徐浩教授应用柴胡剂辨治冠心病经验浅析

陈宣晔,张耀夫,王心意,王彤歆,任 媛,徐 浩

冠心病是危害人类健康的常见病,中医药对于冠心病的某些关键环节显示有一定的优势或协同治疗作用[1]。徐浩教授是中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师、教授、博士生导师,首都中青年名中医,全国优秀中医临床人才,师从国医大师、中国科学院院士陈可冀,从事心血管疾病的临床、科研工作多年。李瑞祺等[2]通过数据挖掘探讨徐浩教授治疗冠心病的用药规律时发现,柴胡的用药频次排在所有中药用药频次前列,同时徐浩教授对于柴胡应用灵活,在徐浩教授开出的处方里,无论是在补益剂还是和解剂,抑或是清热剂中都有柴胡的身影,可见徐浩教授对应用柴胡剂治疗冠心病有独到的经验。现将徐浩教授应用柴胡剂治疗冠心病的经验总结如下。

1 对于柴胡功效的理解与研究

徐浩教授认为,柴胡主为梳理气机之品,其主要功效根据用量不同主要有三:第一,小剂量柴胡有升举阳气之功效,可佐诸补药上行,使下陷之气得以上行,归其位,得其用。第二,中剂量柴胡具有梳理气机之功效,具体可分为三点,其一,可梳理肝胆之气,使郁结之肝气畅通无阻;其二,徐浩教授认为中剂量的柴胡亦可梳理中焦脾胃之气,正如《神农本草经》中所记载:“柴胡味苦,平。主治心腹,去胃肠中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”。柴胡可以梳理中焦脾胃之气,使胃肠中饮食积聚之浊气散去,从而加强中焦的受纳运化之功;其三,中剂量柴胡更可梳理全身气机,如可增加气推动血液运行之功效。第三,大剂量柴胡可解表退热、清利肝胆,《名医别录》记载:“柴胡微寒,无毒。主除伤寒,心下烦热,诸痰热结实,胸中逆邪。”大剂量时,柴胡之寒性得以彰显,加之其升散之功,则表热可解,肝胆之热可退。近些年研究表明,柴胡中的有效成分柴胡皂苷有抗抑郁、神经功能保护、镇静、镇痛、抗癫痫、抗炎抗病毒、抗细菌内毒素、提高免疫、保肝、护肾、抗肿瘤等功效。同时,柴胡有效成分柴胡皂苷-d能使动物血糖升高,又可以降低动物血压并减慢心率,对多个血脂指标均有不同程度改善作用[3]。近年来,屡有小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等治疗冠心病心绞痛及冠心病合并抑郁状态的报道[4-5]。

2 对于冠心病病机的理解

对于冠心病病机的理解,徐浩教授继承了陈可冀院士的学术观点,认为冠心病心绞痛的发生与瘀、痰、气、虚有关,在治疗上注重活血化瘀、宽胸祛痰、调理气机、益气养阴[6]。

徐浩教授常常强调辨病与辨证相结合,反映了患该类疾病病人病情发生发展变化的共同机制,即该类病人的共同病机,而证则反映了病情变化过程中某一阶段的病理特征。就冠心病而言,徐浩教授认为血脉瘀阻是冠心病病人的共同病机,而除血脉瘀阻这一共同病机外,冠心病更多与气、痰、虚等因素有很大的关系。徐浩教授认为冠心病病人证属气机阻滞者颇多,需要以柴胡为主药梳理气机;与此同时,证属痰瘀互结者亦复不少,用丹参、瓜蒌等活血宽胸祛痰药的同时同样要佐以柴胡等理气之品;此外,在冠心病病人中,气虚之人也屡见不鲜,同样需要柴胡升提阳气。

3 徐浩教授应用柴胡剂辨治冠心病

3.1 首辨六经八纲

“八纲”一词由近代海派医家祝味菊首次明确提出,祝氏认为: “杂病种类繁多,古人以为不出八纲范畴,明八纲,则万病无遁形矣。所谓八纲者,阴阳、表里、寒热、虚实是也[7]”。《素问·阴阳应象大论》云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本”。徐浩教授十分重视以阴阳为总纲的八纲辨证,在此基础上尤其重视对以表里为代表的病位和虚实寒热为代表的病性的辨别,对此,徐浩教授常提起现代著名经方家胡希恕先生的看法,即认为广泛的胸腹腔均属于半表半里,而胸闷胸痛等心脏疾病也属于半表半里,因此胡希恕先生常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗冠心病心绞痛[8];所谓“漫言变化千般状,不外阴阳表里间”,对于冠心病病位的辨别,徐浩教授遵从经方大家胡希恕先生的观点,即认为冠心病病位多属半表半里,证多属少阳、厥阴。

对于寒热虚实等病性的辨别,徐浩教授认为目前病人证属纯寒或纯热、纯虚或纯实者较少,更多的病人表现为寒热错杂、虚实夹杂等复杂病性,然亦要确定是以何病性为主,再结合病位确立病属何经。徐浩教授经常问病人:“是怕冷一些还是怕热一些?”通过病人自身的宏观感受来简单辨明是以何病性为主。若病位在半表半里,病性属实属热的,属少阳,病性属虚属寒的,属厥阴;如果是表位的实热证,属太阳,表位的虚寒证,属少阴;里位的实热证属阳明,里位的虚寒证属太阴。

3.2 详问起因诱因

《素问·调经论》提出:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑。其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。徐浩教授尤为重视对于病因的询问,对于冠心病心绞痛因劳累诱发者,多辨为气虚;因情绪诱发者,多辨为气滞;因饱餐诱发者,多辨为脾胃气滞或食积;因阴雨天发作者,多辨为湿浊;因天冷发作者,多辨为寒凝;常在清晨发作者,多辨为清阳不升[9]。

3.3 强调方证对应

在临床中,徐浩教授常常强调方证对应的重要性,认为方证对应是辨证论治的最高境界,而徐浩教授提出的方证对应又可以分为方症对应与方机对应。方症对应即只通过病人所表现的症状而决以处方,如冠心病病人症见“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。”徐浩教授则直接予以小柴胡汤。然而,临床上有如此典型症状的冠心病病人较少,更多则是要通过辨证来寻找病人所患疾病的病机来决以处方,即方机对应,因此,徐浩教授认为方机对应是方证对应的本质,而对病机的辨别,徐浩教授常结合六经八纲来判断。

如病位属半表半里,病性属阳者:临床上,徐浩教授若遇病人因情绪波动诱发冠心病心绞痛,同时兼有口苦、目赤、耳鸣,胸胁苦满、心悸、胁肋胀痛等症状以及舌红脉弦数等舌象脉象,常常辨为半表半里之阳证,即少阳证,决以小柴胡汤,方以柴胡为主,梳理气机,除胸腹间结气,以黄芩清热除烦,半夏、生姜祛湿止呕,党参、甘草、大枣补虚以助正气。

再如病位属半表半里,病性属阴者:在少阳证基础上,若病人素有痰湿水饮之阴邪,久之损伤阳气或本有阳气亏虚,气不上承,则转入半表半里之虚寒证,即厥阴病。徐浩教授认为,临床上厥阴病病人属半表半里之纯虚寒证的较少,更多是寒热错杂、虚实夹杂以寒、虚为主。对于厥阴病,要辨别是以寒为主还是以虚为主。若冠心病心绞痛天气转冷时诱发,兼有口干、口苦、便溏等寒热错杂之征象,徐浩教授常决以柴胡桂枝干姜汤,以柴胡除胸腹间结气,黄芩清热,天花粉、牡蛎组成瓜蒌牡蛎散滋阴解渴,甘草补虚,桂枝、干姜温阳止泻。若病人阴伤口渴不严重,则去天花粉、牡蛎;若病人下元虚寒较重,出现下肢水肿怕冷等症状,常易桂枝为肉桂,如果同时兼有心悸失眠,则加入黄连,泻心火同时组成交泰丸,交通心肾,宁心安神。若冠心病心绞痛因劳累诱发,同时兼有气短、胸闷、乏力等症状,常用升陷汤,此方重用生黄芪以补下陷之气,以知母解黄芪温燥,柴胡、升麻、桔梗等载药上行。若病人阴虚较重,常合党参、麦冬、五味子以增加益气养阴之功效。

徐浩教授认为,冠心病病人病位多属半表半里。然而在半表半里的基础上,不乏兼表兼里者。如冠心病病人在口苦、胸胁苦满等症状的基础上复感外邪,出现发热恶寒汗出、脉浮等表证,徐浩教授常选用柴胡桂枝汤,以小柴胡汤清理少阳之热,以桂枝汤解肌发表,调和营卫。若病人出现腹胀、大便不通等结实之象,徐浩教授常用大柴胡汤,以解少阳阳明之热。

徐浩教授认为,气、瘀、痰等病理产物在六经中皆可出现,辨六经的同时也需要辨别病理产物。若见气滞,病人常在情绪波动后出现冠心病心绞痛,多伴有胸闷、善太息、胁肋胀痛、脉弦等症状与脉象,且无口苦、目赤等像小柴胡汤类似热象,徐浩教授常用四逆散,取其解郁通阳以治四逆之功。徐浩教授使用四逆散时有所改动,师古而不泥古,常常易枳实为枳壳,意在取枳壳较枳实轻盈和缓,作用部位较枳实偏上之意,从而更为针对性地治疗冠心病等上焦病证。若气滞日久,血失其帅,血液运行停滞,产生血脉瘀阻之证,以胸痛位置固定不移,尤以夜间明显,舌紫暗,舌下络脉迂曲,脉涩等症状及舌象、脉象为主,徐浩教授常在四逆散基础上合桂枝茯苓丸以行气活血。若气滞日久,水液代谢停滞,形成痰湿水饮,冠心病心绞痛在阴雨天发作、胸闷痰多、口苦惊悸失眠,舌苔黄腻的,用柴胡温胆汤或柴枳半夏汤加减,若有水肿、小便不利、舌苔滑、脉沉者,常用柴苓汤加减。

3.4 注重柴胡量效

临床上,徐浩教授使用柴胡剂时柴胡的用量并非一成不变,徐浩教授应用柴胡剂中柴胡用量的3个层次。首先是口苦、目赤、耳鸣,胸胁苦满、胁肋胀痛等症状,以及舌红、脉弦数等舌象、脉象,徐浩教授时常选用以柴胡为主药的方剂,如小柴胡汤,其中柴胡用量多在18～30 g,取柴胡清理少阳之热,梳理中焦气机,除胸腹间结气,推陈致新之作用。其次,若遇胸胁胀闷、常叹气、嗳气矢气频繁等症状,舌暗红、舌下络脉迂曲,脉弦涩等舌脉象,徐浩教授常在活血药基础之上配伍柴胡等理气之品,如桂枝茯苓丸合四逆散或血府逐瘀汤等,此时柴胡用量多在10～15 g,以取柴胡行气之功效。最后,如果遇到心悸、胸闷、短气、乏力、面色苍白等症状,舌淡、脉弱无力等舌象脉象,徐浩教授亦会考虑用柴胡,不过此时柴胡用量较少,仅在6～9 g,常配伍大量生黄芪(如升陷汤),以柴胡为佐使,取其升提阳气之功效。

在六经八纲辨证处以柴胡剂的基础上,徐浩教授更注重药物的加减。《雷公炮炙论》记载:“心痛欲死,速觅玄胡”。面对冠心病病人常见的心前区疼痛,徐浩教授常加入延胡索15～30 g,病人疼痛往往都会减轻甚至消失。对于冠心病心绞痛多在饱食后发作的病人,徐浩教授常辨为食积,常合用橘枳姜汤。此外,若病人同时兼有手足心发红发热、烦热等多加牡丹皮、赤芍各30 g,若烦热更重则可加至45 g甚至更多,兼痰湿而失眠的加远志10 g、茯神30 g,若水湿、失眠严重则茯苓或茯神可加至60 g甚至80 g,气滞严重的多加郁金、香附各10 g以增加理气活血之功。

4 验案举隅

病人,81岁,2020年7月16日初诊,主诉:间断胸闷憋气1年,加重1月。现病史:病人于1年前无明显诱因出现胸闷憋气,未予重视,1月前无明显诱因胸闷憋气加重,8 d前于中国医学科学院阜外医院住院,诊断为:冠心病、自发性心绞痛、劳力性心绞痛、幽门螺杆菌感染、2型糖尿病、陈旧性脑梗死、慢性胃炎、反流性食管炎、白内障、肾囊肿。超声心动图提示:左心房(LA)42 mm,左心室(LV)47 mm,左室射血分数(LVEF)64%,室间隔基底段增厚,主动脉瓣少中量反流,主动脉窦及升主动脉增宽。冠状动脉造影提示:左主干(LM)远端狭窄70%,左前降(LAD)支开口狭窄80%,重度钙化。因既往消化道出血病史,加之病变钙化严重,考虑介入或外科手术风险较高,建议保守治疗。遂来我院寻求中医治疗。刻下症见:间断胸闷憋气,诱因不明,15:00及00:00至03:00憋气较多,每次持续数分钟,胃脘痞满,嗳气,无胃痛,纳食尚可,能吃饭但不敢吃,大便短而少,便干,腿肿,无口干口苦,汗出正常,夜眠尚可,夜眠时憋醒,需坐起,无心烦,经常起口疮。西药现服:单硝酸异山梨酯、硝苯地平缓释片等,舌象:舌淡苔薄白微黄,舌下络脉迂曲。脉象:脉沉滑无力,右关尺弱。处方:柴胡15 g,黄芩10 g,姜半夏10 g,生大黄6 g,枳壳10 g,白芍10 g,生姜10 g,厚朴20 g,党参15 g,瓜蒌30 g,茯苓30 g,炙甘草6 g,桂枝10 g,桃仁10 g,丹皮30 g,薤白10 g。14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。二诊(2020年7月30日):胸闷憋气明显减轻,仍然胃胀,大便头已不干,未出现稀便,偶有胸胁窜痛,腿肿,脉沉滑无力,右关尺弱,舌淡胖淡黄微腻,嘴边有口疮。处方:上方厚朴加至30 g,桂枝改为肉桂3 g(后下),加陈皮15 g,14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。三诊(2020年8月13日):胸闷、胃胀基本消失,纳食转佳,胁肋窜痛消失,原有双下肢乏力,不能长时间行走,现在已经明显好转,可外出游玩,大便已不费力,腿肿减轻。舌淡暗胖苔薄白,脉左沉滑,右沉滑无力,关尺弱。服中药血压亦好转,嘱其减降压药,减至可维持血压为度。处方:上方去甘草,加防己10 g,茯苓加至60 g,14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。三诊后病人病情平稳,仍予本方加减治疗,病人间断服药半年后停药。十四诊(2021年6月24日):快走或劳累后出现胸痛,休息后缓解,位置左右皆可出现,乏力,进食时易噎住,喝水可缓解,自觉口中木,有异味。纳可,入睡困难,早醒,醒后再次入睡难,大便干,日1行,小便可。脉沉滑无力,右侧偏弱,舌淡略暗胖苔薄白,舌下络脉迂曲。处方:生黄芪30 g,知母20 g,党参20 g,升麻15 g,柴胡6 g,桔梗6 g,瓜蒌30 g,丹参15 g,三七粉3 g(冲服),葛根15 g,生地黄30 g,苍术15 g,玄参15 g,夜交藤30 g,麦冬15 g,五味子10 g。14剂,水煎服,日一剂,早晚分服。十五诊(2021年7月8日):服上方后,胸痛、乏力等症明显减轻,纳可,大便仍偏干,日1行,小便黄,脉沉滑无力,右侧偏弱,舌淡红苔薄白。处方:上方瓜蒌加至45 g,玄参加至30 g,加黄精30 g、天花粉15 g,去苍术、麦冬、五味子。

按:本例病人年过八旬,受冠心病之困深矣,然年事已高,介入或外科手术风险较大,遂寻求中医治疗。中医辨证,首辨八纲,就病位而言,本病人胸闷憋气,属半表半里,同时胃脘痞满、嗳气,大便短少而干,又属消化道之里证,故而此病人为半表半里之证与里证之合病,就病性而言,病人既有胃脘痞满,大便秘结,舌下络脉迂曲之实证,又有欲食不能食,脉弱无力等虚证,详而诊之,颇有本虚标实之意;病人既有起口疮苔微黄之热象,又有脉沉等寒象,详而诊之,可谓寒热错杂,以热为主兼有微寒,从八纲而言,本病人为半表半里及里之虚实夹杂、寒热错杂之证,同时又以实、热为主,遂辨为少阳阳明合病。次辨气血,病人有胃脘痞满,嗳气等气病,又有舌下络脉迂曲等血病,可谓气血同病。处方以大柴胡汤解少阳阳明之苦,以桂枝茯苓丸除血瘀之证,同时合枳实薤白桂枝汤以宽胸理气兼散微寒,又加党参15 g,以补本虚。此外,徐浩教授易枳实为枳壳,取其轻盈和缓,行气消胀之意。本方寒温并用,攻补兼施,病人虽年事已高,仍不吝攻伐,终取良效。

服药半年停药,再次就诊时病人本虚之象已显,既有劳累后诱发之诱因,又有乏力等症状,亦有舌胖脉弱之舌脉,彼则本虚标实以实为主,此则虚中夹实以虚为要,遂用升陷汤,重用生黄芪为君药,气虚得此可补,气陷得此可升,佐滋阴清热知母,制黄芪之温燥;柴胡、升麻、桔梗皆为升药,大气居于胸中,陷于下焦,柴胡禀少阳生发之气引大气自左上升,升麻入阳明引大气自右上升,桔梗载诸药上达胸中,三药同用助其升发之机[10]。加入党参、苍术,健脾气同时兼有燥湿,合瓜蒌、丹参、三七粉以宽胸活血养血,入葛根以升津液,配伍五味子组成生脉饮,增加益气养阴之功,另入夜交藤30 g养心安神,最后又加入增液汤,使无水之停舟得液而行。此方配伍严谨,收效颇丰。

5 小 结

《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”徐浩教授非常重视冠心病病人的气机,认为气机通畅是冠心病病人症状改善的前提,气机通畅则可以推动痰、瘀等病理产物的排出,亦可升提下陷之胸中大气。因此,徐浩教授在八纲辨证并详细询问病因审查病机的基础上,若遇肝胆郁热、气滞血瘀、大气下陷等证往往使用柴胡,以起到疏肝行气升提等功效,并根据具体病症决定柴胡用量以确立柴胡君臣佐使之地位,多法并用,经方与时方合用,不拘一格,随证加减,临床上常可收到满意效果。