经口内入路副腮腺良性肿瘤切除术5例报告

王其笑， 尹雪莱

（1. 湖南医药学院总医院口腔颌面外科，怀化 418000；2. 上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011）

副腮腺一般位于颧弓与腮腺导管之间，是沿腮腺导管走形存在的腺体组织，其与腮腺不连续而独立存在。在尸检研究中，存在副腮腺的概率从21%[1]到 56%[2]不等。单独发生于副腮腺组织的肿瘤较为少见，在所有腮腺肿瘤中仅占1.0%～7.7%[3-4]，但是其恶变概率较高[5]。因此，手术切除是治疗副腮腺肿瘤的首选治疗方法。本文回顾性分析了2020年10月至2021年9月期间于上海交通大学医学院附属第九人民医院经口内入路手术切除的副腮腺良性肿瘤病例特点及手术要点，以期为该术式的推广提供研究基础。

1 资料和方法

1.1 一般情况

收集2020年10月至2021年9月就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈-肿瘤科的副腮腺肿瘤患者资料。本组患者共5例，男性2例，女性3例，年龄35～61岁，平均49.2岁，病程1～9个月。所有患者在术前检查中发现咬肌前缘肿物，否认明显疼痛史。肿物直径 1.3～3.5 cm，平均2.58 cm；包块与皮肤及周围组织无粘连，边界清楚，质地中等，活动度好。超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或CT 检查均提示咬肌前缘、副腮腺区良性占位；术中冷冻病理检查证实为多形性腺瘤或基底细胞腺瘤，均属良性肿瘤。入组病例除去恶性肿瘤病例。患者一般资料见表1。

表1 患者临床资料Table 1 Clinical data of patients

1.2 手术方法

患者于全身麻醉下经鼻气管插管。为了获得较好的手术视野，利用开口器分离上下牙列至开口度5 cm大小，于腮腺导管口上方或下方平行于颊黏膜咬合线处做平行切口，经面部指压肿物至口内黏膜切口，切开颊黏膜暴露颊肌，钝性分离颊肌后可见部分肿瘤暴露，肿块包膜完整。肿瘤常毗邻面神经上颊支，腮腺导管通常经过肿块表面，术中应当注意手术层次，分离并保护面神经上颊支、腮腺导管，完整摘除肿瘤及周围部分腺体组织，同时确保肿瘤包膜的完整性（图1）。术中送检冷冻切片进行快速病理诊断。视肿物大小，创口内留置负压引流球或橡皮引流条，分层对位缝合，口外加压包扎固定。术后2周、3个月、6个月进行随访，观察疗效。

图1 典型病例Figure 1 A typical case

2 结果

5例患者均完整切除肿瘤，术后病理诊断1例为基底细胞腺瘤，4例为多形性腺瘤。术中5例患者均良好暴露并保护腮腺导管，4例患者良好分离并保护面神经上颊支。术后无创口感染、涎瘘等并发症。术后3、6个月随访，患者面神经功能检查未见明显神经损伤症状，临床检查未见肿瘤复发情况。

3 讨论

单独发生于副腮腺的肿瘤较为少见，该病以外科手术治疗为主，常见切口为经口外的经典S型切口。此类切口的手术可以获得较好的手术视野，面神经和肿物均可较好地暴露，能够有效避免面神经损伤，对术者手术能力的要求相对较小[6]，然而这种手术常需要较大的翻瓣，并容易留下瘢痕而影响美观。考虑患者的美观需求，耳前角型切口也被大量报道用于副腮腺肿瘤的切除，该术式切口相对隐蔽，创伤小且术野暴露较为清晰[7]。此外，经口内入路的手术方式也逐渐被越来越多的学者尝试[8-9]。Kim等[10]的一项前瞻性多中心临床研究比较了20例经口内入路内镜辅助的副腮腺肿瘤切除术与22例接受传统手术方式的患者资料，口内入路的手术时间更短，术后面神经暂时性损伤概率更低，术后并发症少，患者满意度更高。口内入路的手术操作显然对术者的要求更高，术者需对该部位解剖结构足够熟悉，外科手术操作熟练。而内镜的使用可降低损伤面神经及腮腺导管的风险，但内镜辅助手术操作较为复杂，内镜设备成本高，在一定程度上阻碍了临床推广。内镜辅助的口内入路基本能够排除视野不清晰带来的肿瘤暴露困难，更为适用于肿瘤位置相对靠后，手术路径较长的副腮腺肿瘤切除。副腮腺良性肿瘤常表现为无明显症状的无痛性肿块，体格检查常为质地中等偏硬、界限清楚、具有一定活动度，可与该区域脂肪源性和脉管源性肿瘤等质地较软的肿瘤相鉴别。影像学检查及细针穿刺细胞学检查有助于此区域肿瘤的良恶性鉴别诊断。良性肿瘤的影像学检查一般表现为卵圆形、边界清晰、包膜完整、内部回声均匀。恶性肿瘤因病理学类型不同，所以影像学表现不一致，黏液表皮样癌常可见肿瘤内部因含有液性内容物而变得混杂。细针穿刺活检也可对肿物的良恶性进行精准判断，但需丰富的病理诊断经验来支持。本文中的5例在术前检查中发现肿物未与皮肤粘连，活动性好，结合影像学检查结果，均初步判定为良性肿瘤。术中送检冷冻快速病理证实为良性肿瘤，术后病理提示4例患者为多形性腺瘤，1例患者为基底细胞腺瘤，包膜均完整。该结果提示发生于副腮腺区与皮肤无粘连、活动好的肿瘤可尝试经口内切口手术治疗。同时，面颊部软组织薄弱的患者较肥厚者更易于口内切口的手术操作，初学者可有针对性地选择合适的手术病例。

综上所述，经口内入路副腮腺良性肿瘤切除术的不足在于手术视野较差，手术操作空间较小，不利于分离保护面神经、腮腺导管等重要组织结构。同时，口内入路的切口属于Ⅱ类切口，存在术后感染风险增加的可能。因此，该术式更适用于界限相对清晰，与周围组织无粘连的良性肿瘤。目前，国内有关该术式的临床研究较少，其临床适应证及疗效仍需更多的研究来支持。