婧等报道的比例更高,提示混合细菌感染可能是重症hMPV肺炎的危险因素之一,因此需要更多的研究来揭示单一hMPV和hMPV混合感染其他病原对疾病严重程度增加之间的关联。

目前实验室检测hMPV方法以PCR为主,但随着二代基因测序(NGS)的发展及商业化普及,为临床提供更为准确有效的信息[15]。本研究中,17例患儿行深部痰液或肺泡灌洗液tNGS检测,所有标本均hMPV阳性,而这17例病人中15例患儿咽拭子PCR同时测得阳性,另有2例咽拭子PCR显示阴性,说明tNGS与PCR有很好的一致性,并可能较PCR检出率更高。本研究中两组患儿纤维支气管镜下以粘膜充血水肿为主要表现,少数患儿可见支气管软化及分泌物附着,而重症hMPV肺炎患儿中1例出现咯血患儿纤支镜下可见粘膜糜烂出血。据此前文献报道,儿童hMPV肺炎胸部X线表现以肺门及支气管周围渗出最为常见,肺不张和实变的发生率较低,胸腔积液较少见,未出现气胸[16]。而另一项研究显示,hMPV肺炎CT的典型改变为磨玻璃样改变,约1/4的患者出现类似细菌感染的实变[17]。在本研究中,危重症患儿以双肺受累为主,肺不张及实变亦不罕见,胸腔积液较少见,未见气胸。其中1例患儿出现可逆性支气管扩张,在其他文献中尚未见报道。目前机制不明确,可在今后的临床工作中进一步随诊观察。

本研究中,研究组22例患儿均因呼吸窘迫入住PICU病房,除呼吸系统外,hMPV感染可合并其他系统严重并发症。如致命的横纹肌溶解症和多器官功能障碍综合征 (MODS)、噬血细胞综合征、急性肾损伤等,甚至可导致婴儿猝死事件发生[18-20]。但这些严重并发症相对罕见,仅见于少许病例报道。和其他病毒感染类似,hMPV感染无特效抗病毒药物,以对症治疗为主,目前暂无有效疫苗[21],本研究中尽管所有患儿均需呼吸机辅助呼吸,约一半患儿因混合细菌感染使用抗生素,多数使用IVIG及小剂量激素治疗,但除1例合并严重基础疾病放弃治疗后死亡外,其余患儿均好转出院,所有患儿未见明显后遗症,预后良好。

本研究的局限性包括对回顾性数据的依赖。这种类型的回顾性调查依赖于临床医生的判断,导致缺乏系统的、统一的标准。此外,本研究为单中心研究,因此可能存在呼吸道病毒流行病学的地理差异,且样本量较小,我们的数据可能不具有普遍性。

综上所述,重症hMPV肺炎,年龄以幼儿为主,以发热、咳嗽、气促、呼吸困难为主要特征,肺部影像学以双肺受累为主,混合细菌感染多见,经过呼吸机辅助呼吸、抗感染、免疫球蛋白、小剂量激素等综合治疗,大部分患儿预后较好。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突